ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2020SARS-CoV-2: Flickenteppich Teststrategien

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SARS-CoV-2: Flickenteppich Teststrategien

Fischer-Fels, Jonathan

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Abstand halten, Masken tragen und bei Verdacht mittels PCR testen: Mit dieser Taktik hat Deutschland SARS-CoV-2 in den vergangenen Monaten in Schach gehalten. Die Umsetzung der Tests läuft bei den Gesundheitsämtern regional sehr unterschiedlich ab. Denn eine einheitliche Strategie gibt es nicht.

Foto: malkovkosta/stock.adobe.com
Foto: malkovkosta/stock.adobe.com

Tests auf SARS-CoV-2 sind von „entscheidender Bedeutung für die Eindämmung, Rückverfolgung und Unterbrechung von Coronainfektionsketten und damit die Verhinderung unkontrollierter Ausbruchsgeschehen“. Darin waren sich Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU) und die Ministerpräsidenten der Bundesländer in einem Beschluss vom 17. Juni einig. Monatelang war unklar geblieben, wer genau einen Test erhalten und wer diesen bezahlen soll. Dass die einzelnen Länder für den Infektionsschutz selbst zuständig sind, erschwert zudem ein einheitliches Vorgehen.

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Der amtierende Bundesratspräsident und Ministerpräsident Brandenburgs, Dietmar Woidke (SPD), sagte im Vorfeld des Treffens: „Wir haben das große Interesse, die Teststrategien weitgehend miteinander zu harmonisieren.“ Bund und Länder verständigten sich nun auf den weiteren Fahrplan in der Coronapandemie. Bei der aktuell ruhigen Gesamtlage mit regionalen Großausbrüchen beschlossen sie unter anderem, dass die Länder eigenverantwortlich das öffentliche Leben schrittweise wiedereröffnen können. 50 Neuinfektionen pro 100 000 Einwohner in einem Landkreis innerhalb von sieben Tagen gelten dabei weiterhin als kritische Schwelle. Wird diese überschritten, was beispielsweise bei einem Ausbruch in einem Betrieb schnell passieren kann, sollen erneut Beschränkungen durchgesetzt werden.

Der gefasste Beschluss sieht vor, „im Rahmen einer deutschlandweiten Strategie gezielt Testungen, insbesondere in Einrichtungen mit vulnerablen Personengruppen, zu ermöglichen und dafür die Testkapazitäten auszubauen“. Symptomatische Verdachtsfälle hätten bei den Tests weiterhin Priorität. Wenn zum Beispiel in einer Schule ein Fall auftrete, müssten „umfassende Testungen auf Kosten der Krankenkassen“ erfolgen, so der Beschluss.

Bundesweite Teststrategie

Bereits zwei Monate zuvor, am 17. April, betitelte das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) eine Strategieausarbeitung mit „Testen, testen, testen – aber gezielt“ in Anlehnung an einen Aufruf der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO). Gezielt bedeutet: nach den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI). Diese seien „ein Zusammenspiel aus der niederschwelligen Testung Krankheitsverdächtiger, der konsequenten Nachverfolgung von Ansteckungsverdächtigen und der Aufmerksamkeit für Risikopopulationen in Heimen und Krankenhäusern. Das sind die drei Säulen der Teststrategie. Sie wird von Studien flankiert, etwa in Schulen und Kitas“, erklärt der Abteilungsleiter für Infektionskrankheiten am RKI, Prof. Dr. med. Martin Mielke, im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). „Das ist ein sehr sensitives System, solange die Aufmerksamkeit aller Menschen in Deutschland für das Auftreten von Symptomen hoch ist“, meint er.

65 Seiten Strategiepapiere

Basis dieser Strategie sind vier zentrale Dokumente, die zusammen rund 65 Seiten umfassen: Zum einen hat das RKI Hinweise zur PCR-Testung auf SARS-CoV-2 erstellt (1) und in einer zweiten Ausarbeitung Kontaktpersonengruppen definiert (2). Drittens hat das RKI einen Leitfaden für die Öffentlichen Gesundheitsdienste veröffentlicht (3). Er beschreibt die gezielte Testung auch asymptomatischer Personen, den Umgang mit Ausbrüchen sowie die Erarbeitung von Schutzmaßnahmen. Diese Empfehlungen werden regelmäßig aktualisiert. Sie orientieren sich an WHO- und EU-Ausarbeitungen. Viertens hat das BMG, aufbauend auf den RKI-Empfehlungen, am 9. Juni die „Verordnung zum Anspruch auf bestimmte Testungen“ erlassen, die sowohl Fallkonstellationen und Testkriterien beinhaltet als auch die Testfinanzierung klärt (4).

Asymptomatische Personen können sich demnach nur auf Anordnung des zuständigen Gesundheitsamts testen lassen. Anlass hierfür kann ein bestätigter COVID-19-Fall eines Arbeitskollegen sein, beispielsweise in Lebensmittel verarbeitenden Betrieben. Beschäftigte in Gesundheitseinrichtungen mit Patientenkontakt können alle zwei Wochen einen Test bekommen. Patienten sollen sich vor der Aufnahme in eine stationäre Einrichtung testen lassen. Zudem können Personen abgestrichen werden, die sich in Risikogebieten aufgehalten haben oder die mindestens 15 Minuten lang nahen Kontakt zu einem bestätigten Fall hatten. Letzteres kann jetzt von der Corona-Warn-App (siehe Seite 1305) erfasst werden, wenn zwei Personen sie auf ihren Mobilgeräten installiert haben.

Negative Testergebnisse verkürzen jedoch nicht die erforderliche Quarantänezeit von zwei Wochen. Auch soll bei einem negativen Test, aber begründetem klinischen Verdacht erneut abgestrichen werden. „Wenn dieser Ablauf von der Gesellschaft durchdrungen ist, dann haben wir eine hohe Sensitivität für die Erfassung von Veränderungen“, sagt Mielke.

Der BMG-Verordnung zufolge müssen die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) alle von Gesundheitsämtern verordneten PCR-Testungen bezahlen – rückwirkend ab dem 14. Mai und auch von Privat- und Nichtversicherten. Nach einer jüngsten Entscheidung des erweiterten Bewertungsausschusses sind das ab dem 1. Juli 39,40 Euro pro Test, vorher waren es 52 Euro. Im Nachgang sollen die Kassen die Kosten aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds erstattet bekommen, später auch aus Steuermitteln.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Verbände der Labormediziner und der Bundesverband der Ärztinnen und Ärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (BVÖGD) verhandeln jetzt über die konkrete Anwendung der Verordnung. Da es nicht gelungen sei, in der BMG-Verordnung eine bundeseinheitliche Regelung für die SARS-CoV-2-Tests zu finden, werde es „einzelne Regelungen 16-mal geben müssen“, erläuterte der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. med. Stephan Hofmeister, auf der Pressekonferernz der KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung am 12. Juni. „Den Inhalt kennen wir noch nicht“, ergänzte er.

Landeseigene Strategien

Bisher haben elf Bundesländer solche eigenen Konzepte entwickelt, die den Gesundheitsämtern die Durchführung von Tests erlauben, die über die Empfehlungen des RKI hinausgehen. Die meisten wurden vor Veröffentlichung der BMG-Verordnung erstellt und werden inzwischen überarbeitet. Darüber hinaus laufen in einigen Ländern, zum Beispiel in Thüringen, eigene Verhandlungen mit der Kassenärztlichen Vereinigung über die Finanzierung von Testreihen unter Lehrkräften. Bayern wiederum will alle Bürger testen. Einen konkreten Plan gibt es dafür noch nicht. Auch fehlt eine gebündelte Übersicht der Strategievorgaben der einzelnen Länder.

Die bundesweiten Empfehlungen würden ohnehin vor Ort den lokalen Fallzahlen und Entwicklungen angepasst, berichtet die Vorsitzende des BVÖGD, Dr. med. Ute Teichert, dem DÄ. „Das ist auch gut so“, sagt sie. Denn es müsse weiterhin eine ärztliche Entscheidung bleiben, wer einen Test benötigt und wer nicht. Eine einheitliche Teststrategie gebe es somit nicht, meint sie. Auch die Finanzierung, beispielsweise von präventiven Testreihen in Pflegeheimen, lief bislang überall unterschiedlich ab, sagt Teichert. Teils hätten die Länder dafür gezahlt, teils die Kommunen.

Die 375 Gesundheitsämter in Deutschland wurden in der BMG-Verordnung mit der praktischen Umsetzung der Strategie betraut. Sie sollen die schnelle Kontaktnachverfolgung, die Quarantäneanweisungen sowie die Testanordnungen leisten. Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) nannte sie „Dreh- und Angelpunkt für den Umgang mit der Epidemie“. Doch bereits vor der Krise seien viele Gesundheitsämter personell so unterbesetzt gewesen, dass sie kaum ihre regulären Aufgaben hätten wahrnehmen können, kritisiert Teichert. Zum Teil gebe es Kommunen mit nur einem Amtsarzt.

ÖGD bekommt mehr Personal

Zur Bewältigung der Krise wurde daher in vielen Gesundheitsämtern das Personal in den vergangenen Monaten massiv aufgestockt. Mithilfe freiwilliger Hilfskräfte, durch Mitarbeiter anderer Ämter, des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen oder der Bundeswehr, aber auch mit Medizinstudierenden und sogenannten Containment Scouts des RKI, erklärte die Vorsitzende. Inzwischen würden diese Mitarbeitenden aufgrund zurückgehender Fallzahlen wieder abgezogen.

Um die Kapazitäten der Ämter künftig dauerhaft auszubauen, beschlossen die Bundeskanzlerin und die Länderchefs auch ein Förderpaket für Teile des Gesundheitswesens. So soll die Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz bis zum 30. August 2020 einen Entwurf für einen „Pakt für den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD)“ erarbeiten. Ab dem Jahr 2022 soll der ÖGD demnach mit finanzieller Hilfe des Bundes mehr Personal erhalten. Konkret soll dafür die Attraktivität der Amtsarzttätigkeit gefördert sowie das Meldewesen flächendeckend digitalisiert werden. Im August werde es dann, zur schnellen Umsetzung des Paktes, einen „ÖGD-Gipfel“ geben, kündigte Merkel an.

Die erste Landesstrategie

Wie unterschiedlich bislang in einzelnen Bundesländern gearbeitet wird, zeigt ein Vergleich zweier Gesundheitsämter. Baden-Württemberg ist nach Bayern das am zweitstärksten von COVID-19 betroffene Bundesgebiet. Dort haben am 23. April das Sozialministerium und das Landesgesundheitsamt die bundesweit erste landesbezogene Teststrategie erstellt (5). Diese sah bereits damals vor, enge Kontakte von Infizierten zu testen, auch wenn sie keine Symptome zeigten. Ebenso konnten bei Auftreten eines bestätigten Falls in Gemeinschaftsunterkünften oder Betrieben proaktive Tests durchgeführt werden. Bei Erkrankungshäufungen, sogenannten Clustern, sollte besonderes Augenmerk auf asymptomatische Virusträger gerichtet werden. Das RKI definiert ein Cluster als Auftreten von zwei Fällen in zeitlichem und räumlichem Zusammenhang, erklärt Mielke. Von einem Ausbruch spreche man dann, wenn ein Ansteckungszusammenhang epidemiologisch vermutet wird, sagt er. Das baden-württembergische Sozialministerium sagte, es würde bereits an einem nächsten Testkonzept arbeiten, das voraussichtlich am 23. Juni im Kabinett vorgestellt wird.

Dr. med. Gottfried Roller, Leiter des Kreisgesundheitsamtes Reutlingen, sieht diese Strategie positiv. In seinem Landkreis gab es zum Zeitpunkt des Gesprächs mit dem DÄ Anfang Juni seit mehr als zwei Wochen keine neuen COVID-19-Fälle. Wissenschaftler gehen aber davon aus, dass viele asymptomatische Coronainfektionen gar nicht erfasst wurden. Der Landkreis wurde daher kürzlich als Pilotregion für eine bundesweite Antikörperstudie ausgewählt. Das Helmholtz-Zentrum für Infektionsforschung will darin erfassen, wie viele Menschen bereits eine Infektion mit dem SARS-CoV-2 durchlaufen haben. „Sobald irgendwo nur geringste Symptome auftreten, versuchen wir sofort abzustreichen“, sagt Roller. Wenn ein Test positiv ausfalle, würden alle engen Kontaktpersonen getestet. Bei zwei Fällen würden über diese engen Kontakte hinaus weitere Personengruppen abgestrichen, die einen potenziellen Kontakt hatten, zum Beispiel innerhalb eines Unternehmens. Besonders zu Beginn der Pandemie hätten die RKI-Kriterien, wer einen Test erhält und wer nicht, bei Bürgern oft zu Unverständnis geführt, erzählt Roller. Er hätte sich daher bereits früher eine großzügigere Teststrategie gewünscht.

Ein Vergleich mit NRW

So glatt wie in Reutlingen lief es nicht überall: In Nordrhein-Westfalen (NRW) lehnte der Landtag am 28. Mai einen Antrag auf eine ähnliche Teststrategie wie in Baden-Württemberg ab (6). Das NRW-Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales schrieb jedoch auf Anfrage, dass nun auf Grundlage der BMG-Verordnung eine Orientierungshilfe für den Öffentlichen Gesundheitsdienst in Nordrhein-Westfalen erarbeitet werde. Diese solle klären, „in welchen Fällen und in welchem Umfang Tests auf SARS-CoV-2 durchgeführt werden sollten“.

Die Gesundheitsämter in NRW hätten sich bisher eng an den RKI-Vorgaben orientiert, sagt der Leiter des Düsseldorfer Gesundheitsamts, Dr. med. Klaus Göbels, dem DÄ. „Da es keine Institution in NRW gibt, die irgendeine Form der Federführung übernommen hat, macht jeder so, wie er kann, nach seinen Möglichkeiten“, kritisiert er. In einer großen Stadt wie Düsseldorf habe man viele Möglichkeiten. „Es gibt aber auch Kommunen, die keine Abstriche mehr selber durchführen, sondern das ganz in die Hände der niedergelassenen Ärzte gegeben haben. Da gibt es alle möglichen Spielarten“, erklärt er. „Es muss aber auch eine gemeinsame Infektionsschutzstrategie für NRW geben. Die gibt es eben nicht“, moniert Göbels. „Im Grunde genommen ist hier jede Kommune auf sich allein gestellt und arbeitet die Probleme lokal ab“, sagt der Amtsarzt. Er hofft darauf, dass sich in den nächsten Jahren die Struktur des öffentlichen Gesundheitsdienstes, gerade in NRW, massiv verändern wird. „Das System, das wir hier haben, ist nicht zeitgemäß“, meint er. Der zukünftige ÖGD-Pakt könnte in diese Richtung weisen.

Der Leiter des Kreisgesundheitsamts Reutlingen, Roller, sieht das größte Problem in der uneinheitlichen Finanzierungsstrategie. „Uns war von Anfang an klar, dass wir einen Schwerpunkt auf die stationären Einrichtungen der Altenhilfe legen müssen. Deshalb sind wir als Landkreis in Vorleistung getreten, als wir bereits im April alle stationären Einrichtungen flächendeckend abgestrichen haben, nicht wissend, wer das am Ende bezahlt“, berichtet er. Durch die kommenden landesbezogenen Strategien auf Basis der BMG-Verordnung ist auch hierfür eine Besserung in Sicht.

Voneinander lernen

Mielke vom RKI sieht eigene Strategien der Länder an sich positiv: „Solange man voneinander lernt, kann ich mit Föderalismus gut umgehen“, meint er. Das sei „der evolutionäre Prozess, den wir brauchen, um immer besser zu werden“. Für ihn gibt es eine „Trias aus Aufmerksamkeit, Wissen und Verantwortung“: Das RKI stelle das fachliche Wissen zur Verfügung. Gleichzeitig müsse „die Verantwortung auf allen Ebenen“ verortet werden, sowohl in den Kommunen wie auch nicht zuletzt bei Unternehmen. Letztere könnten erwägen, im Rahmen betriebsärztlicher Untersuchungen ihre Mitarbeitenden testen zu lassen, so der RKI-Abteilungsleiter. Eine Abstimmung zwischen den Betriebsärzten und den Gesundheitsämtern gebe es jedoch bislang nicht, erklärt die BVÖGD-Vorsitzende Teichert.

In der Theorie steht damit der Umsetzung der Strategie nichts mehr im Wege. Die Strukturen sind in Deutschland vorhanden und die Strategie nun klarer. Die Testkapazitäten wurden in den vergangenen Monaten auf mehr als eine Million wöchentliche PCR-Tests gesteigert. Die Diagnostik könne daher unter anderem auf weitere Kontaktpersonengruppen ausgeweitet werden, sagte Evangelos Kotsopoulos, Vorstand der Akkreditierten Labore in der Medizin (ALM) im Mai. Aktuelle Zahlen des RKI machen deutlich, dass zurzeit die deutschlandweite Testkapazität wöchentlich bis zu 40 Prozent ausgenutzt wird.

Wer die notwendigen Abstriche bei größeren Ausbrüchen, wie jetzt in Schlachtbetrieben, durchführen soll, bleibt abzuwarten. Wahrscheinlich ist, dass es auch hierfür regional sehr unterschiedliche Szenarien geben wird. Ob mithilfe der Vertragsärzte, der Bundeswehr oder ehrenamtlicher Helfer der Caritas oder des Roten Kreuzes. Der Plan sei aktuell, „die Lage bei zunehmenden Lockerungen und Bewegungen zu verfolgen“, erklärte die Kanzlerin.

Jonathan Fischer-Fels

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2620
oder über QR-Code.

Abrechnungsziffern für Abstriche und PCR-Tests

Nach dem Start der Corona-Warn-App gibt es laut KBV nun unterschiedliche Verfahren für die Abrechnung von SARS-CoV-2-Tests (7):

  • Test bei COVID-19-relevanten Symptomen

– Der Abstrich bleibt Teil der Grund- und Versichertenpauschale (Kode U99.0 zusammen mit ICD-Kode Z11 G).

– Bei positivem Ergebnis: U07.1 G plus Z22.8 G (Keimträger) oder Z20.8 G (Kontaktperson)

– Der Auftrag an das Labor erfordert eine medizinische Begründung (z. B. Verdacht auf COVID-19 oder Kontakt zu bestätigtem Fall).

– Laborärzte können den PCR-Test über GOP 32816 extrabudgetär abrechnen.

  • Test aufgrund einer Warnung der App

– Für den Abstrich erhalten Vertragsärzte zehn Euro extrabudgetär (EBM Position 02402), plus Grund- und Versichertenpauschale.

– Laborärzte rechnen die GOP 32811 (39,40 Euro), die GOP 12221 (1,54 Euro) und die 40101 (2,60 Euro) ab.

  • Reihentests, wie in der BMG-Verordnung vorgesehen, können allein durch die ÖGD veranlasst werden, nicht von Vertragsärzten. Die Abrechnung erfolgt dann monatlich.

Die Strategie der Welt­gesund­heits­organi­sation

Ein WHO-Strategiepapier vom 10. Mai beschreibt eine Teststrategie für die Aufhebung von Beschränkungen. Eine solide Überwachung der Infektionen ist entscheidend.

  • Hochrisikogruppen sollen gezielt mit der PCR-Methode getestet werden, um einzelne Fälle oder Ausbrüche früh feststellen zu können. Dabei werden Gruppen mit einem hohen Risiko für schwere Verläufe von solchen mit einem hohen Ansteckungsrisiko unterschieden.
  • Menschen, die sich nicht selbst um Hilfe kümmern können, beispielsweise in Gefängnissen und Altenheimen, sind besonders gefährdet, ob durch die räumlich beengte Wohnsituation oder häufige Vorerkrankungen.
  • Kinder und Asylbewerber werden in dem Strategieplan der WHO nicht explizit genannt, erfüllen jedoch ebenso wie pflegebedürftige Menschen das Kriterium, sich nicht selbst professionelle Hilfe suchen zu können.
  • Freiwillige SARS-CoV-2-Tests sollten an speziell eingerichteten Testzentren ermöglicht werden. Diese Zentren sollten auch dann täglich den Gesundheitsbehörden berichten, wenn sie keine neuen positiven Testergebnisse zu melden hätten. So könne die kontinuierliche Funktion des Systems gewährleistet werden.
  • Da sich das Virus nicht an Grenzen halte, können unterschiedliche Teststrategien in verschiedenen Gebieten eines Landes erforderlich sein, schrieb die WHO in einer anderen Strategieausarbeitung bereits im März.
  • Auch für Gebiete, in denen das Virus nicht mehr zirkuliert, bleibe es das Ziel, alle Verdachtsfälle zu testen, um erste Fälle so schnell wie möglich zu erkennen und Sofortmaßnahmen ergreifen zu können.

aerzteblatt.de

Foto: picture alliance/dpa/TASS Peter Kovalev
Foto: picture alliance/dpa/TASS Peter Kovalev

PCR-Tests: Ergebnisse interpretieren

Der positive oder negative Vorhersagewert eines PCR-Tests hängt nicht allein von der operativen Genauigkeit ab.

►www.aerzteblatt.de/archiv/214370

Foto: picture alliance/dpa/MAXPPP/Matthieu Botte
Foto: picture alliance/dpa/MAXPPP/Matthieu Botte

COVID-19: Was Antikörper aussagen

Antikörpertests werden zunehmend nachgefragt. Doch mangelt es an Evidenz für eine vermittelte Immunität.

►www.aerzteblatt.de/archiv/214379

1.
https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Vorl_Testung_nCoV.html.
2.
https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Kontaktperson/Management.html.
3.
https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Leitfaden_OEGD_COVID-19.pdf?__blob=publicationFile.
4.
https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/C/Coronavirus/Corona-Test-VO_20i_SGB_V_mit_Begruendung.pdf.
5.
https://sozialministerium.baden-wuerttemberg.de/fileadmin/redaktion/m-sm/intern/downloads/Downloads_Gesundheitsschutz/200423_LGA-SM-erweiterte-Teststrategie.pdf.
6.
https://gruene-fraktion-nrw.de/parlament/parlamentarisches/detailparlament/nachricht/corona-teststrategie-fuer-nordrhein-westfalen-infektionsgeschehen-besser-erkennen.html.
7.
https://www.kbv.de/html/coronavirus.php.
1.https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Vorl_Testung_nCoV.html.
2.https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Kontaktperson/Management.html.
3.https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Leitfaden_OEGD_COVID-19.pdf?__blob=publicationFile.
4.https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/C/Coronavirus/Corona-Test-VO_20i_SGB_V_mit_Begruendung.pdf.
5.https://sozialministerium.baden-wuerttemberg.de/fileadmin/redaktion/m-sm/intern/downloads/Downloads_Gesundheitsschutz/200423_LGA-SM-erweiterte-Teststrategie.pdf.
6.https://gruene-fraktion-nrw.de/parlament/parlamentarisches/detailparlament/nachricht/corona-teststrategie-fuer-nordrhein-westfalen-infektionsgeschehen-besser-erkennen.html.
7.https://www.kbv.de/html/coronavirus.php.

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