ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Onkologie 3/2020Lokal fortgeschrittenes Rektumkarzinom: Vorgeschaltete Intensivtherapie

SUPPLEMENT: Perspektiven der Onkologie

Lokal fortgeschrittenes Rektumkarzinom: Vorgeschaltete Intensivtherapie

Dtsch Arztebl 2020; 117(33-34): [16]; DOI: 10.3238/PersOnko.2020.08.17.03

Gulden, Josef

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Die totale neoadjuvante Therapie erweist sich als Option für die initiale Behandlung von Patienten mit Rektumkarzinomen der Stadien T3–4 ohne Fernmetastasen.

Beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom ohne Fernmetastasen wird gewöhnlich eine neoadjuvante Chemoradiotherapie mit nachfolgender totaler mesorektaler Exzision und möglichst einer weiteren, adjuvanten Chemotherapie durchgeführt. Um die Prognose der Patienten noch weiter zu verbessern, überprüfte eine französische Studiengruppe die Wirksamkeit einer totalen neoadjuvanten Therapie, bei der vor der Chemoradiotherapie eine weitere hochwirksame Chemotherapie gegeben wird.

Beim Rektumkarzinom der UICC-Stadien II und III (d. h. bei Primärtumoren der Stadien cT3/4 und/oder klinisch positiven Lymphknoten) soll nach internationalen und auch nach der deutschen S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“, wenn der Tumor im unteren oder mittleren Rektumdrittel lokalisiert ist, eine neoadjuvante Radiochemotherapie oder eine Kurzzeitradiotherapie durchgeführt werden, gefolgt von einer totalen mesorektalen Exzision.

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Dieses Verfahren wird seit ungefähr 15 Jahren ziemlich erfolgreich durchgeführt, aber das Risiko für die Entwicklung von Fernmetastasen liegt damit immer noch bei 25–30 %. Postoperativ wird daher eine adjuvante Chemotherapie empfohlen, aber nur in etwas mehr als der Hälfte der Fälle tatsächlich ausgeführt. Eine Alternative wäre die totale neoadjuvante Therapie, bei der vor der Chemoradiotherapie eine weitere Chemotherapie gegeben wird.

Nachweis des Überlebensvorteils

Das FOLFIRINOX-Regime (5-Fluorouracil, Irinotecan und Oxaliplatin) bietet sich dafür an, weil es beim metastasierten kolorektalen Karzinom hohe Ansprechraten von bis zu 86 % erzielt hat. Allerdings konnte ein Überlebensvorteil für die totale neoadjuvante Therapie beim Rektumkarzinom bisher noch nicht nachgewiesen werden. Zu diesem Zweck initiierte die Studiengruppe ihre Phase-III-Studien PRODIGE 23, in die 461 Patienten mit Tumoren des Stadiums cT3–4, aber ohne Fernmetastasen eingeschlossen wurden; der Tumor durfte höchstens 15 cm Abstand vom Analrand haben.

Sie erhielten im Kontrollarm eine klassische Chemoradiotherapie mit 50,4 Gy und 5-wöchiger Capacitabin-Behandlung, wurden 7 Wochen nach deren Ende operiert und bekamen anschließend 12 Zyklen modifiziertes FOLFOX6 oder Capecitabin. Im experimentellen Arm wurde diese adjuvante Therapie auf 6 Zyklen verkürzt und dafür vor der neoadjuvanten Chemoradiotherapie über 3 Monate 6 Zyklen modifiziertes FOLFIRINOX gegeben. Primärer Endpunkt war das krankheitsfreie Überleben, unter den sekundären Endpunkten waren hinsichtlich der Wirksamkeit vor allem die Rate an pathologischen Komplettremissionen, das metastasenfreie Überleben und das Gesamtüberleben von Bedeutung.

Eine gute Verträglichkeit des mFOLFIRINOX-Protokolls war daraus zu erkennen, dass 91,6 % der Patienten diese Behandlung wie geplant abschlossen. Insgesamt erfüllte die totale neoadjuvante Therapie die in sie gesetzten Erwartungen mit einer krankheitsfreien Überlebensrate nach 3 Jahren von 75,7 % versus 68,5 % im Kontrollarm (HR 0,69; p = 0,034). Einer multivariaten Subgruppenanalyse zufolge profitierten vor allem Patienten mit einem TNM-Stadium von IV.

Auch Lebensqualität verbessert

Pathologisch komplett tumorfrei waren im experimentellen Arm signifikant mehr Patienten, sowohl was den Primärtumor (28,3 % vs. 12,6 %; p < 0,001), die Lymphknoten (82,6 % vs. 67,4 %; p < 0,001) als auch ein kombiniertes ypT0N0-Stadium anging (27,8 % vs. 12,1 %; p < 0,001).

Auch beim metastasenfreien Überleben war die totale Therapie mit 78,8 % versus 71,7 % nach 3 Jahren überlegen (HR 0,64; p = 0,017), während sich die Gruppen bezüglich des Auftretens von Lokalrezidiven nicht unterschieden (4,8 % vs. 7 %). Die Messwerte für die Lebensqualität verbesserten sich in beiden Armen signifikant (p < 0,001), mit einem Trend zugunsten der totalen neoadjuvanten Therapie (p = 0,076). Bei einigen Symptomen wie Impotenz war sie sogar signifikant überlegen.

Eine zusätzliche neoadjuvante Behandlung mit mFOLFIRINOX ist damit ein sicheres Regime mit handhabbaren Toxizitäten, die sich bei Rektumkarzinomen im UICC-Stadium II/III gut durchführen lässt. Es verbessert gegenüber der konventionellen neoadjuvanten Chemoradiotherapie die pathologischen Komplettremissionsraten, die Chance auf eine in kurativer Intention durchgeführte Operation sowie das krankheits- und metastasenfreie Überleben, ohne die Lebensqualität zu beeinträchtigen.

DOI: 10.3238/PersOnko.2020.08.17.03

Josef Gulden

Quelle: Virtuelle Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO). DOI: 10.1200/JCO.2020.38.15_suppl.4007.

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