SUPPLEMENT: Perspektiven der Onkologie

Hämatologie: M. Hodgkin und Myelom

Dtsch Arztebl 2020; 117(26): [9]; DOI: 10.3238/PersOnko.2020.07.20.03

Gulden, Josef

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Pembrolizumab ist der neue Standard zur Behandlung von Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem Hodgkin-Lymphom, die nach einer ASCT rezidiviert oder dafür nicht geeignet sind.

Neue Therapieansätze abseits der klassischen Chemotherapie für das Hodgkin-Lymphom umfassen vor allem das gegen das CD30-Antigen gerichtete Antikörper-Toxin-Konjugat Brentuximab Vedotin sowie Inhibitoren des PD-1-Immuncheckpoints wie Nivolumab und Pembrolizumab. Alle 3 Substanzen sind in der Rezidivsituation zugelassen, Brentuximab Vedotin aufgrund der Daten der Phase-III-Studie ECHELON-1 mittlerweile auch in der Erstlinie (1). In der Phase-III-Studie KEYNOTE-204 wurde Pembrolizumab erstmals beim rezidivierten oder refraktären Hodgkin-Lymphom randomisiert direkt gegen Brentuximab Vedotin getestet (2).

Primäre Endpunkte waren das progressionsfreie (PFS) und das Gesamtüberleben (OS). Zum Zeitpunkt der zweiten Interimsanalyse zum PFS, die Prof. John Kuruvilla, Toronto, vorstellte, hatte knapp jeder dritte Patient nach der Studienmedikation eine autologe (ASCT) oder seltener eine allogene Stammzelltransplantation erhalten.

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Unter dem PD-1-Inhibitor war das PFS mit median 13,2 Monaten deutlich und signifikant länger als unter dem Immuntoxin mit 8,3 Monaten; nach einem Jahr waren noch 53,9 % bzw. 35,6 % der Patienten progressionsfrei am Leben (Hazard Ratio 0,65; p = 0,00271). Der Vorteil zeigte sich mehr oder weniger stark in allen untersuchten Subgruppen, so etwa bei Patienten, die keine ASCT erhielten (HR 0,61), solchen mit primär refraktärer Erkrankung (HR 0,52) und unabhängig davon, ob die Patienten zuvor bereits Brentuximab Vedotin erhalten hatten (HR 0,34) oder nicht (HR 0,67).

Auch ohne Berücksichtigung der Daten zur Transplantation zeigte sich ein ähnlicher Unterschied; noch stärker ausgeprägt war er mit median 19,2 vs. 8,2 Monaten, wenn die Beurteilung des PFS durch die Studienärzte vor Ort erfolgt war (HR 0,49; 95-%-KI 0,36–0,67). Auch bei der Gesamtansprechrate war ein Vorteil für Pembrolizumab erkennbar (65,6 % vs. 54,2 %), nicht jedoch bei den Komplettremissionen (24,5 % vs. 24,2 %). Die Dauer des Ansprechens war im Pembrolizumab-Arm mit median 20,7 Monaten deutlich länger als im Brentuximab-Arm (13,8 Monate). Die Toxizitätsprofile boten keine Überraschungen. Für Kuruvilla ist Pembrolizumab daher der neue Therapiestandard zur Behandlung von Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem Hodgkin-Lymphom, die nach einer ASCT rezidiviert oder dafür nicht geeignet sind.

Multiples Myelom: KRd zur Induktion nicht besser als VRd

Der Standard aus dem Proteasominhibitor Bortezomib, dem Immunmodulator Lenalidomid und dem niedrig-dosierten Kortikosteroid Dexamethason (VRd) für die Initialtherapie des multiplen Myeloms basiert auf einer Phase-III-Studie, in der VRd gegenüber Rd das PFS auf mehr als 3,5 und das OS auf über 6 Jahre erheblich verlängert hatte (3). Der neuere Proteasominhibitor Carfilzomib hatte in der ENDEAVOR-Studie beim rezidivierten/refraktären Myelom in Kombination mit Dexamethason das PFS gegenüber Vd verdoppelt (4) und in einer Metaanalyse in Kombination mit Rd (KRd) auch in der Erstlinie ein gutes und lang anhaltendes Ansprechen gezeigt (5). In der ENDURANCE-Studie trat KRd deshalb nun gegen VRd an (6).

Primärer Endpunkt war der Unterschied im PFS, so Prof. Shaji Kumar, Rochester; hier war die Studie in der zweiten Interimsanalyse negativ: Nach median 15 Monaten lag das mediane PFS für KRd bei 34,6 Monaten und für VRd bei 34,4 Monaten (HR 1,04; p = 0,742). Für über 70-Jährige schien sich sogar ein Vorteil für VRd abzuzeichnen (median 37 vs. 28 Monate, allerdings nicht signifikant: HR 1,29; 95-%-KI 0,86–1,94). Ähnliches galt für Patienten mit normaler Zytogenetik, die unter VRd leicht besser abschnitten (HR1,35; 95-%-KI 0,99–1,45), während solche mit ungünstiger Zytogenetik möglicherweise einen Vorteil von der KRd-Kombination haben könnten (HR 0,75; 0,50–1,15). Auch das OS war nach median 29 Monaten nicht unterschiedlich. Der einzige Vorteil für den KRd-Arm war eine höhere Rate an sehr guten partiellen Remissionen (VGPR 55,5 % vs. 49,9 %).

VRd fiel vor allem durch deutlich mehr periphere Neuropathien auf, unter KRd wurden häufiger Dyspnoe, Hypertonus, Herzinsuffizienz und akutes Nierenversagen beobachtet. Es gibt keinen Grund, so Kumars Fazit, VRd als Standard-Erstlinientherapie des nicht transplantablen Myeloms durch KRd abzulösen.

DOI: 10.3238/PersOnko.2020.07.20.03

Josef Gulden

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2920

1.
Gallamini A, et al.: Frontline brentuximab Vedotin with chemotherapy for stage ¾ classical Hodgkin lymphoma: 3-year update of the ECHELON-1 study. HemaSphere 2019; 3 (s1): 362–3 (EHA 2019, Abstract #S820) CrossRef
2.
Kuruvilla J, et al.: KEYNOTE-204: Randomized, open-label, phase III study of pembrolizumab (pembro) versus brentuximab vedotin (BV) in relapsed or refractory classic Hodgkin lymphoma (R/R cHL). J Clin Oncol 38: 2020 (suppl; abstr 8005) CrossRef
3.
Durie BG et al. Bortezomib with lenalidomide and dexamethasone versus lenalidomide and dexamethasone alone in patients with newly diagnosed myeloma without intent for immediate autologous stem-cell transplant (SWOG S0777): A randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2017; 389: 519–27 16)31594-X">CrossRef
4.
Dimopoulos MA, et al.: Carfilzomib and dexamethasone versus bortezomib and dexamethasone for patients with relapsed or refractory multiple myeloma (ENDEAVOR): A randomised, phase 3, open-label, multicentre study. Lancet Oncol 2016; 17: 27–38 15)00464-7">CrossRef
5.
Landgren O, et al.: Efficacy and safety of carfilzomib-lenalidomide-dexamethasone (KRd) in newly diagnosed multiple myeloma: Pooled analysis of 4 single-arm studies. Blood (2019) 134 (Supplement_1): ASH 2019, Abstract #1891 CrossRef
6.
Kumar S, Jacobus SJ, Cohen AD, et al.: Carfilzomib, lenalidomide, and dexamethasone (KRd) versus bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone (VRd) for initial therapy of newly diagnosed multiple myeloma (NDMM): Results of ENDURANCE (E1A11) phase III trial. J Clin Oncol 38: 2020 (suppl; abstr LBA3); DOI: 10.1200/JCO.2020.38.18_suppl.LBA3 CrossRef
1. Gallamini A, et al.: Frontline brentuximab Vedotin with chemotherapy for stage ¾ classical Hodgkin lymphoma: 3-year update of the ECHELON-1 study. HemaSphere 2019; 3 (s1): 362–3 (EHA 2019, Abstract #S820) CrossRef
2. Kuruvilla J, et al.: KEYNOTE-204: Randomized, open-label, phase III study of pembrolizumab (pembro) versus brentuximab vedotin (BV) in relapsed or refractory classic Hodgkin lymphoma (R/R cHL). J Clin Oncol 38: 2020 (suppl; abstr 8005) CrossRef
3. Durie BG et al. Bortezomib with lenalidomide and dexamethasone versus lenalidomide and dexamethasone alone in patients with newly diagnosed myeloma without intent for immediate autologous stem-cell transplant (SWOG S0777): A randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2017; 389: 519–27 CrossRef
4. Dimopoulos MA, et al.: Carfilzomib and dexamethasone versus bortezomib and dexamethasone for patients with relapsed or refractory multiple myeloma (ENDEAVOR): A randomised, phase 3, open-label, multicentre study. Lancet Oncol 2016; 17: 27–38 CrossRef
5. Landgren O, et al.: Efficacy and safety of carfilzomib-lenalidomide-dexamethasone (KRd) in newly diagnosed multiple myeloma: Pooled analysis of 4 single-arm studies. Blood (2019) 134 (Supplement_1): ASH 2019, Abstract #1891 CrossRef
6. Kumar S, Jacobus SJ, Cohen AD, et al.: Carfilzomib, lenalidomide, and dexamethasone (KRd) versus bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone (VRd) for initial therapy of newly diagnosed multiple myeloma (NDMM): Results of ENDURANCE (E1A11) phase III trial. J Clin Oncol 38: 2020 (suppl; abstr LBA3); DOI: 10.1200/JCO.2020.38.18_suppl.LBA3 CrossRef

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