ArchivDeutsches Ärzteblatt33-34/2020Beatmete Patienten: Ursachen der COVID-19-Mortalität

MEDIZINREPORT

Beatmete Patienten: Ursachen der COVID-19-Mortalität

Schenk, Maren

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Beatmete Patienten, die mit SARS-CoV-2 infiziert waren, haben hierzulande vor allem dann ein schlechteres Outcome im Vergleich zu anderen Ländern, wenn sie älter waren. Das ist angesichts der Ressourcen des hiesigen Gesundheitssystems erstaunlich. Aber es gibt Gründe dafür.

Foto: picture alliance/SZ Photo/Alessandra Schellnegger
Foto: picture alliance/SZ Photo/Alessandra Schellnegger

Das deutsche Gesundheitssystem war während der Coronakrise bisher nicht überlastet – im Gegensatz zu anderen europäischen Ländern. Dennoch war die Sterblichkeit von Krankenhauspatienten mit COVID-19 mit 22 % ähnlich hoch wie zum Beispiel in Frankreich. Dies zeigt eine deutschlandweite Kohortenstudie mit den Daten von 10 021 Patienten, die während des bisherigen Höhepunkts der Coronapandemie (26. Februar bis 19. April 2020) in 920 Kliniken aufgenommen worden waren (1).

Wissenschaftler aus mehreren deutschen Kliniken werteten dafür Abrechnungsdaten der AOK aus. Besonders hoch war die Sterblichkeit bei schwer kranken COVID-19-Patienten, die beatmet werden mussten: Von ihnen starben 52,5 %, jedoch „nur“ 16 % der nichtbeatmeten Patienten. Es ist die erste große und gut dokumentierte Studie dieser Art in Deutschland – „Das gab es bisher noch nicht“, so die Einschätzung von Prof. Dr. med. Michael Pfeifer, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Das mediane Alter der Studienkohorte war mit 72 Jahren höher als in anderen Studien (2): Die Mortalität von 22 % war in Deutschland ähnlich wie in New York (21 %), aber höher als bei jüngeren Patienten in China (1,4 %).

Auffallend deutlich war die Altersabhängigkeit der Sterblichkeit: So starben bis zum Alter von 60 Jahren 5 % aller Patienten der Studie, aber 38 % der mindestens 80-Jährigen. Auch bei den beatmeten Patienten zeigte sich dieser Effekt: 28 % der 18- bis 59-Jährigen überlebten nicht, bei jenen im Alter von mindestens 80 Jahren waren es 72 % (Details hierzu siehe Grafik).

Sterblichkeit von COVID-19-Patienten nach Beatmungsstatus
Grafik
Sterblichkeit von COVID-19-Patienten nach Beatmungsstatus

Alter entscheidend für Mortalität

„Das Alter ist entscheidend für die Mortalität bei COVID-19-Patienten“, betont Prof. Dr. med. Uwe Janssens. Er ist Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und Chefarzt der Klinik für Innere Medizin und Internistische Intensivmedizin, St.-Antonius-Hospital Eschweiler. SARS-CoV-2 befalle als eines der ersten Organe die Lunge – und die sei starken Alterungsprozessen unterworfen, berichtet er. So könnten Ältere nicht mehr gut abhusten, auch das Immunsystem verändere sich. „Je älter wir werden, desto weniger ad-äquat reagiert unser Immunsystem – entweder weniger effizient oder überschießend“, so Pfeifer.

Ein weiterer Risikofaktor für die höhere Sterblichkeit mit schwerer COVID-19-Erkrankung sind Komorbiditäten. Die nehmen mit dem Alter zu: So war in der Studie der Anteil an Komorbiditäten bei den älteren Patienten höher als bei den jüngeren – rund 70 % der mindestens 80-Jährigen wiesen eine Hypertonie auf.

Allerdings waren Komorbiditäten auch unabhängig vom Alter ein Risikofaktor: So wiesen nur 23 % der 18– bis 59-jährigen Patienten, die nicht beatmet werden mussten, eine Hypertonie auf, aber 46 % derselben Altersgruppe, die beatmet wurden. Ähnlich bei Diabetes: Unter den 18–59 Jahre alten Patienten hatten nur 11 % der nicht beatmeten Diabetes, aber 29 % derer, die beatmet werden mussten. Und auch bei Herzrhythmusstörungen zeigte sich dieses Muster: Bei 43 % der insgesamt beatmeten Patienten wurden solche nachgewiesen, aber nur bei 24 % der nicht beatmeten.

Mit Komorbiditäten wird bei COVID-19-Patienten also eine Beatmung deutlich wahrscheinlicher. „Das bedeutet für uns: Gerade bei alten Patienten sollten wir uns die Komorbiditäten genau anschauen. Denn Patienten mit Begleiterkrankungen haben eine schlechtere Prognose“, sagt Pfeifer. „Nun haben wir mit diesen Daten aus Deutschland eine bessere Grundlage für ein Gespräch und können zusammen mit den Patienten entscheiden, welche Maßnahmen durchgeführt werden.“

Die schlechteste Prognose der Studienkohorte hatten beatmete Patienten, bei denen auch eine Dialyse dazu kam. „3 von 4 Patienten starben, wenn sie zusätzlich unter akutem Nierenversagen litten“, berichtet Prof. Dr. med. Stefan Kluge, Direktor der Klinik für Intensivmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Eine Dialyse war bei 6 % der Patienten und bei 27 % der beatmeten Patienten nötig.

Nichtinvasive Beatmung selten

Pfeifer weist darauf hin, dass von den beatmeten Patienten in der Studie relativ wenige nichtinvasiv beatmet wurden (145 von 1.727 Patienten). Der Anteil der beatmeten Patienten in der Studienkohorte stieg bis zu einem gewissen Alter an (von 15 % der 18- bis 59-Jährigen bis 25 % der 70- bis 79-Jährigen), aber bei den Patienten ab 80 Jahren waren es nur noch 12 %.

„Der Anteil der älteren Patienten mit Beatmung liegt zwar relativ niedrig, aber wir können davon ausgehen, dass in Deutschland alle Patienten beatmet werden konnten, bei denen das therapeutisch notwendig erschien“, so Erstautor Prof. Dr. med. Christian Karagiannidis, Sprecher der DIVI-Sektion „Lunge – Respiratorisches Versagen“. Denn bundesweit sei die Kapazität der Intensivstationen nie voll ausgelastet gewesen. Es gebe Hinweise darauf, dass in anderen Ländern tendenziell weniger hochaltrige Menschen mit COVID-19 beatmet wurden – vermutlich auch aus Kapazitätsgründen, wie zum Beispiel zeitweise in Italien.

„Was die Studie nicht beantworten kann, ist die Frage, ab wann intubiert werden soll“, so Pfeifer. Es gebe noch keine klaren Kriterien zur invasiven Beatmung, Studien laufen noch. Die DGP empfiehlt ein progressives, abgestuftes Vorgehen, aber individuell abgestimmt auf den Patienten – nachzulesen in dem vor Kurzem publizierten Positions-papier und in der aktualisierten S1-Leitlinie zur intensivmedizinischen Therapie von COVID-19-Patienten (3, 4).

Ein weiteres Ergebnis betrifft die Beatmungsdauer. „Unsere Studiendaten zeigen: Wenn Patienten beatmet werden müssen, dann müssen sie sehr lange beatmet werden – im Mittel 14 Tage“, so Janssens. 23 % der betroffenen Patienten mussten sogar länger als 3 Wochen beatmet bleiben. „Das ist auch wichtig für die künftige Ressourcenplanung in Kliniken.“ Außerdem steige mit der Dauer der Beatmung die Co-Infektionsrate, ergänzte Kluge. Pfeifer betont, man könne aus der Studie nicht darauf schließen, dass eine Beatmung per se zu einer höheren Sterblichkeit führt. „Sondern schwer erkrankte Personen brauchen eine Beatmung – und sterben dann manchmal trotzdem.“

Seit längerem ist bekannt, dass Männer schwerer an COVID-19 erkranken als Frauen, so auch in dieser Studie. Daher mussten auch fast doppelt so viele Männer wie Frauen beatmet werden: 22 % vs. 12 %.

Über die Gründe könne man nur spekulieren, sagt Kluge: Möglicherweise leben und ernähren sich Männer ungesünder. In dieser Studie hatten Männer aber nicht mehr Vorerkrankungen als Frauen – möglich seien daher auch genetische oder hormonelle Unterschiede. Janssens ergänzt, dass auch das Immunsystem eine Rolle spielen könnte: Bei Männern sei die humorale Antwort bei schwerem Verlauf schwächer als bei Frauen, bei leichtem Verlauf dagegen gleich. Überraschend war indes, dass die Sterblichkeit von Frauen und Männern nicht differierte, wenn sie schließlich beatmet werden mussten.

Limitierungen der Studie

Obwohl es sich um eine retrospektive und keine prospektive Studie handelt, hat diese Auswertung eine hohe Qualität. „Wünschenswert wären allerdings noch Daten zur Schwere der Erkrankung und der Begleiterkrankungen“, so Janssens. Und laut Kluge konnten zwar zwischen beatmet und nichtbeatmet unterschieden werden, „allerdings konnten wir nicht auswerten, ob die Patienten auf eine Intensivstation aufgenommen worden waren oder nicht.“

Über die AOK ist rund ein Drittel der Bevölkerung versichert, allerdings sind über 80-Jährige überrepräsentiert, so die Autoren. Möglicherweise gebe es auch einen Bias wegen mehr Risikofaktoren oder eines anderen sozialen Hintergrunds als bei Patienten anderer Krankenkassen. Janssens betont vor allem, dass COVID-19 zu einem schweren Krankheitsbild führen könne – „und zwar in allen Altersgruppen.“ Maren Schenk

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3320
oder über QR-Code.

1.
Karagiannidis C, Mostert C, Hentschker C, et al.: Case characteristics, resource use, and outcomes of 10 021 patients with COVID-19 admitted to 920 German hospitals: an observational study. Lancet Respiratory Medicine, 28. Juli 2020, https://doi.org/10.1016/S2213–2600(20)30316–7 CrossRef
2.
Becher T, Frerichs I: Mortality in COVID-19 is not merely a question of resource availability. Lancet Respiratory Medicine, 28. Juli 2020, https://doi.org/10.1016/S2213–2600(20)30312-X CrossRef
3.
DGP: Positionspapier zur praktischen Umsetzung der apparativen Differenzialtherapie der akuten, respiratorischen Insuffizienz bei COVID-19, https://pneumologie.de/fileadmin/user_upload/COVID-19/20200417_DGP__app._Differenzialtherapie_ARI_bei_COVID-19.pdf.
4.
AWMF S1-Leitlinie: Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19, https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/113–001l_S1_Intensivmedizinische-Therapie-von-Patienten-mit-COVID-19_ 2020–07.pdf.
Sterblichkeit von COVID-19-Patienten nach Beatmungsstatus
Grafik
Sterblichkeit von COVID-19-Patienten nach Beatmungsstatus
1.Karagiannidis C, Mostert C, Hentschker C, et al.: Case characteristics, resource use, and outcomes of 10 021 patients with COVID-19 admitted to 920 German hospitals: an observational study. Lancet Respiratory Medicine, 28. Juli 2020, https://doi.org/10.1016/S2213–2600(20)30316–7 CrossRef
2. Becher T, Frerichs I: Mortality in COVID-19 is not merely a question of resource availability. Lancet Respiratory Medicine, 28. Juli 2020, https://doi.org/10.1016/S2213–2600(20)30312-X CrossRef
3. DGP: Positionspapier zur praktischen Umsetzung der apparativen Differenzialtherapie der akuten, respiratorischen Insuffizienz bei COVID-19, https://pneumologie.de/fileadmin/user_upload/COVID-19/20200417_DGP__app._Differenzialtherapie_ARI_bei_COVID-19.pdf.
4.AWMF S1-Leitlinie: Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19, https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/113–001l_S1_Intensivmedizinische-Therapie-von-Patienten-mit-COVID-19_ 2020–07.pdf.

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