Elektronischer Heilberufsausweis: Eintrittskarte zur Datenautobahn

Demnächst startet die nächste Ausbaustufe der Telematikinfrastruktur: Dann können Medikationsplan und Notfalldaten in digitaler Form auf der eGK gespeichert werden – sofern Patienten dies wünschen.

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Ab Juli tritt das Duo aus Telematikinfrastruktur und elektronischer Gesundheitskarte (eGK) in eine nächste Evolutionsphase. Mit dem Notfalldatensatz und dem Medikationsplan werden erste echte medizinische Anwendungen der Telematikinfrastruktur (TI) beziehungsweise der eGK ihren lang erwarteten Einzug in den Versorgungsalltag halten. Mittels des Fachdienstes Kommunikation im Medizinwesen (kurz: KIM) soll über die TI zudem eine sichere digitale Kommunikation der Leistungserbringer untereinander sowie auch mit weiteren Institutionen des Gesundheitswesens ermöglicht werden.

„Die Digitalisierung wird die Entwicklung im Gesundheitswesen in den nächsten Jahren ganz erheblich prägen, und ich sehe darin eine riesige Chance für Ärzte und für Patienten. Sie hat das Potenzial, die gesundheitliche Versorgung zum Besseren zu verändern. Zum Instrumentenkoffer der Ärzte werden demnächst digital verfügbare Notfalldaten sowie Medikationspläne gehören“, betont Dr. med. (I) Klaus Reinhardt, Präsident der Bundesärztekammer, anlässlich des bevorstehenden Starts des Notfalldatenmanagements und des elektronischen Medikationsplans. Die digitale und somit schnelle Verfügbarkeit von wichtigen Patientendaten biete insbesondere in medizinischen Notfallsituationen ganz wesentliche Vorteile.

Es ist also zu erwarten, dass sowohl der elektronische Medikationsplan (eMP) als auch das Notfalldatenmanagement (NFDM) aus der Patientenversorgung bald nicht mehr wegzudenken sind und dazu beitragen, die Informationslage in oftmals zeitkritischen Situationen und damit die Versorgung zu verbessern.

Wichtige Grundvoraussetzung für die Nutzung: der elektronische Heilberufsausweis (eHBA) und die darauf basierende qualifizierte elektronische Signatur (QES). Denn nur mit dieser können sich Ärzte und Psychotherapeuten gegenüber der Telematikinfrastruktur rechtsverbindlich ausweisen und so auf Notfalldatensatz der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) und KIM zugreifen. Die QES ist eine rechtlich der handschriftlichen Unterschrift gleichgestellte elektronische Unterschrift, die eine medienbruchfreie Verarbeitung von Daten ermöglicht.

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Anwendung des elektronischen Heilberufsausweis (eHBA)

Damit stellt der eHBA im Zusammenspiel mit der QES ein Instrument dar, welches für diese und viele weitere kommende TI-Anwendungen zwingend notwendig sein wird. Dies betrifft unter anderem auch die Signaturen von elektronischen Rezepten, Laboranforderungen, Arztbriefen sowie Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (eAU). Letztere dürfen ab Anfang 2021 von den behandelnden Vertragsärzten nur noch auf digitalem Wege (eAU) an die Krankenkassen geschickt werden – diese verpflichtende Vorgabe ist im Jahr 2019 in Kraft getretenen Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) fixiert.

Deshalb sollten sich Ärzte und Psychotherapeuten zeitnah an die Landesärztekammern beziehungsweise Landespsychotherapeutenkammern wenden: Diese sind als Herausgeber des eHBA der zuständige Ansprechpartner (siehe www.aerzteblatt.de/ehba).

Die zweite Voraussetzung stellt ein Update des zur Verbindung mit der TI notwendigen Konnektors dar. Denn nur durch das Einspielen entsprechender Updates für die TI-Konnektoren sind Arztpraxen, Krankenhäuser und Apotheken in der Lage, die kommenden medizinischen Anwendungen zu nutzen – vorausgesetzt, sie verfügen über den dafür nötigen eHBA.

Elektronischer Medikationsplan

Das Anfang 2016 in Kraft getretene „Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen“ (E-Health-Gesetz) enthielt bereits Vorstufen und einen Fahrplan zur Einführung der eMPs und des NFDM. Dazu wurde mit dem E-Health-Gesetz unter anderem bereits der Bundeseinheitliche Medikationsplan (BMP) eingeführt.

Beim BMP handelt es sich um eine Medikationsliste in Papierform, auf die alle gesetzlich krankenversicherten Patienten seit Oktober 2016 einen Anspruch haben, wenn sie mindestens drei verordnete Arzneimittel dauerhaft einnehmen. Ein Arzt stellt ihn aus, ein Apotheker kann ihn auf Wunsch des Patienten aktualisieren. Die Informationen des BMP werden nun ab Juli im elektronischen Medikationsplan (eMP) digital umgesetzt und auf der eGK gespeichert. Perspektivisch soll ab 2023 auf dieser Basis regelhaft auch eine Prüfung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) erfolgen.

Der elektronische Medikationsplan ist somit die digitale Weiterentwicklung eines bereits vorhandenen Konzepts. Die digitale Zugriffsmöglichkeit wird die Aktualisierung eines bereits erstellen Plans erleichtern und die Datenverfügbarkeit im Gegensatz zur Papierversion erhöhen. Zudem unterstützt der eMP die Dokumentation einer Medikamentenhistorie. Ärzte und Apotheker können so einen besseren Überblick über die aktuelle Medikation erhalten. Die Risiken von Fehl- oder Doppelverordnungen, Medikamentenmissbrauch, Kontraindikationen, Unverträglichkeiten und unerwünschten Arzneimittelwechselwirkungen können im Versorgungsalltag effizient reduziert werden.

Für die gegebenenfalls erforderliche Erstellung oder Aktualisierung der eMPs erhalten Hausärzte, Kinder- und Jugendmediziner sowie die meisten Fachärzte extrabudgetäre Zuschläge (https://www.aerzteblatt.de/ehba). Die Prüfung, Ergänzung oder auch Erstanlage eines Medikationsplanes auf der eGK wird aus der jeweiligen Praxisverwaltungssoftware heraus möglich sein – wobei bereits vorhandene Daten des BMP je nach Softwareanbieter übernommen werden können.

Notfalldatensatz

Ebenfalls auf freiwilliger Basis können Versicherte künftig auch notfallrelevante Informationen auf ihrer eGK speichern lassen. Die Ärzte können auf diese Daten zugreifen und so schnell einen Überblick zu Vorerkrankungen und möglichen medizinischen Zusammenhängen erhalten. Das Notfalldatenmanagement gehört – gemeinsam mit dem elektronischen Medikationsplan – zu den ersten medizinischen Anwendungen der eGK. Die Notfalldatensätze enthalten Angaben zu chronischen Erkrankungen, regelmäßig eingenommenen Medikamenten und zu Allergien. Zusätzlich können Hinweise zum Ablageort der „Persönliche Erklärungen“, wie Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht oder die Organspendeerklärung, auf der eGK abgelegt werden. Das Potenzial solcher Daten ist schon länger bekannt – bereits vor mehr als zehn Jahren hatten sich in einer repräsentativen Umfrage des Instituts für Demoskopie Allensbach 76 Prozent aller Ärzte in Deutschland davon überzeugt gezeigt, dass die Speicherung eines medizinischen Notfalldatensatzes mit großem Nutzen für die Patientenversorgung verbunden wäre.

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Notfalldaten auf der eGK

Die „Standardszenarien“ sind klar: Bei Notarzteinsätzen kann die präklinische Versorgung durch den Rettungsdienst auf Grundlage der ausgelesenen Notfalldaten erfolgen. Auch bei einer ungeplanten Patientenaufnahme in der Notaufnahme eines Krankenhauses oder einer ungeplanten Notfallversorgung im ambulanten Versorgungssektor können die gespeicherten Notfalldaten Diagnosen beschleunigen, Fehlbehandlungen und Fehlmedikationen verhindern und so letztlich Leben retten. Zudem werden Patientinnen und Patienten nicht nur besser behandelt, sie können sich auch darauf verlassen, dass ihre persönlichen Wünsche im Notfall wahrgenommen und Angehörige informiert werden.

Im Rahmen einer gemeinsamen Analyse des IZT – Institut für Zukunftsstudien und Technologiebewertung und dem Institut für Technikfolgenabschätzung und Systemanalyse (ITAS) des Karlsruher Instituts für Technologie (KIT) äußerte sich ein medizinisches Expertenpanel positiv zum NFDM. Knapp 90 Prozent der Notfall- und Akutmediziner des Panels vertraten die Auffassung, dass die Verfügbarkeit von Notfalldaten die medizinische Qualität von Notfallbehandlungen erhöht.

Die sachgerechte Konzeption des NFDM verantwortete die Bundesärztekammer (BÄK). Grundlagen bildeten Ergebnisse aus Feldtests und Workshopreihen mit Ärzten aus dem stationären und ambulanten Sektor. Hinzu kamen intensive Diskussionen und Abstimmungen mit Gremien des Bundesgesundheitsministeriums, dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und Informationsfreiheit, dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik, Verbraucherschutzverbänden und Patientenvertretern. Im Rahmen des Pilotprojekts „Notfalldatenmanagement – Sprint“ (NFDM-Sprint) wurde zudem die Anlage von Notfalldaten unter realen Bedingungen in Praxen und Krankenhäusern erprobt.

Für die Anlage sowie die Überprüfung und Aktualisierung des Notfalldatensatzes erhalten Ärzte Zuschläge (https://www.aerzteblatt.de/ehba). Ein denkbarer Ablauf: In Absprache mit dem behandelnden Arzt macht das medizinische Fachpersonal in Praxen und Krankenhäusern infrage kommende Patienten auf den Notfalldatensatz aufmerksam. Im Rahmen eines Arztgespräches muss dann unbedingt geklärt werden, ob der Patient sich ausreichend informiert fühlt und ob er in die für die Anlage des Datensatzes notwendige Verarbeitung seiner medizinischen Daten einwilligt. Die Einwilligung kann mündlich oder schriftlich erfolgen und sollte dokumentiert werden.

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, kann der Notfalldatensatz mithilfe der Praxisverwaltungssoftware (PVS) beziehungsweise dem Krankenhausinformationssystem (KIS) angelegt werden und muss vom Arzt mit dessen elektronischem Heilberufsausweis signiert und somit rechtsgültig elektronisch unterschrieben werden.

Danach wird der Datensatz auf der Gesundheitskarte sowie als Kopie im PVS/KIS gespeichert. Grundsätzlich sollte die Auswahl der Informationen, auch wenn sie prinzipiell nicht eingeschränkt ist, aus Gründen der Praktikabilität patientenindividuell auf notfallrelevante Angaben begrenzt werden.

Sichere Kommunikation mit KIM

Mittels des TI-Fachdienstes Kommunikation im Medizinwesen (kurz: KIM) soll künftig die sichere digitale Kommunikation der Leistungserbringer untereinander sowie mit Institutionen des Gesundheitswesens ermöglicht werden.

Um KIM nutzen zu können, brauchen Ärzte und Psychotherapeuten ebenfalls einen elektronischen Heilberufsausweis und müssen sich bei einem von der gematik im Rahmen des offenen Marktmodells zugelassenen KIM-Anbieter registrieren. Auf Basis der Spezifikationen der gematik werden die KIM-Dienste nach und nach – der erste Anbieter geht bereits im Juli an den Start – in die bestehenden Praxisverwaltungs- beziehungsweise Krankenhausinformationssysteme integriert. Praxen und sonstige Versorgungseinrichtungen können den Anbieter ihres KIM-Dienstes frei wählen.

Der Dienst, der vorher unter dem Namen KOM-LE firmierte, funktioniert wie ein E-Mail-Programm, wobei allerdings jede Nachricht und jedes Dokument verschlüsselt und erst beim Empfänger wieder entschlüsselt wird.

An KIM anschließen werden sich neben Praxen und Krankenhäusern auch Apotheken, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen und andere Einrichtungen. So soll die gesamte gerichtete elektronische Kommunikation im Gesundheitswesen nur noch über KIM laufen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat mit kv.dox ebenfalls einen KIM-Dienst für Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten entwickelt.

Spätestens ab 1. Januar 2021 müssen alle Arztpraxen einen KIM unterstützen. Ab dann sind sie nach dem Terminservice- und Versorgungsgesetz verpflichtet, die AU-Bescheinigungen ihrer Patienten elektronisch an die Krankenkassen zu senden. Die Patienten erhalten nur noch eine Ausfertigung für sich und den Arbeitgeber. Auch wer Arztbriefe elektronisch versenden und empfangen will, muss KIM nutzen. Wichtig zu wissen: Ab Juli wird der eArztbrief finanziell gefördert, dies soll den Umstieg von Brief und Fax erleichtern.

Praxen, die bereits mit einem Kommunikationsdienst arbeiten, zum Beispiel KV-Connect, können diesen übergangsweise weiter verwenden. Sie erhalten darüber verschickte und empfangene Briefe noch maximal sechs Monate vergütet, nachdem der erste KIM-Dienst auf dem Markt ist. Um zu vermeiden, dass Ärzte in Zukunft KV-Connect und den KIM-Dienst parallel im Einsatz haben, ist eine sukzessive Migration aller 17 KV-Connect-Anwendungen auf den neuen KIM-Standard geplant. Die gematik hat bereits Ende Juni den ersten KIM-Fachdienst zugelassen – weitere Firmen befinden sich noch im Zulassungsverfahren der gematik und werden nach erteilter Zulassung ebenfalls KIM anbieten.

eHBA zeitnah bestellen

Ärzte sowie Psychotherapeuten sollten sich also zeitnah um einen eHBA bemühen. Denn die Zeit drängt – nur noch wenige Monate verbleiben bis zur endgültigen Umstellung der AU-Bescheinigungsverfahren auf digitale Prozesse. Unvorbereitete Praxen, welche bis Anfang 2021 nicht die entsprechenden technischen Voraussetzungen erfüllen, werden im Versorgungsalltag erhebliche organisatorische Probleme bekommen. Ende Juni stellte die gematik die nötigen Spezifikationen für die Entwicklung des elektronischen Rezeptes (eRezept) beziehungsweise des entsprechenden Fachdienstes bereit. Damit fiel der Startschuss für eine weitere TI-Anwendung: Stand jetzt soll die elektronische Verordnung von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln in der Telematikinfrastruktur ab dem 1. Januar 2022 verpflichtend vorgegeben werden. Perspektivisch sollen auch alle weiteren veranlassten Leistungen – Heilmittel, Hilfsmittel oder häusliche Krankenpflege – elektronisch über die TI verordnet werden können. André Haserück

Elektronischer Medikationsplan (eMP)

• Freiwilligkeit
  Der elektronische Medikationsplan ist eine für den Versicherten freiwillige Anwendung auf der elektronischen Gesundheitskarte.
• Verpflichtung
  Versicherte haben einen für Ärzte verpflichtenden gesetzlichen Anspruch auf die Erstellung und Aktualisierung von elektronischen Medikationsplänen.
• Erstellung des BMP
  Der Anspruch des Patienten auf die Erstellung und Aushändigung des gedruckten bundeseinheitlichen Medikationsplans (BMP) bleibt grundsätzlich bestehen.
• Aufklärung
  Bevor Ärzte künftig einen elektronischen Medikationsplan erstellen, müssen die Patienten darüber aufgeklärt und eine Einwilligung eingeholt werden.

Kommunikation im Medizinwesen (KIM)

• Vertraulichkeit der Nachrichten: Sensible Daten können immer nur von demjenigen gelesen werden, für den sie gedacht sind. Kartenbasierte Verschlüsselung macht ein unberechtigtes Mitlesen unmöglich.
• Fälschungssicher: Niemand kann KIM-Nachrichten unbemerkt verfälschen und manipulieren. Adressaten erkennen immer, ob sie die E-Mail so erhalten haben, wie sie der Absender auch verschickt hat.
• Geprüfte Identität: Die Identitäten der Kommunikationspartner werden vor der Anlage im Adressbuch zweifelsfrei geprüft.
• Schnelle Auffindbarkeit: Alle KIM-Teilnehmer sind im zentralen Adressbuch auffindbar. Es entfällt ein umständliches Suchen von E-Mail-Adressen.
• Abrechenbarkeit: KIM ist das sichere Übermittlungsverfahren nach § 291 b Abs. 1 e SGB V und dadurch die Basis für eine mögliche Vergütung.

Notfalldatenmanagement (NFDM)

• Freiwilligkeit
  Das Notfalldatenmanagement ist eine für den Versicherten freiwillige Anwendung auf der eGK.
• Verpflichtung
  Versicherte haben einen für Ärzte verpflichtenden gesetzlichen Anspruch auf Speicherung und Aktualisierung von Notfalldaten.
• Elektronischer Arztausweis
  Ärzte benötigen zum Anlegen wegen der rechtsgültigen elektronischen Unterschrift des Notfalldatensatzes einen elektronischen Arztausweis. Das Auslesen kann mittels elektronischen Arztausweis oder Praxisausweis erfolgen.
• Aufklärung
  Bevor Ärzte künftig einen Notfalldatensatz erstellen, müssen die Patienten darüber aufgeklärt und es muss eine Einwilligung eingeholt werden.
• Auslesen
  Die Notfalldaten dürfen bei einem medizinischen Notfall Ärzte und Notfallrettungskräfte auch ohne Zustimmung der Betroffenen auslesen. Anders ist es bei normalen Praxisbesuchen: Die Notfalldaten dürfen nur gelesen oder bearbeitet werden, wenn die Patienten dem ausdrücklich zustimmen. Auf der eGK wird genau protokolliert, wer wann auf den Notfalldatensatz zugegriffen hat.

Bestellprozess und Vergütung

Vergütung KIM & eArztbrief

Die Kosten für Ausstattung und Betrieb von KIM sind mit der Finanzierungsvereinbarung, die die KBV mit dem GKV-Spitzenverband abgeschlossen hat, abgedeckt:

• 530 Euro für Konnektor-Update: Praxen, die bereits an die TI angeschlossen sind, benötigen ein Update des Konnektors auf den E-Health-Konnektor. Dieser beinhaltet die qualifizierte elektronische Signatur (QES), die für KIM notwendig ist. In der Pauschale enthalten sind auch die Kosten für die PVS-Updates für den eMP und das NFDM. 
• 100 Euro für „KIM“: Für die Anschaffung von „KIM“ zahlen die Krankenkassen einmalig 100 Euro je Praxis. Praxen müssen gegenüber der jeweiligen KV nachweisen, dass die notwendigen Komponenten installiert und funktionsfähig sind. 
• 23,40 Euro für laufende Kosten: Auch wenn noch kein KIM-Dienst verfügbar ist, finanzieren die Krankenkassen bereits jetzt eine Betriebskostenpauschale von 23,40 Euro pro Quartal je Praxis für den Übertragungsdienst.
• Außerdem: Für den eArztbrief werden bis zu 23,40 Euro je Arzt und Quartal für den Versand und Empfang vergütet. Für die Pauschalen 86900 und 86901 gilt ein gemeinsamer Höchstwert. Das heißt: Mehr Geld bekommt der Arzt oder Psychotherapeut nicht erstattet, auch wenn er mehr eArztbriefe versandt und/oder empfangen hat.
• Ab Juli kommt für zunächst drei Jahre eine ungedeckelte Strukturförderpauschale von einem EBM-Punkt (10,99 Cent) je versendetem eArztbrief hinzu.
• Beispiel: Ein Arzt versendet 25 eArztbriefe und empfängt 75 eArztbriefe. Er erhält den Höchstbetrag von 23,40 Euro zuzüglich 2,75 Euro Strukturförderpauschale.

Vergütung Notfalldatenmanagement

GOP 01640 – Anlage des Notfalldatensatzes:

• 80 Punkte (2020: 8,79 Euro),
• kann nur berechnet werden, wenn auf der eGK noch kein Notfalldatensatz mit medizinisch relevanten Informationen vorhanden ist und notfallrelevante Informationen existieren (Diagnose, Befunde, Medikation u. Ä.),
• einmal im Krankheitsfall,
• ist nur von Vertragsärztinnen und -ärzten berechnungsfähig, die durch Diagnostik und/oder Therapie ein umfassendes Bild zu Befunden, Diagnosen und Therapiemaßnahmen der Person haben bzw. infolge einer krankheitsspezifischen Diagnostik und/oder Therapie über notfallrelevante Informationen zur Person verfügen.

GOP 01641 – Überprüfung und Aktualisierung des Notfalldatensatzes:

• 4 Punkte (2020: 0,44 Euro)
• Zuschlag zu allen Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen mit persönlichem Arzt-Patienten-Kontakt
• einmal im Behandlungsfall
• wird von KV automatisch hinzugefügt

GOP 01642 – Löschen des Notfalldatensatzes:

• 1 Punkt (2020: 0,11 Euro)
• einmal im Behandlungsfall
• auf Wunsch der Patientin oder des Patienten
• zur Dokumentation, dass eine Löschung erfolgt ist

Vergütung elektronischer Medikationsplan

Hausärztliche Versorgung

GOP 01630 – Erstellen eines Medikationsplans:

• 39 Punkte (2019: 4,22 Euro)
• extrabudgetär
• der Zuschlag kann je Patient im Laufe von vier Quartalen nur von einem Vertragsarzt einmalig abgerechnet werden
• nicht neben Chronikerpauschale berechnungsfähig

GOP 03222/04222) – Zuschlag zur Chronikerpauschale beim Erstellen eines Medikationsplans:

• 10 Punkte (2019: 1,08 Euro)
• extrabudgetär
• nicht neben GOP 01630 und GOP 03362 berechnungsfähig
• wird von der KV unter Beachtung der Abrechnungsausschlüsse automatisch zugesetzt

Fachärztliche Versorgung

GOP 01630 – Erstellen eines Medikationsplans:

• 39 Punkte (2019: 4,22 Euro)
• extrabudgetär
• der Zuschlag kann je Patient im Laufe von vier Quartalen nur von einem Vertragsarzt einmalig abgerechnet werden
• abrechenbar für Patienten mit Zusatzpauschale Onkologie, mit GOP 30700 in der Schmerztherapie oder mit Zusatzpauschale für Transplantatträger

Zuschlag zur fachärztlichen Grundpauschale für Erstellung oder Aktualisierung eines Medikationsplans:

• Höhe je nach Fachgruppe (2 bis 9 Punkte)
• extrabudgetär
• wird von der KV unter Beachtung der Abrechnungsausschlüsse automatisch zugesetzt

Bestellvorgang für den eHBa

Da die Landesärzte-, Landeszahnärzte- sowie die Landespsychotherapeutenkammern die Herausgeber des elektronischen Heilberufsausweises sind, startet die eHBA-Beantragung in den Mitgliederportalen der Kammern. Alternativ können je nach Kammer auch direkt die jeweiligen Antragsportale der Anbieter genutzt werden.

• Identifizierung
  Da der eHBA eine personenbezogene Signaturkarte gemäß den Anforderungen der Vertrauensdiensteverordnung ist, ist eine sichere Identifizierung zwingend erforderlich. Je nach gewähltem Anbieter und Kammer existieren unterschiedliche zugelassene Ident-Verfahren. Die Identifizierung erfolgt immer anhand eines gültigen amtlichen Lichtbildausweises oder Reisepasses. Teilweise ist auch ein elektronischer Aufenthaltstitel nutzbar. Die Kosten der Identifizierung sind im Kartenpreis enthalten.
• Produktion des eHBA
  Nach erfolgter Identifizierung und Bestätigung der Kammer wird die Produktion des elektronischen Heilberufsausweises ausgelöst. Der Ausweis wird über ein sicheres Auslieferungsverfahren zeitlich getrennt von PIN & PUK an den Empfänger verschickt. Die Karte muss anschließend aktiviert und freigeschaltet werden. Die Verfahren hierzu sind anbieterspezifisch und in den Anleitungen zur Karte beschrieben. aha