Krankenhausfinanzierung in der Coronapandemie: Es bleiben Unsicherheiten

Ein Rettungsschirm sollte den Krankenhäusern wirtschaftlich den Rücken freihalten. Nun wird nachgerechnet: War die Hilfe ausreichend? Die Antwort variiert von Haus zu Haus. Eine weitere Frage wird derweil zunehmend lauter gestellt: Wie geht es nach dem Ende des Rettungsschirms weiter?

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März 2020: Die Krankenhäuser verschieben auf Wunsch der Bundesregierung planbare Operationen, um Kapazitäten für die Versorgung von schwer erkrankten COVID-19-Patienten freizumachen. Das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz soll die ausgefallenen Einnahmen ausgleichen (siehe Kasten).

Knapp ein halbes Jahr später beginnt nun das Nachrechnen: Waren die Maßnahmen des Gesetzes ausreichend? Oder haben die Krankenhäuser vielleicht sogar zu viel Geld erhalten? Für das Nachrechnen zuständig ist der Expertenbeirat, der mit dem Gesetz begründet wurde, um die Folgen der Maßnahmen auf die Krankenhäuser zu evaluieren. Das Ergebnis der Untersuchung steht derzeit noch aus, doch eine Tendenz wird bereits deutlich. Während sich die wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser seit 2017 verschlechtere, erwarte er im Jahr 2020 durch die Coronapandemie erzeugte Sondereffekte, erklärte einer der Autoren des Krankenhaus Rating Reports, Prof. Dr. rer. pol. Boris Augurzky, im Juni dieses Jahres bei der Präsentation des Reports. Augurzky ist auch Mitglied im Expertenbeirat. „Die verschiedenen Stützungsmaßnahmen der Bundesregierung könnten zu einem positiven Netto-Effekt führen, der jedoch im Jahr 2021 voraussichtlich größtenteils wieder entfällt“, heißt es im Rating Report. Für einzelne Krankenhäuser könne der Effekt jedoch sehr unterschiedlich ausfallen.

Nicht kostendeckend

Klar ist heute, dass die Pauschale in Höhe von 560 Euro, die alle Krankenhäuser zu Beginn der Pandemie für nicht belegte Betten erhalten haben, nicht für alle Häuser kostendeckend war. Zu dieser Erkenntnis kam der Expertenbeirat in seiner ersten Evaluation. Seit dem 1. Juli wird die Pauschale daher gestaffelt: Krankenhäuser mit einem hohen Case-Mix-Index und einer hohen durchschnittlichen Verweildauer erhalten jetzt maximal 760 Euro, Krankenhäuser mit niedrigeren Werten bekommen mindestens 360 Euro. Zudem hat das Bundesgesundheitsministerium (BMG) auf Anraten des Beirats die Pauschale für die Beschaffung persönlicher Schutzausrüstung von 50 auf 100 Euro angehoben und deren Zahlung bis Ende September verlängert. Die Bundesärztekammer (BÄK) begrüßt diese Anpassung. „Einen differenzierten Lastenausgleich zu ermöglichen, wird als sinnvoll erachtet“, heißt es in der Stellungnahme der BÄK zur Verordnung des BMG. „Auch die geplanten Regelungen zu einer Refinanzierung der Mehrkosten für Schutzausrüstungen sieht die Bundesärztekammer positiv.“

Grundsätzlich positiv beurteilen die Krankenhäuser auch die schnelle Reaktion der Bundesregierung im März. „Die Maßnahmen des Rettungsschirms waren wesentlich, um die Liquidität zu sichern und eine gewisse Finanzsicherheit für die Krankenhäuser zu erreichen“, sagt der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Georg Baum, dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). Und der Präsident des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD), Dr. rer. soc. Josef Düllings, lobt „das Krisenmanagement der Bundesregierung und die schnelle Reaktion zur Finanzierung des Ausbaus der Intensivkapazitäten“.

Beide hätten sich bei der Refinanzierung der Krankenhauskosten während der Pandemie allerdings einen anderen Weg gewünscht. „Eine Orientierung am Budget des Vorjahres wäre sachlogisch gewesen und hätte die Krankenhäuser entsprechend ihrer Daseinsversorgungsfunktion in dieser schwierigen Zeit ökonomisch abgesichert“, sagt Baum. Bei der Evaluation der gesetzlichen Maßnahmen wünscht er sich, dass die DRG-Erlösausfälle im Vergleich zum Vorjahr nicht einfach mit den Ausgleichszahlungen nach dem Krankenhausentlastungsgesetz verglichen werden. „Das wäre Äpfel mit Birnen zu vergleichen“, meint er. Denn der Pauschale ständen höchst unterschiedliche Leistungsspektren bei den Mindererlösen gegenüber. Zudem würden das ambulante Leistungsspektrum der Krankenhäuser und andere Erlösausfälle überhaupt nicht mit den Ausgleichszahlungen kompensiert.

Ohne Kompensation

Dies kritisiert auch Düllings. „Der Schutzschirm hat ein ziemliches Loch“, sagt er und verweist auf verschiedene Einnahmequellen, die durch die Coronapandemie entfallen, ohne kompensiert zu werden. Im Paderborner St. Vincenz-Krankenhaus, dessen Hauptgeschäftsführer Düllings ist, seien diese für 20 Prozent des Budgets verantwortlich. Dabei gehe es um Wahlleistungen (1,6 Prozent des Budgets), ambulante Leistungen (4,3 Prozent), Nutzungsentgelte der Ärzte (2,5 Prozent), wirtschaftliche Geschäftsbetriebe (6,4 Prozent), Zuwendungen und öffentliche Zuschüsse (3,8 Prozent) sowie um sonstige betriebliche Erträge (2 Prozent). Im ersten Halbjahr seien diese Einnahmen coronabedingt um 20 bis 40 Prozent eingebrochen. „Dieser Budgetanteil dient vielen Kliniken auch zur Quersubventionierung der vielfach nicht mehr kostendeckenden Fallpauschalen“, sagt Düllings.

Dennoch hat das St. Vincenz, das über etwa 700 Betten verfügt, in der ersten Phase der Pandemie mehr Geld erhalten als im Vorjahr. „Unser Krankenhaus hat durch die COVID-19-Finanzierung von April bis Juni 2020 mehr Geld eingenommen als im vergleichbaren Vorjahreszeitraum und auch den Saldo aus Kosten und Erlösen um etwa vier Millionen Euro verbessert bei etwa 180 Millionen Euro Jahresumsatz“, erklärt Düllings. Ursächlich für diese Entwicklung seien insbesondere die Absenkung der MDK-Prüfquote, die deutlich verkürzten Zahlungsfristen für die Krankenkassen, die Freihaltepauschale und der Abbau von Überstunden.

Mit einem Jahresüberschuss rechnet Düllings dennoch nicht. „Durch die zu erwartende Entwicklung des stationären Leistungsniveaus bis Jahresende unterhalb des Niveaus 2019, den Wegfall der Freihaltepauschale ab Oktober, die gegenüber 2019 deutlich höheren Ausgaben für Desinfektionsmittel, Schutzkleidung, Masken, Abstriche und die deutlich niedrigeren Erlöse des Restbudgets rechnen wir bis Jahresende allenfalls mit einem ausgeglichenen Ergebnis“, sagt er.

Trotz Ausgleichszahlungen ist die Stimmung in den deutschen Krankenhäusern angespannt. „Für das ganze Jahr bleibt eine große wirtschaftliche Unsicherheit“, sagt DKG-Geschäftsführer Baum. Das geht auch aus einer Umfrage des Beratungsunternehmens Roland Berger hervor, bei der zwischen Ende Mai und Anfang Juni Manager von 600 Krankenhäusern befragt wurden. 57 Prozent der Befragten erwarten für 2020 ein Defizit. Am schlechtesten sieht es bei den großen Krankenhäusern aus. So rechnen 72 Prozent der Krankenhäuser mit mehr als 1 000 Betten mit einem Defizit sowie 47 Prozent der Krankenhäuser mit 500 bis 1 000 Betten und 32 Prozent der Häuser mit weniger als 500 Betten.

Probleme bei großen Häusern

„Aus der Umfrage lässt sich schließen, dass insbesondere sehr große Krankenhäuser wie Maximalversorger und Universitätsklinika nicht vollständig durch die Maßnahmen des Krankenhausentlastungsgesetzes entlastet wurden“, sagt Dr. med. Peter Magunia, einer der Autoren der Studie, dem DÄ. Zudem sei der Kalkulationsmechanismus der Freihaltepauschale zu hinterfragen, der zwar die durchschnittliche Fallschwere eines Krankenhauses berücksichtige, diese aber nicht um die Sachkosten bereinige, sodass Häuser mit einem höheren Personalkosten- und Infrastrukturanteil tendenziell benachteiligt würden.

Vor diesem Hintergrund forderten die 16 Wissenschaftsminister der Bundesländer Spahn Anfang August dazu auf, die Universitätskliniken besser zu unterstützen. Die bisher beschlossenen Gelder seien für die Unikliniken „nicht ausreichend“, heißt es darin. Problematisch sei zum Beispiel, dass die erhöhte Ausfallpauschale von 760 Euro erst seit dem 1. Juli gelte. Die finanzielle Hauptlast durch die Freihaltung von Bettenkapazitäten von Mitte März bis etwa Ende Mai werde damit nicht ausreichend kompensiert.

Gut funktioniert während der Pandemie hingegen die Sicherung der Liquidität der Krankenhäuser. Seit März melden die Krankenhäuser einmal pro Woche die Differenz zwischen den aktuell behandelten und den im Jahresdurchschnitt 2019 versorgten Patienten sowie die Zahl der zusätzlich aufgebauten Intensivbetten an die Bundesländer, die diese Zahlen an Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) weiterleiten. Das BAS zahlt den daraus errechneten Betrag aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds an die Länder, die die Mittel an die Krankenhäuser weiterleiten. Wöchentlich veröffentlicht das BAS seither, wieviel Geld an die Länder überwiesen wurde (siehe Tabelle).

Tabelle

Zahlungen des BAS aufgrund der COVID-19-Pandemie (in Mio. Euro)

Maßnahmen laufen aus

Die darüber hinaus getätigten Zahlungen der Bundesländer variieren. Die meisten Länder zahlen den Krankenhäusern Zuschüsse zu den Intensivbetten. Denn die vom Bund bewilligten 50 000 Euro seien nicht kostendeckend, wie die DKG bereits im März erklärte. Sie kalkuliert ein vollwertiges Intensivbett mit 85 000 Euro. Viele Bundesländer zahlen den Krankenhäusern den Differenzbetrag. In Rheinland-Pfalz stehen dafür zum Beispiel 29 Millionen Euro zur Verfügung, in Berlin 28,6 Millionen und in Sachsen-Anhalt 13,8 Millionen.

Sorgen macht den Krankenhäusern derzeit insbesondere, dass die Ausgleichszahlungen nur bis Ende September laufen. „Notwendig ist eine schnelle Entscheidung über eine Anschlussfinanzierung für das Winterquartal“, sagt Baum. Ob und inwieweit über den 30. September hinaus Verlängerungen oder Anpassungen der gesetzlichen Maßnahmen erfolgen, sei derzeit noch offen, heißt es dazu aus dem BMG.

Derweil mehren sich die Stimmen, die eine grundsätzliche Änderung der Krankenhausfinanzierung als Lehre aus der Pandemie fordern. Die Bundesländer hätten sich mit Blick auf die Krankenhäuser finanziell kaum an der Krisenbewältigung beteiligt, sagt zum Beispiel Stefanie Stoff-Ahnis, Vorstand beim GKV-Spitzenverband, gegenüber dem DÄ. Der Bund habe sich hingegen mit über zehn Milliarden Euro engagiert. „Das wird dazu beitragen, dass künftig der Einfluss bundesweit gültiger Kriterien zur Strukturierung der Krankenhauslandschaft steigen wird“, meint sie. Auch hätten nicht alle Krankenhäuser – aufgrund ihrer unterschiedlichen fachlichen Ausrichtungen – zur Krisenbewältigung beigetragen. „Wenn der Bericht des Beirats vorliegt, wird darüber zu reden sein, wie die Mittel künftig zielgerichteter fließen können“, erklärt Stoff-Ahnis.

Und die 1. Vorsitzende des Marburger Bundes (MB), Dr. med. Susanne Johna, betont: „Die Krise hat sehr deutlich gezeigt, wie groß unsere Personalprobleme sind.“ Dafür macht sie das DRG-System mitverantwortlich. „Die Fehlanreize des Fallpauschalensystems, insbesondere betriebswirtschaftliche Anreize zur weiteren Leistungsverdichtung auf Kosten des Krankenhauspersonals, haben maßgeblich zu Personalengpässen gerade in der Pflege beigetragen“, sagt sie dem DÄ. „Ich behaupte auch, dass die mangelhafte Bevorratung mit Schutzmaterial in vielen Häusern ihre Ursache im Fallpauschalensystem hat sowie in der seit Jahren völlig unzureichenden Investitionskostenfinanzierung der Länder: Wer ständig nach neuen Rationalisierungsreserven Ausschau hält, um sein Haus über Wasser zu halten, ist in einer Pandemie schlecht vorbereitet.“ Eine grundlegende Reform des Vergütungssystems sei deshalb unabdingbar für eine gute, patientenorientierte Zukunft der stationären Versorgung. „Das DRG-System hat ausgedient“, sagt Johna. Falk Osterloh

Finanzierung während der Pandemie

Das am 25. März vom Bundestag verabschiedete COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz enthält acht Maßnahmen, die die Finanzierung und Liquidität der Krankenhäuser während der Coronapandemie sicherstellen sollen:

• Um Kapazitäten für die Behandlung von COVID-19-Patienten freizuhalten, bekommen Krankenhäuser vom 16. März bis zum 30. September pro Tag eine Pauschale von 560 Euro pro Patient, der im Vergleich zum Vorjahr ausgeblieben ist. Auf Vorschlag des Expertenbeirats, der die Auswirkungen des Gesetzes evaluiert, wird die Pauschale seit dem 1. Juli differenziert. Je nach Case-Mix-Index und Verweildauer der Patienten erhalten die Krankenhäuser 360, 460, 560, 660 oder 760 Euro.
• Für jede intensivmedizinische Behandlungskapazität mit maschineller Beatmungsmöglichkeit, die die Krankenhäuser zusätzlich schaffen oder vorhalten, erhalten sie eine Pauschale von 50 000 Euro. Die Regelung gilt vom 28. März bis zum 30. September.
• Zur Refinanzierung der persönlichen Schutzausrüstung, vor allem Mundschutz, Atemmaske, Schutzkittel und -brille und Handschuhe, erhalten die Krankenhäuser einen Zuschlag von 50 Euro pro voll- oder teilstationärem Fall. Der Zuschlag war zunächst vom 1. April bis zum 30. Juni vorgesehen. Auf Vorschlag des Beirats wurde er auf 100 Euro erhöht und seine Zahlung bis zum 30. September verlängert.
• Der vorläufige Pflegeentgeltwert, mit dem seit diesem Jahr die Pflegepersonalkosten im Krankenhaus refinanziert werden, wird von 146,55 Euro auf 185 Euro angehoben. Die Erhöhung gilt seit dem 1. April. Der Pflegeentgeltwert gilt, bis das einzelne Krankenhaus bei den Budgetverhandlungen mit den Krankenkassen das hausindividuelle Pflegebudget verhandelt hat. Er soll Liquiditätsengpässe bis zur Aushandlung des Budgets vermeiden. Erhält das Krankenhaus durch den erhöhten Pflegeentgeltwert mehr Geld, als im Pflegebudget vereinbart wird, kann es die im Jahr 2020 entstandene Differenz behalten.
• Um die Liquidität der Krankenhäuser zu stärken, müssen die Krankenkassen die Abrechnungen innerhalb von fünf Arbeitstagen nach Rechnungseingang bezahlen.
• Die maximal zulässige Quote für Prüfungen von Krankenhausabrechnungen durch den Medizinischen Dienst wird für das Jahr 2020 von 12,5 auf fünf Prozent gesenkt. Ziel ist es, den Prüfaufwand und die von den Krankenhäusern zu leistenden Rückzahlungen zu senken. Zudem wird die mit dem MDK-Reformgesetz gerade erst eingeführte Strafzahlung für nach der Prüfung gesenkte Krankenhausrechnungen in Höhe von 300 Euro pro Rechnung für die Jahre 2020 und 2021 ausgesetzt.
• Für 2020 wird der Fixkostendegressionsabschlag ausgesetzt. Dadurch werden zusätzlich vereinbarte Leistungen voll vergütet. Der Abschlag in Höhe von 35 Prozent wird bei Mehrleistungen also nicht abgezogen.
• Explizit in das Gesetz aufgenommen wurde der Hinweis, dass die Bundesländer nach eigenen Konzepten weitere erforderliche Investitionskosten finanzieren.