MEDIZINREPORT: Studien im Fokus
Urothelkarzinom des oberen Harntrakts: Eine adjuvante platinbasierte Chemotherapie nach der Operation ist neuer Standard
Das Urothelkarzinom in Harnleiter und Nierenbecken ist seltener als das der Harnblase und hat eine schlechtere Prognose, weil es bei Diagnose häufig bereits invasiv wächst oder weiter fortgeschritten ist. Da es ebenso wie das Harnblasenkarzinom auf eine systemische Therapie anspricht und neoadjuvante oder adjuvante Chemotherapien Standard sind, führten britische Onkologen von 2012–2017 die Phase-3-Studie POUT durch.
Dabei wurden Patienten nach Nephroureterektomie eines lokal fortgeschrittenen Urothelkarzinoms der oberen Harnwege (alle Stadien außer pT1 pN0 bzw. M1) auf reine Beobachtung vs. 4 Zyklen einer Chemotherapie (Cis- oder Carboplatin plus Gemcitabin) randomisiert. Die Chemotherapie sollte höchstens 90 Tage nach der Operation beginnen und das Kriterium für die Verwendung von Cisplatin wurde mit einer glomerulären Filtrationsrate von > 50 mL/Min liberal gewählt.
Primärer Endpunkt war das krankheitsfreie Überleben. Nach Einschluss von 261 Patienten wurde die Rekrutierung wegen Erreichens des vorbestimmten Effektivitätskriteriums vorzeitig beendet: Nach median 30,3 Monaten Beobachtungsdauer hatte die Chemotherapie das krankheitsfreie Überleben deutlich und hochsignifikant verbessert (Hazard Ratio [HR] für Krankheitsereignis: 0,45; p = 0,0001). Die ereignisfreien Überlebensraten nach 3 Jahren lagen bei 71 % vs. 46 %. Ähnlich waren die Ergebnisse bezüglich des fernmetastasenfreien Überlebens (HR: 0,48; p = 0,0007).
„Erkauft“ wurden diese Vorteile mit typischen Nebenwirkungen vom Grad ≥ 3 bei 44 % der Patienten im Verumarm vs. 4 % im Kontrollarm. Es gab keine behandlungsbedingten Todesfälle. Die Lebensqualität nahm unter der Chemotherapie während der ersten 3 Monate signifikant ab, war aber ab dem 6. Monat vergleichbar mit der der Patienten im Kontrollarm.
Fazit: Die Daten der POUT-Studie definieren den Standard einer platinbasierten adjuvanten Chemotherapie bei Patienten mit muskelinvasivem oder lokal fortgeschrittenem Urothelkarzinom der oberen Harnwege nach kurativ intendierter Operation, ist das Fazit der Autoren. Prof. Dr. med. Jürgen Gschwend, Direktor der Urologischen Klinik der Technischen Universität München, schließt sich der Schlussfolgerung des Studienteams an. Dabei sei „Cisplatin eindeutig zu bevorzugen, aber bei Vorliegen von Kontraindikationen lassen die Daten Carboplatin zumindest als akzeptable Alternative erscheinen“, so Gschwend. „Patienten mit positiven Lymphknoten sollten nach deren operativer Entfernung ebenfalls entsprechend behandelt werden, auch wenn die Ergebnisse hierfür nicht so eindeutig ausfallen wie für Patienten mit nodal-negativen Erkrankungen.“
Zu den nächsten Schritten gehöre, Kombinationen aus Chemotherapie mit Immuncheckpoint-Inhibitoren zu testen. Wichtig wäre auch ein Studienansatz zur neoadjuvanten systemischen Therapie vor Operation, die beim Harnblasenkarzinom aktuell Standard ist. Josef Gulden
Birtle A, Johnson M, Chester J, et al.: Adjuvant chemotherapy in upper tract urothelial carcinoma (the POUT trial): a phase 3, open-label, randomized controlled trial. Lancet 2020; 395: 1268–77.
