ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2020Artifizielle Störungen: Das Vortäuschen von Krankheiten im klinischen Alltag

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Artifizielle Störungen: Das Vortäuschen von Krankheiten im klinischen Alltag

Factitious disorders in everyday clinical practice

Hausteiner-Wiehle, Constanze; Hungerer, Sven

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Hintergrund: Das krankhafte Vortäuschen von Krankheiten kommt in allen medizinischen Fachrichtungen vor. Es geht einher mit vielfältigen Formen der Symptompräsentation, Selbstschädigung, erzwungenen Eingriffen, ungewöhnlichen, protrahierten Heilungsverläufen und zahlreichen Arztwechseln. Die Abgrenzung zu funktionellen und dissoziativen Störungen sowie zur Simulation ist oft schwierig. Dunkelziffer und Letalität sind wahrscheinlich hoch. Der hochtabuisierte Verdacht auf eine artifizielle Störung(skomponente) stützt sich in der Regel auf Indizien, ein eindeutiger Nachweis gelingt selten. Es besteht eine erhebliche Gefahr für Fehldiagnosen und Fehlbehandlungen.

Methode: Basierend auf einer aktuellen selektiven Literaturrecherche fasst diese Übersicht die Phänomenologie sowie konkrete Strategien für das Vorgehen beim Verdacht auf artifizielle Störungen zusammen.

Ergebnisse: Durch das frühzeitige Erkennen und Bewerten von Indizien und Warnsignalen kann eingeschätzt werden, ob artifizielle Handlungen differenzialdiagnostisch, komorbide oder als die führende Verdachtsdiagnose berücksichtigt werden müssen. Eine schrittweise, unterstützende Konfrontation bei gleichzeitig weiterem Kontaktangebot, aber ohne Einforderung von Beweisen oder Eingeständnissen, kann es Patienten ermöglichen, die Krankenrolle unter Wahrung ihres Gesichts zugunsten funktionalerer Ziele abzulegen. Eine harte, unempathische Konfrontation hingegen provoziert unter Umständen noch elaboriertere Manipulationen oder führt direkt zum Behandlungsabbruch.

Schlussfolgerung: Auch wenn systematische Studien fehlen und ihre Durchführung wohl schwierig bleiben wird: Vorgetäuschte, verfälschte oder induzierte Erkrankungen sind unterschätzte und potenziell gefährliche Differenzialdiagnosen. Mithilfe eines wachsamen, transparenten, empathischen und bewältigungsorientierten Umgangs im gesamten Behandlungsteam kann der Patient die Täuschung im besten Fall aufgeben. Vor allem aber kann dadurch medizinischer Schaden vermieden werden.

LNSLNS

Vorgetäuschte Erkrankungen kommen in allen klinischen medizinischen Disziplinen vor. Lange galten sie überwiegend als Simulation, erst Freuds Vorstellung vom Unbewussten implizierte möglichen Krankheitscharakter (1). Beschrieben wurden 1923/1934 eine „Operationssucht“ (2, 3) und 1951 ein „Münchhausen-Syndrom“ (4). Die Ätiopathogenese ist letztlich unklar. Heute wird meist auf psychodynamische, entwicklungspsychologische, vor allem traumapsychologische Modellvorstellungen verwiesen, in denen Objektivierung und Manipulation des eigenen Körpers sowie das Einnehmen der Krankenrolle Lösungsversuche für unbewusste Bedürfnisse und Konflikte darstellen (1, 5, 6, 7, 8, 9).

Derzeit definiert die ICD-10 „artifizielle Störungen“ als „absichtliches Erzeugen oder Vortäuschen von körperlichen oder psychischen Symptomen oder Behinderungen“ (10). Betroffene müssen Symptome „wiederholt und ohne einleuchtenden Grund“ vortäuschen beziehungsweise sich absichtlich selbst beschädigen (10). Die Motivation wird als „unklar“ beschrieben: „Vermutlich besteht das Ziel, die Krankenrolle einzunehmen“. Die ICD-11 wird für „factitious disorder imposed on self/on another“ zusätzlich explizit fordern, dass die Täuschung nicht allein auf offensichtlichen externen Anreizen beruht (10). Subtypen sind das „Münchhausen-Syndrom“ („Institutionenwanderer“, „Hospital-Hopper“) sowie das „Münchhausen-Stellvertretersyndrom“ (Befundmanipulationen bei Dritten, meist Kindern oder abhängigen Partnern) (10, 11). Auf diese eigenständigen, auch ethisch und rechtlich schwierigen „by-Proxy“-Konstellationen wird im Folgenden nicht eingegangen. Je nachdem, mit welchen Zwecken oder Mitteln getäuscht wird, wurden außerdem artifizielle Störungen „for-Proxy“ (Symptome zum Nutzen anderer) und „by-Google“ beziehungsweise „by-Internet“ beschrieben (Krankengeschichten werden im Internet verbreitet) (1, 12, 13, 14, 15, 16).

An derzeit bestehenden Konzeptualisierungen wird vor allem die schwierige Abgrenzung zu funktionellen/dissoziativen/somatoformen Störungen sowie zu Simulation/Aggravation kritisiert (1, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25). Auch wenn sich diese Phänomene klinisch auf den ersten Blick ähneln können, unterscheiden sie sich erheblich in Bezug auf Vorsatz, Motive, Befunde, Selbstschädigungs- und Veränderungsbereitschaft – diese sind aber wiederum klinisch schwer zu differenzieren (Tabelle). Wegen der großen Heterogenität einerseits und der fließenden Übergänge andererseits sollten artifizielle Störungen als besonders schwere Ausprägung innerhalb des breiten Spektrums dysfunktionalen Krankheitsverhaltens verstanden werden (1, 16, 17, 18, 22).

Artifizielle Störungen, Simulation/Aggravation, funktionelle, dissoziative und somatoforme Störungen
Tabelle
Artifizielle Störungen, Simulation/Aggravation, funktionelle, dissoziative und somatoforme Störungen

Mit den „irritierenden medizinischen Rätseln“ (1) möglicher Vortäuschung, Verfälschung, Induktion oder Verschlimmerung von Erkrankungen ist fast jeder klinisch tätige Arzt irgendwann konfrontiert. Was sind Hintergründe, typische Indizien, Schwierigkeiten, und wie sieht ein geeignetes Vorgehen aus?

Methode

Diese Übersichtsarbeit stellt die Phänomenologie sowie den praktischen Umgang mit vermuteten oder nachgewiesenen artifiziellen Störungen dar. Sie basiert auf einer selektiven Literaturrecherche in PubMed mit den Suchbegriffen „Münchhausen“, „Munchhausen“, „Munchausen“, „factitious“ und „factitia“. Berücksichtigt wurden vor allem aktuelle Reviews und Fallserien zum Thema, die ab dem Jahr 2000 publiziert wurden. Zudem gingen die Empfehlungen aus einschlägigen Fachbüchern und eigene Erfahrungen in einer überregionalen Unfallklinik in die Arbeit ein.

Ergebnisse

Epidemiologie und klinische Bilder

Über die Häufigkeit von artifiziellen Störungen in ihren unterschiedlichsten Erscheinungsformen und Schweregraden ist wenig bekannt. Aktuelle Daten des zentralen norwegischen Patientenregisters zeigten eine Prävalenz von nur 0,0026 %, aber eine aufwendige Überprüfung ergab eine oft falsche und viel zu seltene Diagnosestellung (23). In klinischen Populationen wird meist von einer Einjahresprävalenz von rund 1 (bis 5) % ausgegangen (1, 5, 16, 19, 26, 27, 28, 29, 30). In Abhängigkeit von der Erhebungsmethode und Diagnosebekanntheit, aber auch der Fachrichtung, schwanken die Zahlen stark (26, 27, 28, 29, 30). In einem psychosomatischen Konsildienst wurde die (Verdachts-)Diagnose bei 7,5 % dieser vorselektierten Patienten gestellt (28). Systematische Übersichten veröffentlichter Kasuistiken berichten über einen hohen Anteil von Fallberichten in der Psychiatrie (19 %), Notaufnahme (12 %), Neurologie/Neurochirurgie (10 %), Infektiologie und Dermatologie (je 9 %) (27), in der Endokrinologie (13 %), Kardiologie und Dermatologie (je 10 %) (29). In 40–64 % der Fälle bleibt es beim Verdacht (18, 26, 27, 28, 30).

Etwa 90 % der Patienten täuschen durch selbstschädigende Befundmanipulationen. Diese im engeren Sinne artifiziellen Störungen treten überwiegend bei jüngeren Frauen auf (1, 18, 19, 26, 27, 28, 29). Auch nach Fachdisziplinen und Krankheitsbildern unterteilt werden artifizielle Störungen überwiegend bei jüngeren Frauen berichtet (1, 29). In der Neurologie und Kardiologie, bei Abklärungen von HIV/sexuellen Dysfunktionen scheint dagegen der Anteil an Männern zu überwiegen, in der Dermatologie der Anteil an älteren Patienten (1, 29). Dem „Münchhausen“-Subtyp „flüchtiger Institutionenwanderer mit schillernden Krankheitsgeschichten“ entsprechen nur etwa 10 %. Dabei handelt es sich überwiegend um Männer mittleren Alters mit dissozialen Zügen (1, 4, 9, 18, 19). Die Bezeichnung „Münchhausen-Syndrom“ wird allerdings in der Literatur vereinzelt für schwere, chronische Befundmanipulationen vorgeschlagen (23). Im klinischen Alltag wird sie häufig, aber nicht ganz korrekt, undifferenziert für das gesamte Spektrum artifizieller Störungen verwendet.

Klinische Manifestationen betreffen alle Organe und Organsysteme, werden heimlich und oft sehr geschickt ausgeführt und reichen von erfundenen Krankengeschichten bis hin zur Induktion tödlicher Erkrankungen. Auch psychische Erkrankungen wie posttraumatische Belastungsstörungen oder Psychosen werden vorgetäuscht (1, 5, 7, 27). Im Gegensatz zu den Motiven sind artifizielle Handlungen normalerweise bewusst, können allerdings auch in so genannten dissoziativen (bewusstseinsfernen, Trance-artigen) Zuständen vorkommen (1, 5, 6, 7). Personen mit medizinischen (Assistenz-)Berufen oder entsprechenden Phantasien („…wollte eigentlich Ärztin werden.“) scheinen diese „Mimikry des Kranken“ (1) besonders erfolgreich zu beherrschen, 22–66 % haben medizinische Qualifikationen (1, 18, 26, 27, 29). Auch Patienten, die früh oder häufig hospitalisiert waren oder kranke Angehörige haben, verfügen möglicherweise über eine niedrigere Hemmschwelle, umfangreicheres Wissen und konkrete Fertigkeiten für Manipulationen. Zudem ermöglicht nun das Internet einen ungehinderten Zugriff auf Fachinformationen sowie eine anonyme Selbstdarstellung mit hoher Reichweite (1, 7, 13, 14, 15). Im versicherungs-, asyl- und strafrechtlichen, im arbeitsmedizinischen Kontext und beim Militär dominiert aufgrund externer Anreize die Simulation, allerdings mit fließenden Übergängen zu artifiziellen Störungen (1, 16, 17, 18, 22, 31, 32, 33).

Differenzialdiagnosen, Komorbiditäten, Prognose

Wegen der vielfältigen klinischen Bilder (Kasten 1) ist die Liste möglicher Differenzialdiagnosen nahezu unbegrenzt. Häufig sind Imitationen gängiger infektiöser, endokrinologischer, kardiologischer, dermatologischer und neurologischer Erkrankungen, seltenere Differenzialdiagnosen sind zum Beispiel Pyoderma gangraenosum, komplexes regionales Schmerzsyndrom oder psychogene Purpura/Gardner-Diamond-Syndrom.

Typische Manifestationen artifizieller Störungen (Auswahl)
Kasten 1
Typische Manifestationen artifizieller Störungen (Auswahl)

Mit rund 40 % (1, 27, 28, 29), in einzelnen Fallübersichten 58–70 % (18, 34), ist die Komorbidität mit psychischen Erkrankungen hoch: Artifizielle Handlungen treten vor allem auf bei Persönlichkeits-, Sucht-, Ess- und Traumafolgestörungen. Die Angaben bei somatoformen und dissoziativen Störungen, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen, affektiven, Impulskontroll-, Angst- und Zwangserkrankungen sind unterschiedlich. Auch Körper-dysmorphophobe oder Körper-Integritäts-Identitäts-Störungen einschließlich der Apotemnophilie (Amputationswunsch bis hin zum lustbesetzten Amputationsfetischismus) führen gelegentlich zu Selbstschädigungen, um den vermeintlich missgestalteten Körperteil loszuwerden. Bei 20–68 % der Patienten besteht eine somatische Komorbidität (1, 19, 27, 28). Vorerkrankungen beziehungsweise -verletzungen stellen häufig den organischen Kern dar, der durch Befundmanipulationen verkompliziert wird. Nicht zuletzt können Patienten mit artifiziellen Störungen durch Komplikationen oder zufällig im Verlauf erkranken.

Die wenigen vorhandenen prognostischen Daten weisen auf drastische Unterschiede im Selbstschädigungs- und daraus resultierenden Behinderungsgrad hin: Etwa 10–30 % der artifiziellen Handlungen scheinen einmalige und ungefährliche Ereignisse zu sein, es gibt blande Verläufe und komplette Remissionen. Häufiger scheinen aber episodische oder chronische Verläufe, teils mit bleibenden Behinderungen vorzukommen (1, 7, 16, 19, 26, 28, 29). Wahrscheinlich ist die Letalität erhöht: Todesursachen können (provozierte) Interventionen oder Suizid sein (1, 26, 28, 33, 35), etwa 14 % der Patienten haben Suizidgedanken (27, 29). Das Übersehen der Täuschungen und Manipulationen birgt das Risiko einer iatrogenen Chronifizierung und verschlechtert die Prognose (1, 16, 17, 22, 36).

Dysfunktionale Motive, Verhaltensweisen und Kontextfaktoren

Betroffene vermitteln meist glaubhaft, gesund werden zu wollen, haben aber entgegensetzte („dunkle“) Motive und dysfunktionale Verhaltensweisen (1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 16, 17, 19, 22). Das Lügen dieser Patienten, die regelmäßig ernsthafte Probleme in vielen Lebensbereichen haben, wurde als „notwendiger Mechanismus, um größere Übel in Schach zu halten“ bezeichnet (8).

Wie andere Verhaltensweisen mit kurzfristigem Gewinn trotz langfristiger Schäden können artifizielle Handlungen regelrechten Suchtcharakter entwickeln (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Betroffene setzen ihre Gesundheit aufs Spiel. Es entsteht eine Aufwärtsdynamik mit immer gefährlicheren Manipulationen und einer zunehmenden Zahl an Behandlern: Je glaubhafter und dramatischer Symptome dargeboten werden, desto weniger wird ja zunächst eine Täuschung vermutet, sondern zunehmend engagiert diagnostiziert und behandelt. Ärzte werden in Konflikte verwickelt, auf falsche Fährten gelockt und so – trotz bester Intentionen – zu Handlangern gemacht, die Kunstfehler riskieren (1, 5, 7, 8, 16, 17, 18, 19, 22, 37, eKasten 1).

Ausgewählte ethische und rechtliche Aspekte artifizieller Störungen
eKasten 1
Ausgewählte ethische und rechtliche Aspekte artifizieller Störungen

Obwohl offen gezeigte Selbstschädigungen (zum Beispiel im Rahmen psychischer Erkrankungen, Rituale, Extremsport oder als „body modifications“) ebenso wie Täuschungen (Hochstapler, „Blaumachen“) in allen Zeiten und Kulturen vorkommen, sind artifizielle Handlungen besonders stark tabuisiert. Das erschwert ihre Früherkennung und erhöht ihre Attraktivität für Betroffene (5, 16, 17, 22). Zudem steht in Gesellschaften mit leistungsfähigen, frei zugänglichen Gesundheitssystemen die Krankenrolle prinzipiell jedem jederzeit offen, ihre offenkundigen Vorteile werden selten hinterfragt (1, 8, 16, 17, 22).

Management: Primum nil nocere!

Vorgetäuschte Erkrankungen gefährden den ärztlichen Grundsatz „nicht schaden – nil nocere“, indem sie risikobehaftete Interventionen provozieren. Am wichtigsten ist es also, sie rechtzeitig zu erkennen (Kasten 2). Bei der klinischen Einschätzung kann eine semistrukturierte Basis-Dokumentation hilfreich sein (1, 38, 39) (Grafik 1). Wesentlich für den diagnostischen und therapeutischen Umgang sind Wachsamkeit, gesichtswahrende Konfrontation und Unterstützung beim Aufgeben der Selbstschädigungen (Grafik 2).

Semistrukturierte Basis-Dokumentation bei verdächtigen oder sicheren Selbstschädigungen (modifiziert nach [39])
Grafik 1
Semistrukturierte Basis-Dokumentation bei verdächtigen oder sicheren Selbstschädigungen (modifiziert nach [39])
Umgang mit vorgetäuschten Erkrankungen
Grafik 2
Umgang mit vorgetäuschten Erkrankungen
Warnzeichen für artifizielle Störungen*
Kasten 2
Warnzeichen für artifizielle Störungen*

Wachsamkeit im Team

Verschiedene Warnsignale und Indizien (Kasten 2, eKasten 2) in Befund, Kontext, Patientenverhalten und nicht zuletzt im eigenen Handeln erlauben es, frühzeitig zu reagieren – idealerweise bevor die Störung ihre fatale Dynamik entfaltet. Relativ spezifisch und leicht zu erheben sind ungewöhnliche Befunde und Vorgeschichten (18, 27, 29, 38, 39, 40). Dabei ist das gesamte Team gefordert: Manchmal öffnen sich Patienten gerade gegenüber nichtärztlichem Personal; manchmal beobachtet gerade nichtärztliches Personal wichtige Details.

Mögliche, überwiegend unspezifische Indizien für artifizielle Störungen
eKasten 2
Mögliche, überwiegend unspezifische Indizien für artifizielle Störungen

Dennoch ist keiner dieser Warnhinweise beweisend für eine Manipulation (1). Sie sind lediglich Indizien, die aber auch der Primärpersönlichkeit der Patienten beziehungsweise bislang übersehenen Erkrankungen geschuldet sein können. Die meisten Menschen aus problematischen Verhältnissen, mit schwierigen Beziehungserfahrungen, auffälligen Persönlichkeitsmerkmalen oder aus medizinischen Berufen manipulieren nicht. Auch darf die Verantwortung für einen ausbleibenden Behandlungserfolg nicht vorschnell auf Patienten als vermeintliche Saboteure abgewälzt werden. Hinter Betriebsblindheit und Tabuisierung können sich Patienten allerdings oft lange verstecken. Die inszenierte Dramatik des Leidens, dann des Unrechttuns und schließlich der „Ent-Täuschung“ sind ja gerade krankheitstypisch (1, 5, 6, 7, 8, 9, 19). Eine anhaltende Verleugnung gemeinsam mit den Patienten, die darauf zielt, Konflikte zu vermeiden oder eine einträgliche Weiterbehandlung zu gewährleisten, ist unbedingt zu vermeiden (1, 5, 6, 7, 8, 9, 16, 17, 19, 22, 34).

Gibt es Warnhinweise, ist die artifizielle Störung eine legitime Differenzialdiagnose. Konkretisiert sich der Verdacht, wird sie zur Verdachtsdiagnose. Ein Manipulationsverdacht sollte im gesamten Behandlungsteam diskutiert werden, damit das Team sich einig ist und sich keines der Teammitglieder dem Patienten gegenüber in dysfunktionaler Weise überengagiert, offen misstrauisch oder entsetzt verhält. Vielmehr sollte der Krankheitsdramaturgie eine professionell-empathische Routinehaltung mit konsequenter, intern gut abgesprochener Behandlungsstrategie entgegensetzt werden (1, 7, 16, 17, 22, 34).

Information und Konfrontation

Es wird empfohlen, Patienten bei Vorliegen hinreichender Indizien über die Differenzialdiagnose einer Selbstbeibringung zu informieren und sie gegebenenfalls schrittweise, konstruktiv und unterstützend mit der Verdachtsdiagnose zu konfrontieren (indirekte Konfrontationsarbeit) (1, 5, 6, 7, 8, 9, 16, 17, 19, 22, 26, 24, 34). Dazu gehört, nicht auf eine Entlarvung beziehungsweise Beweise oder Geständnisse zu pochen. Patienten sollten erkennen können, dass sie weiterhin engagiert behandelt und andere Differenzialdiagnosen in Betracht gezogen werden.

Eine Konfrontation kann für Patienten durchaus entlastend sein, weil mit den Manipulationen ja auch Entbehrungen und Schmerzen verbunden sind. Viele wollten die Krankenrolle und die dafür errichteten Lügengebäude schon mehrfach verlassen (1, 5, 6, 7, 8, 9, 19). Eine unterstützende Konfrontation kann zudem offen die Chancen einer Psychotherapie erläutern. Manche Patienten nehmen dieses Angebot an – sei es zunächst nur, um ihre Fähigkeiten zur Entspannung oder Stressbewältigung zu verbessern. Täuschungen zuzugeben, bedeutet hingegen für viele Patienten einen Gesichtsverlust und eine enorme Kraftanstrengung. Viele verneinen daher Manipulationen, hören nach einer Konfrontation aber damit auf. So können sie die daraufhin einsetzende Befundverbesserung besser erklären und die Diagnose einer artifiziellen Störung doch noch abwenden (1, 5, 6, 7, 8, 9, 26, 34).

Von harten, entrüsteten, sarkastischen oder gar sadistischen Überführungen wird abgeraten (1, 5, 6, 7, 9, 26, 34). Sie münden direkt in von den Patienten gestellte (Beziehungs-)Fallen und führen eher dazu, dass Patienten untertauchen und in anderen Institutionen ausdifferenzierter weitermanipulieren. In einer retrospektiven Arbeit wurden 80 von 93 Patienten psychiatrisch untersucht, 71 Patienten mit der Verdachtsdiagnose konfrontiert, nur 16 gaben die Manipulationen zu (26). Nur 19 von 93 Patienten stimmten psychiatrischen Behandlungen zu, 18 verließen die Klinik gegen ärztlichen Rat (26). In einer Übersicht über 32 Einzelkasuistiken wurden 17 Patienten mit dem Verdacht auf eine Selbstbeibringung konfrontiert, 14 davon unterstützend („non-punitive“), allerdings ohne erkennbaren Zusammenhang mit dem Outcome (34).

In den Grafiken 1 und 2 sind das schrittweise Vorgehen, in eKasten 3 konkrete Formulierungsbeispiele für Informations- und Konfrontationsgespräche aufgelistet. Diese sollten möglichst in Gegenwart eines dem Patienten vertrauten Teammitglieds, nicht zwischen Tür und Angel sowie nicht im Affekt stattfinden und dokumentiert werden (1, 5, 6, 7, 8, 9, 16, 17, 22, 34).

Unterstützende Information und Konfrontation
eKasten 3
Unterstützende Information und Konfrontation

Aufgaben und Auswege

Durchgehende Kontaktangebote mit festen Ansprechpartnern sowie konkrete Behandlungsvereinbarungen können Brücken bauen und (Hinter-)Türen öffnen (1, 5, 6, 7, 8, 9, 16, 17, 22, 34) (Grafiken 1 und 2, eKasten 3). Durch die Vermittlung von Sicherheit, Sozialkontakten, Autonomie und Identität unabhängig von der Krankenrolle (zum Beispiel berufliche Perspektiven) sind die oft erstaunlich mühevollen Manipulationen im besten Fall nicht mehr notwendig und die Patienten können damit aufhören oder zumindest nachlassen (1, 5, 6, 7, 8, 9, 16, 17, 22, 34).

Als Voraussetzung für eine Weiterbehandlung sollte vereinbart werden, dass Patienten aktiv und motiviert dazu beitragen (5, 6, 7, 8, 9, 16, 17, 22, 34). Beispiele sind das Akzeptieren von Wundverschlussmaßnahmen, Alkohol-/Nikotinkarenz, Opioidentzug, physiotherapeutische Eigenübungen, Teilnahme an Stressbewältigungsangeboten oder Psychotherapie-Erstgesprächen. Für solche allgemeinen genesungsfördernden Maßnahmen muss die Täuschung nicht bewiesen sein.

Behandlungsverträge im engeren Sinne sind zwiespältig. Sie können gerade bei schweren Verläufen zu noch trickreicheren Manipulationen führen (7). Zudem sind festgelegte Bedingungen (Beenden der Manipulationen) und Sanktionen (Stationsarrest, Entlassung) schwer umsetzbar. Patienten sollten sachlich darüber aufgeklärt werden, dass Selbstentlassungen beziehungsweise Entlassungen wegen Nichtmitwirkung erfahrungsgemäß häufiger bei manipulierenden oder simulierenden Patienten vorkommen und in den Entlassungspapieren dokumentiert werden.

Eine frühzeitige konsiliarärztliche(/-psychologische) Einschätzung dient der fachkompetenten Diagnosesicherung, einschließlich einer Einschätzung von Selbst-/Fremdgefährdung und der Anbahnung weiterer Kontakte. Offenbar wird sie inzwischen in 50–86 %der Verdachtsfälle angeboten (26, 27, 30, 34). Viele Patienten lehnen allerdings Gespräche als unnötig ab, was als ein Indiz für Manipulationen diskutiert wird (1, 16, 17, 22, 26, 27). Falls Erstgespräche zustande kommen, präsentieren sich Patienten oft als besonders kompetent, leidensfähig und mit geradezu idealem Kontext („der Psychologe findet mich völlig normal und besonders tapfer“) (19). Der erfahrene Behandler wird sich dadurch nicht abweisen lassen, sondern weitere, zumindest kurze Gespräche anregen, um eine vertrauensvolle Beziehung herzustellen (1, 5, 6, 7, 8, 9, 19, 34). Diese Bezugsperson sollte hellhörig sein für (frühe, adverse) Erfahrungen, aber ein Bohren nach Ursachen vermeiden, im Vordergrund steht immer die gegenwärtige Situation. Der Patient sollte ihr Details anvertrauen können, aber auch darüber aufgeklärt werden, dass behandlungsrelevante Informationen mit dem Team geteilt werden – sonst wird die Beziehung einseitig kollaborativ oder sogar konspirativ.

Die Begleitung erfolgt dann zweigleisig (1, 26, 34):

  • niedrigschwellige Routine-Begleitung wie bei allen schweren und chronischen Erkrankungen, mit Foci auf Bewältigung, Akzeptanz, Entwicklung positiver Lebensperspektiven, Monitoring von Angst, Depressivität und Suizidalität
  • offene Thematisierung einer zumindest differenzialdiagnostisch relevanten Manipulation, Erreichen von Verständnis für Schutzmaßnahmen (zum Beispiel Niederdruckverband, Schutzgips), Verbesserung von Veränderungsmotivation und Selbstregulation, etwa über Entspannungstechniken, Reduktion selbstschädigenden Verhaltens auch im Sinne einer „Genesung von früheren Wunden“ (1), Entwicklung gesünderer Ziele (Grafik 2).

Eine konsiliarische Begleitung und Psychotherapie können durchaus erfolgreich sein (5, 6, 7, 9). Eine Übersicht über 45 Fallberichte beziehungsweise Fallserien mit sehr heterogenen Interventionen ergab allerdings, dass weder Konfrontation noch Psychopharmaka oder Psychotherapie das Outcome beeinflussten. Es zeigte sich lediglich ein Trend zu positiveren Verläufen bei längeren versus kürzeren Behandlungen (34).

Resümee

Vortäuschung und Selbstbeibringung von Erkrankungen kommen wahrscheinlich häufiger vor als gemeinhin angenommen und zeigen höchst unterschiedliche Schweregrade und Verläufe. Weil sie konfliktträchtig und potenziell gefährlich sind, bedürfen sie im Rahmen der ärztlichen Sorgfaltspflicht einer grundsätzlichen Wachsamkeit. Ärzte sollten Betroffene in erster Linie vor sich selbst, vor unnötigen Therapien und invasiven Eingriffen schützen.

Empfehlungen zum Umgang basieren vor allem auf gesammelten klinischen Erfahrungen und Kasuistiken, es besteht ein erheblicher Mangel an systematischen Studien. Leitlinien existieren bislang nicht und sind auch kaum realisierbar. Die Thematik wird klinisch und wissenschaftlich schwierig bleiben, weil

  • Patienten krankheitsbedingt kaum kooperieren
  • die Täuschungen und ihre Hintergründe oft unerkannt bleiben beziehungsweise es zu Behandlungsabbrüchen kommt
  • Terminologie und Abgrenzung zu ähnlichen Phänomenen einschließlich der Simulation unscharf sind
  • viele Mischbilder mit organischen und psychischen Erkrankungen vorkommen.

Besteht eine Risikokonstellation, sollten Team und Patient frühzeitig informiert werden. Verdichten sich die Hinweise, wird aus der Differenzial- eine Verdachtsdiagnose. Sie erfordert grundsätzliches Verständnis für die oft wirkmächtigen Täuschungsmotive. Aktionismus sollte vermieden werden. Ein konstruktiver, im gesamten Team abgestimmter Behandlungsplan sollte nicht auf ärztliche Interventionen und Entlarvung setzen, sondern auf ein beständiges Kontaktangebot, psychosoziale Hilfen und die Übernahme von Behandlungsverantwortung durch den Patienten selbst. So können Fehlbehandlungen vermieden, die Autonomie des Patienten gewahrt und idealerweise die Manipulationen zugunsten funktionalerer Ziele aufgegeben werden.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 10. 2019, revidierte Fassung angenommen: 9. 4. 2020

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Constanze Hausteiner-Wiehle
BG Unfallklinik Murnau
Prof. Küntscher-Str. 8, 82418 Murnau
c.hausteiner-wiehle@tum.de

Zitierweise
Hausteiner-Wiehle C, Hungerer S: Factitious disorders in everyday clinical practice.
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 452–9.
DOI: 10.3238/arztebl.2020.0452

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
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www.aerzteblatt.de/20m0452 oder über QR-Code

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Psychosomatik – Neurozentrum, BG Unfallklinik Murnau, und Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Technischen Universität München, Klinikum rechts der Isar, München: Prof. Dr. med. Constanze Hausteiner-Wiehle
Gelenkchirurgie und Endoprothetik, BG Unfallklinik Murnau sowie Institut für Biomechanik, Paracelsus Medizinische Universität (PMU) Salzburg an der BG Unfallklinik Murnau: Assoc.-Prof. Dr. med. Sven Hungerer
Semistrukturierte Basis-Dokumentation bei verdächtigen oder sicheren Selbstschädigungen (modifiziert nach [39])
Grafik 1
Semistrukturierte Basis-Dokumentation bei verdächtigen oder sicheren Selbstschädigungen (modifiziert nach [39])
Umgang mit vorgetäuschten Erkrankungen
Grafik 2
Umgang mit vorgetäuschten Erkrankungen
Typische Manifestationen artifizieller Störungen (Auswahl)
Kasten 1
Typische Manifestationen artifizieller Störungen (Auswahl)
Warnzeichen für artifizielle Störungen*
Kasten 2
Warnzeichen für artifizielle Störungen*
Artifizielle Störungen, Simulation/Aggravation, funktionelle, dissoziative und somatoforme Störungen
Tabelle
Artifizielle Störungen, Simulation/Aggravation, funktionelle, dissoziative und somatoforme Störungen
Ausgewählte ethische und rechtliche Aspekte artifizieller Störungen
eKasten 1
Ausgewählte ethische und rechtliche Aspekte artifizieller Störungen
Mögliche, überwiegend unspezifische Indizien für artifizielle Störungen
eKasten 2
Mögliche, überwiegend unspezifische Indizien für artifizielle Störungen
Unterstützende Information und Konfrontation
eKasten 3
Unterstützende Information und Konfrontation
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Rummel
am Sonntag, 28. Juni 2020, 00:45

Fragen lassen sich nicht eindeutig beantworten

Die Beantwortung einiger Fragen fiel mir - im Gegensatz zu anderen Tests - bei diesem extrem schwer. Nach mehrfachem Durcharbeiten einiger Textabschnitte war ich mir immer noch nicht sicher welches genau die richtige Antwort sein musste. Ich war mir ziemlich sicher den Stoff verstanden zu haben, die zur Auswahl stehenden Antwortmöglichleiten haben mich verunsichert.
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