ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Neurologie 1/2020Ischämischer Schlaganfall: Thrombektomie mit und ohne vorangehende Lyse

SUPPLEMENT: Perspektiven der Neurologie

Ischämischer Schlaganfall: Thrombektomie mit und ohne vorangehende Lyse

Dtsch Arztebl 2020; 117(27-28): [16]; DOI: 10.3238/PersNeuro.2020.07.08.03

Grunert, Dustin

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Eine statistische Nichtunterlegenheits-Analyse vergleicht die alleinige Thrombektomie mit der Kombination beider Verfahren. Die Ergebnisse werden weitere Fragen auf.

Die meisten Schlaganfälle sind ischämischer Natur – sie entstehen durch den Verschluss einer hirnversorgenden Arterie infolge Thrombus oder Embolus. Damit es nicht zu bleibenden Schäden kommt, muss die Perfusion durch eine Wiedereröffnung des Gefäßes möglichst schnell wiederhergestellt werden – je rascher, desto besser („time is brain“). Die Behandlung erfolgt meist durch eine intravenöse Thrombolyse innerhalb eines Zeitfensters von 4,5 Stunden. Führt die Lysetherapie nicht zum Erfolg, kann das Gerinnsel in spezialisierten Kliniken interventionell entfernt werden.

Ob ein kombiniertes Vorgehen (erst Lyse, gefolgt von Thrombektomie) bessere Ergebnisse als die alleinige Thrombektomie bringt, ist nicht geklärt. Prinzipiell ist durch die Kombination beider Verfahren ein besseres Patientenoutcome denkbar, aber ebenso ein erhöhtes Blutungsrisiko. Da eine zusätzliche Lysetherapie auch mit zusätzlichen Kosten einhergeht, stellt sich die Frage, ob nicht die alleinige Thrombektomie zumindest zum gleichen Ergebnis führt (Nichtunterlegenheit).

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Hierfür verglichen 41 chinesische Zentren die endovaskuläre Thrombektomie mit oder ohne vorangehende Lysetherapie (Alteplase 0,9 mg/kg KG). Primärer Endpunkt der Nichtunterlegenheits-Analyse waren die neurologischen Folgeschäden nach 90 Tagen, die anhand der modifizierten Rankin-Skala (0 = keine Behinderung bis 6 = Tod) erhoben worden sind. Von 1 586 gescreenten Patienten konnten 656 in die Studie eingeschlossen werden; 327 wurden nur thrombektomiert, 329 erhielten die Kombinationstherapie.

Im Hinblick auf den primären Endpunkt war die alleinige Thrombektomie der Kombinationstherapie nicht unterlegen (adjustierte OR 1,07; p = 0,04). Jedoch war im Kombinationarm der Patientenanteil, der bereits vor Thrombektomie erfolgreich reperfundiert werden konnte, größer (7 % vs. 2,4 %). Auch der Anteil an allen Patienten mit erfolgreicher Reperfusion (also in beiden Gruppen nach der Thrombektomie) war mit der Kombinationstherapie höher als mit alleiniger Thrombektomie (84,5 % vs. 79,4 %). Die 90-Tages-Mortalität betrug in der Thrombektomiegruppe 17,7 %, in der Gruppe mit Kombinationstherapie 18,8 % (p = 0,7).

Hinsichtlich der Sicherheit gab es zwischen den Gruppen ähnliche Ergebnisse: Schwerere unerwünschte Ereignisse traten nach alleiniger Thrombektomie bei 37 % der Patienten auf, unter Kombinationstherapie bei 36,8 %. Insbesondere war das Risiko symptomatischer Hirnblutungen in der Gruppe mit „Thrombektomie nach Lyse“ statistisch nicht signifikant höher (6,1 % vs. 4,3 % bei alleiniger Thrombektomie, p = 0,3).

Bewertung mit Einschränkungen

„In dieser Studie wurde gezeigt, dass die alleinige Thrombektomie dem kombinierten Vorgehen primär nicht unterlegen ist; allerdings war die Studie nicht angelegt, um eine Überlegenheit der Kombinationstherapie zu zeigen“, so Professor Dr. med. Wolf-Rüdiger Schäbitz, Bielefeld, Pressesprecher der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG). „Eine Überlegenheit der Kombinationstherapie ist nicht ausgeschlossen, dies ist möglicherweise an den besseren Reperfusionsergebnissen erkennbar – hierzu sind aber weitere Studien notwendig. Auch ist letztlich immer die Frage, inwieweit chinesische Daten auf die europäische Bevölkerung übertragen werden können.“

„Entscheidend ist und bleibt beim Schlaganfall, wie schnell die Behandlung vonstatten geht“, erklärt Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen, Pressesprecher der DGN. „Nicht jede Klinik kann eine Thrombektomie durchführen, aber überall kann eine Lyse begonnen werden. Wenn darüber hinaus eine Thrombektomie indiziert ist und der Patient dazu in eine andere Klinik verlegt werden muss, entsteht ihm nach dieser Studie kein Schaden, wenn während des Transportes eine Lyse durchgeführt wird. Das ist ein relevantes Ergebnis für den klinischen Alltag.“

DOI: 10.3238/PersNeuro.2020.07.08.03

Dustin Grunert

Yang P, Zhang Y, Zhang L, et al.: Endovascular Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med 2020; 382: 1981–93.

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