Zuweisungen von Notfallpatienten an abgemeldete Krankenhäuser (Akutbelegung)

Daten aus einer deutschen Großstadt

Hintergrund: Die Gesamtanzahl der in Deutschland behandelten Notfallpatienten lässt sich bei fehlender Datenlage nur abschätzen. Jedoch steigen die Fallzahlen in den letzten Jahren kontinuierlich, und bei fehlenden Kapazitäten erfolgen häufiger Akutbelegungen/Zwangsbelegungen, also Patientenzuweisungen durch den Rettungsdienst in eine Notaufnahme, die abgemeldet ist.

Methode: Anhand der Daten von 904 997 Rettungsdiensteinsätzen aus den Jahren 2013–2019 konnte erstmals für den Großraum München die Entwicklung der Akutbelegungen analysiert werden.

Ergebnisse: Die Zahl der Akutbelegungen stieg von 2014–2019 von 70 auf 634 pro 100 000 Einwohner etwa um den Faktor 9, wobei sich die Gesamtzahl der Einsätze in diesem Zeitraum um 14,5 % erhöhte. Spitzenwerte der Akutbelegungen werden in den ersten Quartalen eines Jahres erzielt (2015: 1 579, 2017: 2 435, 2018: 3 161, 2019: 3 990). Der Fachbereich Innere Medizin ist mit mehr als 59 % am häufigsten betroffen. Insbesondere in den Jahren 2017–2019 nahm die freie Verfügbarkeit für die Innere Medizin im gemeinsamen Meldesystem der Münchener Kliniken ab.

Schlussfolgerung: Die Gründe für die sprunghafte Erhöhung der Akutbelegungen sind unklar. Es erscheint plausibel, dass sich aufgrund des bestehenden Personalmangels, der alternden Bevölkerung und der abnehmenden Krankenhauskapazitäten der Trend der letzten Jahre fortsetzen und die Zahl der Akutbelegungen voraussichtlich in Zukunft weiter steigen wird. Zur Vermeidung von Versorgungsengpässen und damit potenziell einhergehenden Patientengefährdungen müssen Notfallpläne in Kooperation aller Entscheidungsträger entwickelt werden.

Die Notaufnahmen der Krankenhäuser in Deutschland sollen überwiegend die Versorgung von schwer bis lebensbedrohlich Verletzten oder Erkrankten sicherstellen. Die Gesamtanzahl der in Deutschland behandelten Notfallpatienten lässt sich bei fehlender flächendeckender administrativer Kennzeichnung nur abschätzen (1). Jedoch konnte gezeigt werden, dass bis 2013 die Fallzahlen kontinuierlich anstiegen (2, 3). Dies ist auch darauf zurückzuführen, dass sich Patienten mit niedriger Dringlichkeitsstufe notfallmäßig vorstellen, was zu einer Überfüllung der Notaufnahmen führt (4, 5, 6, 7, 8, 9). Die Pflegepersonaluntergrenze hat die Situation zusätzlich verschärft. Aufgrund des bestehenden Pflegepersonalmangels sind die Kapazitätsgrenzen häufig früher erreicht und führen zu einem „Exit-Block“ in der Notaufnahme, das heißt, Notaufnahmepatienten können aufgrund fehlender beziehungsweise gesperrter Stationsbetten nicht zeitnah verlegt werden (10).

Aufgrund dieser zunehmenden Inanspruchnahme muss immer häufiger die Notaufnahme wegen maximaler Auslastung oder Überlastung bei der Rettungsleitstelle für die Notfallversorgung abgemeldet werden. Da für Krankenhäuser eine Aufnahmepflicht besteht und für das ärztliche Krankenhauspersonal somit eine entsprechende Behandlungspflicht, bedeutet eine Abmeldung bei der Rettungsleitstelle aber nicht, dass ein Krankenhaus dann nicht mehr an der Notfallversorgung teilnimmt. Denn die Verweigerung der Behandlung eines Notfallpatienten ist ein Verstoß gegen die Berufspflichten für Ärzte und erfüllt den Tatbestand der unterlassenen Hilfeleistung gemäß § 323c StGB. Deshalb können Notärzte und auch Rettungsleitstellen nach Maßgabe der Rettungsdienstgesetze Patienten im Rahmen einer sogenannten Zwangs- oder Akutbelegung auch in ein abgemeldetes Krankenhaus einweisen. Bei einer solchen Akutbelegung wird ein Patient in ein Krankenhaus eingeliefert, das zu diesem Zeitpunkt keine personellen und/oder strukturellen Kapazitäten hat, den Patienten adäquat und zeitgerecht zu behandeln. Dies kann für den Krankheitsverlauf mitunter schwerwiegende Folgen haben.

Es besteht jedoch keine Aufnahmepflicht,

• wenn das Krankenhaus nicht geeignet ist
• wenn die erforderliche Leistung nicht erbracht werden kann
• ein anderes Krankenhaus mit Versorgungsmöglichkeit vorhanden ist oder
• der Patient nicht unverzüglich behandelt werden muss (11).

Die Häufigkeit solcher Akutbelegungen in einem urbanen Gebiet wie der Stadt München ist bisher noch nicht untersucht worden. Ziel dieser Analyse war, die Anzahl von Akutbelegungen im Rettungsdienstbereich München zu quantifizieren und daraus resultierende Probleme zu diskutieren. Auf Basis der so gewonnenen Erkenntnisse können Notfallplanungen entwickelt und entsprechende Prognosen erstellt werden.

Methode

Rettungsdienstbereich München

Der Rettungsdienstbereich München hat eine Fläche von circa 1 000 km² mit aktuell mehr als 1,8 Millionen Einwohnern. Er verfügt über zwölf Notarztstandorte und zwei Luftrettungsstandorte, die tagsüber von bis zu 43 Rettungswagen (RTW) und 34 Krankentransportwagen (KTW) unterstützt werden. Für die stationäre Versorgung stehen 19 Akutkrankenhäuser (eKasten) zur Verfügung. Neben den zwei Universitätskliniken erfüllen vier weitere Krankenhäuser als Maximalversorger die Kriterien der III. Versorgungsstufe (12, 13).

eKasten

Sichtungskategorie (SK I–III)

Im Großraum München werden jährlich circa 500 000 Notfallpatienten in den Akutkliniken behandelt; von diesen werden etwa 140 000 Notfallpatienten durch den Rettungsdienst in die einzelnen Krankenhäuser eingewiesen (14).

Interdisziplinärer Versorgungsnachweis

Seit Februar 2013 werden in München die Krankenhauszuweisungen durch die Rettungsleitstelle München mittels IT-System (IVENA eHealth [IVENA, Interdisziplinärer Versorgungsnachweis für den Rettungsdienst]) disponiert (15). Erhobene Basisdaten werden mit Ankündigung eines Patienten den einzelnen Kliniken übermittelt. Bei dieser webbasierten Anwendung werden die verschiedenen Teilnehmer der präklinischen und klinischen Patientenversorgung in Echtzeit über die aktuellen Behandlungsmöglichkeiten der einzelnen Krankenhäuser informiert (16, 17). In der Anwendung wird dem Nutzer angezeigt, welche Abteilung oder welcher Funktionsbereich (Herzkatheter, Computertomografie etc.) in welchem Krankenhaus aktuell verfügbar ist oder abgemeldet ist. Die Krankenhäuser erhalten eine Meldung, wenn ein Notfallpatient durch den Rettungsdienst zugewiesen wird. Bei dieser Meldung werden folgende Daten übermittelt: angefahrene/benötigte Fachrichtung, geschätzte Ankunftszeit, Alter und Geschlecht des Patienten, Einsatzanlass (zum Beispiel Herzinfarkt, Schlaganfall, Sepsis, Intoxikation, Reanimation), gegebenenfalls benötigte Ressourcen (zum Beispiel Schockraum, Herzkatheter, Intensivbett), Sichtungskategorie (SK I-III) (eKasten), Rettungsmittel (KTW, RTW, Notarztwagen, Intensivtransporthubschrauber) und Name/Standort des Rettungsmittels.

Datenerhebung

Im Rahmen einer deskriptiven epidemiologischen Studie wurden in der Zeit vom 1. 2. 2013 bis 31. 12. 2019 die im IVENA eHealth erhobenen Daten ausgewertet. Neben der Gesamtpatientenzahl und der Zahl der Akutbelegungen wurde auch die Verteilung der Notfallpatienten auf die einzelnen Fachgebiete untersucht. Ausgehend von der Häufigkeit wurden Chirurgie, Innere Medizin, Neurologie, Pädiatrie, Urologie und Frauenheilkunde inklusive Geburtshilfe in einem weiteren Schritt analysiert.

Die Daten der im Beobachtungszeitraum erhobenen Fälle wurden anonymisiert aus IVENA eHealth übermittelt und ausgewertet (Microsoft Excel 2019; Microsoft Office, USA).

Ergebnisse

Entwicklung der Einsätze und Akutbelegungen

Im Beobachtungszeitraum vom 1. 2. 2013 bis 31. 12.
 2019 wurden im Großraum München 904 997 Patienten durch den Rettungsdienst in eine Klinik eingewiesen, 25 952 dieser Patienten mussten als Akutbelegungen angemeldet werden.

Die Anzahl der Rettungsdiensteinsätze in München stieg von 123 925 im Jahr 2014 auf 141 939 im Jahr 2019. Im selben Zeitraum ist die Zahl der Akutbelegungen – mit Ausnahme des Jahres 2016 – kontinuierlich und überproportional gestiegen (Grafik 1). Im Jahr 2014 waren es noch 1 045 Akutbelegungen (0,84 % der Gesamtbelegungen); bis 2019 erhöhten sich die Akutbelegungen bis auf 9 769 (6,88 % der Gesamtbelegungen). Unter Berücksichtigung der gestiegenen Einwohnerzahl Münchens (2014: 1 490 681 in 2014, 1 542 211 in 2019 laut Statistischem Amt München) zeigt sich, dass die Zahl der Akutbelegungen pro 100 000 Einwohner von 70 in 2014 auf 634 in 2019 etwa um den Faktor 9 größer wurde.

Grafik 1

Einsätze und Akutbelegungen pro Jahr im Zeitraum vom 1. 2. 2013 bis 31. 12. 2019 im Rettungsdienstbereich München

Saisonale Unterschiede

Die Analyse der Zahlen ergibt, dass es insbesondere in den ersten Quartalen des Jahres zu Akutbelegungen kommt (eGrafik 1). Die Quartalshöchstwerte mit 1 579, 2 435, 3 161 und 3 990 Akutbelegungen findet man in den Jahren 2015, 2017, 2018 und 2019. Auch hier lässt sich über den Beobachtungszeitraum mit Ausnahme des Jahres 2016 ein Anstieg der Akutbelegungen erkennen. Der Anteil an Akutbelegungen hat sich von 5 % der Gesamtbelegungen im ersten Quartal 2015 auf 11,4 % im ersten Quartal 2019 mehr als verdoppelt.

eGrafik 1

Akutbelegungen pro Quartal (Q) im Zeitraum vom 1. 2. 2013 bis 31. 12. 2019 im Rettungsdienstbereich München.

Abmeldequote im Fachgebiet „Innere Medizin“

Grafik 2 veranschaulicht mithilfe einer Heatmap die prozentuale Abmeldequote aller Münchener Kliniken im Fachgebiet „Innere Medizin“. Die Farbe Rot signalisiert eine Verfügbarkeit von 0–12,49 % aller Kliniken, die Farbe Grün eine Verfügbarkeit von 87,50–100 %. In den Jahren 2017–2019 ist eine Zunahme der Abmeldequote – insbesondere im ersten Quartal des Jahres – zu erkennen.

Grafik 2

Heatmap über die Verfügbarkeit der Inneren Medizin – stationäre Versorgung aller Münchener Kliniken.

eTabelle

Ergänzung zu Grafik 2 (Heatmap)

Analyse der Jahre 2017–2019

Da in den Jahren 2017–2019 wesentlich mehr Akutbelegungen erfolgten, beschränken sich die weiteren Analysen in Bezug auf Fachgebiet, Anlass, Sichtungskategorie sowie angefahrene Krankenhäuser auf diese drei Jahre.

Fachgebiet und Anlass

13 030 der 19 457 Akutbelegungen erfolgten über den beobachteten Zeitraum 2017–2019 im Fachgebiet „Innere Medizin“, was einem Anteil von 67 % entspricht. Auch die Analyse bezüglich des Anlasses für die Krankenhauseinweisung zeigt, dass der „Internistische Notfall“ mit einem Anteil von 59 % der mit Abstand häufigste Grund für eine Akutbelegung ist (eGrafiken 2, 3).

eGrafik 3

Akutbelegungen pro Fachrichtung im Zeitraum vom 1. 1. 2017 bis 31. 12. 2019.

Im ersten Quartal eines Jahres erfolgen die Akutbelegungen in der Regel mit einem Anteil von 75–80 % im Fachgebiet „Innere Medizin“ (Tabelle).

Tabelle

Akutbelegungen nach Fachrichtung und Dringlichkeit pro Monat im Zeitraum vom 1. 1. 2017 bis 31. 12. 2019

Krankenhaus und Sichtungskategorie

Die meisten Akutbelegungen werden auf sechs Kliniken der Maximalversorgung verteilt: das Klinikum der Universität München – Standort Großhadern, die städtischen Kliniken Bogenhausen, Harlaching, Neuperlach und Schwabing sowie das Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München (eGrafik 4).

eGrafik 4

Akutbelegungen pro Krankenhaus im Zeitraum vom 1. 1. 2017 bis 31. 12.2019

Die Sichtungskategorie SK II ist die häufigste Kategorie, unter der eine Akutbelegung in München erfolgt. Allerdings müssen auch Patienten der höchsten beziehungsweise dringlichsten Sichtungskategorie SK I als Akutbelegungen in die Krankenhäuser eingewiesen werden. Die Sichtungskategorie SK III spielt kaum eine Rolle; auch eine saisonale Häufung ist nicht zu erkennen (Tabelle).

Diskussion

Im untersuchten Zeitraum ist in München die Zahl der Notfalleinweisungen durch den Rettungsdienst um mehr als 14,5 % angestiegen (siehe auch Rettungsdienstbericht Bayern 2019 [18]). Demgegenüber haben sich die Akutbelegungen im selben Zeitraum von 951 auf 9 769 mehr als verzehnfacht (Grafik 1). Bei steigendem Personalmangel, Erweiterung der Pflegepersonaluntergrenzen seit dem 1. 1. 2020 und abnehmenden Krankenhauskapazitäten wird sich dieser Trend fortsetzten, was zu Engpässen mit potenzieller Patientengefährdung führen kann (19, 20, 21). In der Grafik 2 lässt sich insbesondere in den Jahren 2017–2019 eine deutliche Zunahme der Abmeldequote erkennen.

Notaufnahmen, die dadurch immer häufiger mit Akutbelegungen konfrontiert werden, sind trotz der Ressourcenverknappung gezwungen, die Notfallbehandlung auf Facharztniveau sicherzustellen. Ein Arzt und eine Notfallpflegekraft müssen in diesen Situationen häufig mehrere Notfallpatienten parallel versorgen und darüber hinaus auch die Versorgung derjenigen sicherstellen, die im Rahmen des Exit-Blocks bis zur Verlegung in der Notaufnahme verbleiben (Grafik 3).

Grafik 3

Mechanismus der Akutbelegungen: (1) Eine Zunahme der Einweisungen führt zu einem (2) zunehmenden Patientenabfluss auf periphere Stationen, hierdurch kommt es zu einem (3) Exit-Block in der Notaufnahme, die (4) abmelden muss, was wiederum zu (5) Akutbelegungen führt.

Der Großteil der Akutbelegungen betrifft die Sichtungskategorie II, das heißt Patienten mit einem dringlichen Problem und einer zu erwartenden stationären Behandlung, die in ein Krankenhaus mit vermutlich reduzierten Behandlungsmöglichkeiten und beschränkten Versorgungsmöglichkeiten eingewiesen werden. Aber auch Patienten der Sichtungskategorie I sind von Akutbelegungen betroffen. Hier handelt es sich um Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen, die eine sofortige Behandlung benötigen. Hierzu zählen Erkrankungen wie zum Beispiel Herzinfarkt, Schlaganfall, Polytrauma oder intensivpflichtige Vitalstörungen wie zum Beispiel akutes respiratorisches Versagen oder Schockzustände. Ein Aufschub der Behandlung kann in diesen Fällen schwerwiegende Folgen haben (Tabelle).

Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass Akutbelegungen insbesondere im ersten Quartal eines Jahres kritische Werte annehmen (eGrafik 1). Dieser Anstieg der Akutbelegungen im ersten Quartal ist eindeutig durch den erhöhten Bedarf an internistischen Behandlungskapazitäten bedingt. Es entfallen alleine in diesen ersten Monaten eines Jahres zwischen 75 % und 80 % der Akutbelegungen auf das Fachgebiet der Inneren Medizin (Tabelle). Eine mögliche Ursache für diese Akutbelegungen könnte der höhere Anteil von Influenza-Patienten beziehungsweise Patienten mit einer akuten respiratorischen Erkrankung (ARE) im ersten Quartal eines Jahres sein. Vergleicht man Daten der Arbeitsgemeinschaft Influenza des Robert Koch-Instituts (RKI) mit den von IVENA eHealth erhobenen Daten, scheint es zumindest teilweise eine Assoziation zwischen einem erhöhten Praxisindex (gemittelte relative Abweichung der beobachteten ARE gegenüber einem für jede Praxis ermittelten „Normalniveau“) und den Akutbelegungen zu geben (Grafik 4). Zu dieser Jahreszeit gibt es mehrere Faktoren, die zu einer Verknappung der Ressourcen führen können; hierzu zählt neben einer höheren Rate an erkranktem Personal auch eine hohe Rate an Selbsteinweisungen (22, 23).

Grafik 4

Akutbelegungen in München (blaue Linie) und Aktivität der akuten respiratorischen Erkrankungen (ARE) in Bayern (grüne Linie)

Da hiervon zunehmend die stationären Behandlungskapazitäten der Inneren Medizin in den Monaten Dezember bis März betroffen sind, könnten die Krankenhausverwaltungen erwägen, in diesem Zeitraum Betten von elektiv-operativen Abteilungen der Inneren Medizin zuzuordnen oder die Anzahl der elektiven Einbestellungen in diesen Monaten zu reduzieren, um etwaige Engpässe in der Notfallversorgung auszugleichen.

Die Versorgung eines Notfallpatienten über eine Akutbelegung bedeutet zusätzlichen organisatorischen und bürokratischen Aufwand. Der standardmäßige Abfluss auf die abgemeldeten Stationen ist blockiert (Exit-Block). Die Organisation einer Außenliegerposition (das heißt, Notfallpatienten werden auch auf einer anderen als der benötigten Fachabteilung untergebracht), einer Weiterverlegung nach Stabilisierung oder ein vorübergehender Verbleib in der Notaufnahme binden zusätzliche, dringend erforderliche Ressourcen. Die Annahme erscheint plausibel, dass gerade in den personalschwachen Abendstunden der Betrieb der Notaufnahmen und das Wohl der Patienten gefährdet werden; letzteres gilt sowohl für die „akutbelegten“ Patienten als auch für die anderen Notfallpatienten, da für beide weniger der limitierten Ressourcen zur Verfügung steht.

Akutbelegungen von Patienten der Sichtungskategorie I sollten immer in enger Absprache zwischen Notarzt, Rettungsleitstelle und Krankenhaus erfolgen. Wenn im Krankenhaus bei vitaler Bedrohung keine ausreichenden personellen Ressourcen vorhanden sind, sollten der Notarzt und das Rettungsdienstpersonal die Erstversorgung nach Möglichkeit unterstützen; gegebenenfalls sollte auch ein längerer Anfahrtsweg zu einem noch nicht überbelegten Krankenhaus in Kauf genommen werden.

Analog zu den Vorkehrungen für einen Massenanfall von Verletzten (MANV) sollten Krankenhäuser für den Fall einer Häufung von Akutbelegungen Pläne beziehungsweise Handlungsanweisungen (SOP, Standard Operating Procedure) erstellen und diese als Bestandteil ihres Katastrophenplans vorhalten. Insbesondere bei Epidemien oder Pandemien, bedingt durch aerogen- und/oder aerosol-übertragbare Erreger (beispielsweise Corona-, Influenza- oder Norovirus) ist mit einer Zunahme an Akutbelegungen aufgrund der oben genannten Probleme zu rechnen. Im Katastrophenplan der Krankenhäuser sollten die verschiedenen Konstellationen der medizinischen Akutbelegung in Abhängigkeit von der Diagnose beziehungsweise dem Zustand des Patienten und die potenziellen Versorgungsmöglichkeiten bei einem Mangel an stationären Behandlungskapazitäten berücksichtigt werden.

Der Trend der Abmeldungen und der daraus resultierenden Akutbelegungen wird sich wohl auch in den nächsten Jahren fortsetzen. Daher müssen nicht nur auf Krankenhausebene, sondern auch auf regionaler Ebene Konzepte entwickelt werden, die gerade im ersten Quartal zu Zeiten der Grippewelle eine patientengerechte Versorgung ermöglichen und den ordnungsmäßigen Betrieb in den Notaufnahmen sicherstellen. Krankenhäuser und Notaufnahmen sollten an einer sogenannten Syndromic Surveillance teilnehmen und dies als Frühwarnsystem nutzen (24). Hierbei werden die Fälle von influenzaähnlichen Erkrankungen über alle Notaufnahmen einer Region hinweg erfasst.

Limitationen

Da IVENA eHealth erst im Februar 2013 eingeführt wurde, fehlen die Daten für Januar 2013 und teilweise für Februar und März 2013.

Da benachbarte Leitstellen kein IVENA eHealth verwenden, sind die Daten nicht vollständig. Akutbelegungen, die von anderen Leitstellen außerhalb des Rettungsdienstbereichs München gebucht wurden oder die von benachbarten Leitstellen umgekehrt innerhalb Münchens vorgenommen wurden, sind in IVENA eHealth nicht vermerkt. Daher ist davon auszugehen, dass die tatsächliche Zahl der Akutbelegungen höher ist als hier dargestellt.

IVENA eHealth liefert keine Basisdaten zu Patienten, daher kann auch keine Aussage zur Krankheitsschwere der einzelnen Akutbelegungen gemacht werden. Ob es in Einzelfällen zu einer Patientengefährdung gekommen ist, konnte nicht festgestellt werden. Hierzu müssten die internen Krankenhausdaten zur Versorgung der Akutbelegungspatienten und anderer Notaufnahmepatienten in Spitzenzeiten der Akutbelegungen analysiert werden. Auch die Verteilung der Akutbelegungen unter den Kliniken kann nur spekulativ betrachtet werden. Warum gerade die Kliniken, die den größten Teil der Notfallpatienten behandeln, auch den größten Teil an Akutbelegungen erhalten, bleibt unklar (eGrafik 2).

eGrafik 2

Akutbelegungen pro Anlass im Zeitraum vom 01.01.2017 bis 31.12.2019.

Warum die Zahl der Akutbelegungen in 2016 niedriger war als im Jahr zuvor, kann nicht mit letzter Sicherheit geklärt werden. Das RKI berichtete allerdings, dass die influenzaassoziierten Hospitalisationen in 2016 geringer ausfielen als in den Jahren 2017–2019 (22).

Die genauen Gründe von Abmeldungen der einzelnen Fachbereiche (Auslastung der Bettenkapazität, Personalmangel et cetera) konnten nicht analysiert werden. Auch konnte aufgrund fehlender Daten nicht erörtert werden, ob oder inwieweit eine Art Kettenreaktion als Ursache der vermehrten Abmeldungen in Frage kommt; damit ist gemeint, dass ein Krankenhaus bei einer Abmeldung der umliegenden Kliniken ebenfalls abmeldet, um nicht auch zu überlasten. Da Abmeldungen mitunter ein Grund für die Zunahme an Akutbelegungen sind, wäre es wünschenswert, wenn krankenhausübergreifende Daten hierzu erhoben werden könnten.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 27. 9. 2019, revidierte Fassung angenommen: 22. 4. 2020

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Karl-Georg Kanz
Zentrale interdisziplinäre Notaufnahme
Klinikum rechts der Isar
Ismaninger Straße 22
81675 München

Zitierweise
Rittberg W, Pflüger P, Ledwoch J, Katchanov J, Steinbrunner D, Bogner-Flatz V, Spinner CD, Kanz KG, Dommasch M: Forced centralized allocation of patients to temporarily ‘closed’ emergency departments—data from a German city. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 465–71. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0465

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabelle, eGrafiken und eKasten:
www.aerzteblatt.de/20m0465 oder über QR-Code

Literatur

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