ArchivDeutsches Ärzteblatt35-36/2020Operationsindikation und Operationszeitpunkt bei der Divertikelkrankheit
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Hintergrund: Die Divertikelkrankheit gehört zu den häufigsten abdominalen Krankheitsbildern. Im Jahr 2016 wurden in Deutschland circa 130 000 Patienten mit Divertikelkrankheit stationär behandelten. Es wird zwischen verschiedenen Typen der Erkrankung differenziert, die auch für die Therapie wegweisend sind. Hier werden die aktuellen Operationsindikationen und Operationszeitpunkte der Divertikelkrankheit dargestellt.

Methode: Die Übersichtsarbeit basiert auf einer umfangreichen selektiven Literaturrecherche in Medline und der Cochrane Library (1998–2018) zu Studien und Leitlinien mit Aussagen zur Operationsindikation bei der Divertikelkrankheit.

Ergebnisse: Es standen Studien der Evidenzgrade 2 bis 4 zur Verfügung. Patienten mit einer frei perforierten Divertikulitis mit Peritonitis („Classification of Diverticular Disease“ [CDD] Typ 2c) sollen unmittelbar nach Diagnosestellung operiert werden. Die gedeckt perforierte Divertikulitis mit Makroabszess (> 1 cm, CDD Typ 2b) kann nach erfolgreicher konservativer Therapie eine elektive Operationsindikation darstellen. Aufgrund neuer Evidenz aus einer randomisierten kontrollierten Studie sollte auch für die chronisch-rezidivierende Divertikulitis (CDD Typ 3b) eine elektive Operation in Betracht gezogen werden. Hierbei ist die individuelle Beeinträchtigung der Lebensqualität des Patienten von entscheidender Bedeutung. Für die chronisch-rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen (Fisteln, Stenosen) besteht eine Indikation zur elektiven Operation. Die asymptomatische Divertikulose (CDD Typ 0) sowie die unkomplizierte Divertikulitis (CDD Typ 1) stellen keine Operationsindikation dar. Ebenso besteht für die Divertikelblutung (CDD Typ 4) eine Operationsindikation nur in Ausnahmefällen bei Versagen der nicht-operativen Therapieoptionen.

Schlussfolgerung: OP-Indikation und OP-Zeitpunkt sollten typenabhängig gestellt werden. Zukünftige Studien sollten verstärkt den Einfluss der OP auf die Lebensqualität bei den verschiedenen Krankheitstypen untersuchen.

LNSLNS

Die Divertikelkrankheit ist eine der häufigsten gastrointestinalen Erkrankungen und die Divertikulitis eine wichtige Differenzialdiagnose bei akuten abdominalen Schmerzen.

Die Auswertung der Diagnosedaten des Statistischen Bundesamts ergab für das Jahr 2016 eine Anzahl von über 130 000 stationär behandelten Patienten. Gegenüber dem ältesten verfügbaren Datensatz aus dem Jahr 2000 ergibt sich ein Anstieg der stationären Fälle um knapp 80 % (eTabelle 1).

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Tabelle 1
Klassifikation der Divertikelkrankheit/„classification of diverticular disease“ (CDD) gemäß der deutschen S2k-Leitlinie (4)
Diagnose Divertikelkrankheit als Hauptdiagnose während eines stationären Aufenthalts
eTabelle 1
Diagnose Divertikelkrankheit als Hauptdiagnose während eines stationären Aufenthalts

Hinsichtlich der Indikation zur Operation haben sich in den letzten zwei Jahrzehnten wesentliche Veränderungen hin zu einer differenzierteren und Patienten- sowie typengerechten Therapieempfehlung ergeben (eTabelle 2) (1, 2).

Operationsindikation und Operationszeitpunkt bei der Divertikelkrankheit nach CDD-Typ (Classification of Diverticular Disease)
Tabelle 2
Operationsindikation und Operationszeitpunkt bei der Divertikelkrankheit nach CDD-Typ (Classification of Diverticular Disease)
Hochwertige Studien seit dem Erscheinen der S2k-Leitlinie 05/2012
eTabelle 2
Hochwertige Studien seit dem Erscheinen der S2k-Leitlinie 05/2012

Darüber hinaus wurden seit 2011 insgesamt 10 evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie durch unterschiedliche nationale und internationale Fachgesellschaften veröffentlicht (3). In Deutschland wurde im Jahr 2013 eine gemeinsam von der DGAV (Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie) sowie der DGVS (Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten) verfasste S2k-Leitlinie „Divertikelkrankheit/Divertikulitis“ erstellt (4). Hierin wurde die Einteilung der Divertikelkrankheit in Typen entsprechend der „Classification of Diverticular Disease“ (CDD) festgelegt (Tabelle 1, eTabelle 3). Diese Leitlinie befindet sich derzeit in Überarbeitung.

Bekannte Klassifikationssysteme der Divertikelkrankheit/Divertikulitis
eTabelle 3
Bekannte Klassifikationssysteme der Divertikelkrankheit/Divertikulitis

Vor dem Hintergrund dieser Entwicklungen sowie der zunehmenden Komplexität der therapeutischen Entscheidungen haben die Autoren im Rahmen einer Qualitätsinitiative der DGAV eine selektive Übersichtsarbeit auf Grundlage einer selektiven Literaturrecherche verfasst und Empfehlungen für die Operationsindikation für die einzelnen Typen erarbeitet. Die nachfolgenden Empfehlungen beziehen sich ausschließlich auf die Operationsindikation bei Erwachsenen. Eine detaillierte Betrachtung der präoperativen Diagnostik und der operativen Verfahrenswahl waren nicht Gegenstand der Analyse beziehungsweise der Empfehlungen. Grundsätzlich sollte vor elektiven Eingriffen eine Koloskopie erfolgt sein, insbesondere zum Ausschluss eines Malignoms (e1, e2, e3).

Material und Methode

Die Übersichtsarbeit basiert auf einer umfangreichen selektiven Literaturrecherche in Medline und der Cochrane Library (1998–2018) zu Studien und Leitlinien mit Aussagen zur Operationsindikation bei der Divertikelkrankheit. Eine ausführliche Darstellung der Literaturrecherche erfolgt im eMethodenteil.

Ergebnisse

Die Operationsindikationen und Operationszeitpunkte sind in Kasten 1 dargestellt, die Evidenzgrade dieser in Tabelle 2. Die Liste der eingeschlossenen Studien findet sich in eTabelle 4.

Operationsindikationen und Operationszeitpunkte für die Divertikulitis/Divertikelkrankheit
Kasten 1
Operationsindikationen und Operationszeitpunkte für die Divertikulitis/Divertikelkrankheit
Liste der eingeschlossenen Studien
eTabelle 4
Liste der eingeschlossenen Studien

Asymptomatische Divertikulose (CDD Typ 0)

Die asymptomatische Divertikulose ist ohne Krankheitswert und stellt keine Operationsindikation dar (4).

Akute unkomplizierte Divertikulitis (CDD Typ 1a/b)

Die unkomplizierte Divertikulitis zeichnet sich durch einen gutartigen klinischen Verlauf aus. Nur bei 2 % der Patienten kommt es zum Progress in eine komplizierte Divertikulitis (e1). Das Risiko einer Perforation ist damit bei der unkomplizierten Divertikulitis sehr niedrig (5). Insgesamt werden innerhalb von vier bis fünf Jahren nur 9–11,5 % der Patienten, die stationär behandelt werden mussten, erneut wegen einer Divertikulitis stationär aufgenommen (6, e5). Vor diesem Hintergrund hat sich eine konservative Therapie durchgesetzt. Das 5-Jahres-Risiko für eine Rezidivdivertikulitis beträgt circa 15–20 %, wobei es hierdurch nicht zu einer erhöhten Rate an Komplikationen kommt (7). Radiologische Zeichen, die das Risiko eines komplikationsträchtigen Verlaufs oder eines Rezidivs vorhersagen, konnten nicht identifiziert werden (e6).

Die unkomplizierte Divertikulitis stellt keine Operationsindikation dar. Dies ergibt sich aus verschiedenen retro- und prospektiven Fallserien; randomisierte kontrollierte Studien hierzu liegen nicht vor (4). Dies führt zu einem erheblichen Rückgang an elektiven Operationen. Eine kanadische Registerstudie stationär behandelter Divertikulitis-Patienten berichtet einen Rückgang der elektiven 1-Jahres-Resektionsrate nach erfolgreich konservativ behandelter Divertikulitis von 9,6 % im Jahr 2002 auf 3,9 % im Jahr 2011 (e7).

In diesem Zusammenhang sind auch Veränderungen in der konservativen Therapie dieses Typs zu sehen, bei der sich in Abwesenheit entsprechender Risikofaktoren zunehmend Empfehlungen zu ambulanter Behandlung und dem Verzicht auf eine Antibiotikatherapie durchsetzen (e8, e9). Aktuelle Metaanalysen von prospektiv randomisierten Studien bezüglich einer zusätzlichen medikamentösen Therapie mit Mesalazin zeigen, dass dies persistierende Beschwerden reduzieren kann, jedoch ohne Einfluss auf das Risiko einer Rezidivdivertikulitis bleibt (e10, e11).

Eine Sonderform der akuten unkomplizierten Divertikulitis bildet die sogenannte „smoldering“ (schwelende) Divertikulitis. Hierunter versteht man eine persistierende, abdominale Beschwerde- (lokalisierte linksseitige Unterbauchschmerzen)/Entzündungssymptomatik nach unkomplizierter Divertikulitis. Die Beschwerden dauern mindestens drei Monate an und es zeigt sich keine Besserung unter antibiotischer Therapie (8). In diesen Fällen konnten einige Kohortenstudien eine postoperative Beschwerdefreiheit nach einer elektiven Sigmaresektion bei der Mehrzahl der Patienten zeigen (9). Darüber hinaus zeigte die pathologische Aufarbeitung der Operationspräparate bei einem Drittel der Patienten eine makroskopische Abszedierung und somit einen Progress zu einer komplizierten Divertikulitis (10). Die Effektivität der elektiven Sigmaresektion zur langfristigen Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit schwelender Divertikulitis konnte in einer randomisierten kontrollierten Studie aus den Niederlanden bestätigt werden. In dieser Studie war die Lebensqualität in der 5-Jahres-Nachverfolgung nach operativer Therapie signifikant höher als nach konservativer Behandlung. Von den 109 eingeschlossenen Patienten litten 69 (63 %) an persistierenden Symptomen nach einem 1. Schub einer akuten Divertikulitis und nicht an einer chronisch-rezidivierenden Divertikulitis. (11, e12).

Akute komplizierte Divertikulitis ohne freie Perforation (CDD Typ 2a/b)

Ein exakter Grenzwert zur Unterscheidung zwischen unkomplizierter und komplizierter Abszessbildung liegt aktuell noch nicht vor. In der S2k-Leitlinie wurde ein arbiträrer Wert von 1 cm vorgeschlagen. In der überwiegenden Zahl der verfügbaren Arbeiten werden die Typen 2a und 2b in einer gemeinsamen Kohorte als Patienten mit gedeckter Perforation zusammengefasst. Dagegen unterscheidet die häufig verwendete Klassifikation nach Hinchey bezüglich der Abszesslokalisation (kolonnah beziehungsweise -distant, siehe eTabelle 3, e13). Andere Autoren, die sich eher an der interventionalen Drainierbarkeit oder der prognostischen Bedeutung orientieren, schlagen 3–4 cm vor (e14, e15).

Die Therapie bei den CDD Typen 2a/b erfolgt gemäß der deutschen Leitlinie primär konservativ, wobei hier generell eine stationäre Aufnahme mit parenteraler antibiotischer Therapie empfohlen wird (4). Allerdings kommt es bei circa 15 % der Patienten zu einem Versagen der konservativen Therapie mit persistierenden/zunehmenden abdominalen Schmerzen oder Inflammation, im schlimmsten Fall zu einer sekundären Perforation (eTabelle 5). Die 30-Tage-Mortalität nach akuter komplizierter Divertikulitis wurde in einer großen dänischen Registerstudie mit 8,7 % angegeben (12). Dementsprechend handelt es sich hier um eine schwerwiegende und lebensbedrohliche Entzündung.

Versagen der konservativen Therapie und Rezidivrisiko bei der akuten komplizierten Divertikulitis ohne freie Perforation
eTabelle 5
Versagen der konservativen Therapie und Rezidivrisiko bei der akuten komplizierten Divertikulitis ohne freie Perforation

Im Falle von Makroabszessen besteht die Möglichkeit einer perkutanen Drainageanlage, welche gemäß der deutschen S2k-Leitlinie bei größeren Abszessen (ab circa 4 cm) erfolgen kann (4). Es liegen allerdings keine prospektiv randomisierten Studien vor, die hierdurch eine Erhöhung der Effektivität der konservativen Primärtherapie gezeigt haben. Eine Fall-Kontroll-Studie deutet allerdings darauf hin, dass eine alleinige Antibiotikatherapie bei kleineren Abszessen einer Drainagetherapie plus Antibiotika nicht unterlegen sein muss (13).

Nach initial erfolgreicher konservativer Therapie ist das Risiko einer Rezidivdivertikulitis > 20 % (10–61 %; eTabelle 5). Makroabszesse führen gehäuft zu erneuten stationären Behandlungen (14). Ohne Operation werden im Falle eines Rezidivs Sekundärkomplikationen wie Fistel und Abszesse in circa 50 % der Fälle berichtet (e16). In einer dänischen Registerstudie wurde beobachtet, dass die Rezidivrate durch die Operation gesenkt werden kann (< 10 % vs. 15–25 %), wobei sich kein signifikanter Unterschied der Rezidiv-assoziierten 10-Jahres-Mortalität zwischen Patienten mit konservativer Therapie, interventionaler Abszessdrainage oder Sigmaresektion nachweisen ließ (1,1 % vs. 2 % vs. 0,6 %) (15). Insgesamt berichten die verfügbaren Kohortenstudien nur von etwa einem Drittel an Patienten mit komplizierter Divertikulitis und Abszess, die langfristig ohne Sigmaresektion behandelt werden können (e16, e17). US-amerikanische Registerdaten mit über 200 000 Patienten zeigen eindrücklich, dass das Risiko, nach einer elektiven Sigmaresektion zu versterben, deutlich geringer ist (0,3 %) als beim 2. Schub einer Divertikulitis (2,2–4,6 %) (7).

Vor kurzem wurde die erste monozentrische, prospektiv randomisierte Studie aus den USA zum Vergleich der Sigmaresektion gegen eine Überwachung nach dem 1. Schub einer komplizierten Divertikulitis veröffentlicht (16). Primärer Endpunkt war hierbei das 2-Jahres-Rezidivrisiko. Hierbei bestätigte sich einerseits das hohe Risiko einer Rezidivdivertikulitis nach konservativer Therapie (32 %, im Median nach sieben Monaten), welches signifikant höher war als nach der Operation. Allerdings konnten alle Patienten mit Rezidivdivertikulitis weiterhin konservativ ohne erhöhte Morbidität oder Mortalität therapiert werden (3-Jahres-Follow-up). Kritisch zu würdigen ist bei dieser Arbeit, dass die Mehrheit der hier eingeschlossenen Patienten im Gegensatz zu den genannten Kohortenstudien keinen Abszess aufwies, was als prognostisch günstig zu werten sein dürfte.

Eine retrospektive Kohortenstudie aus Deutschland, in der sich eine Verbesserung der Lebensqualität nach Resektion für den CDD Typ 2b gezeigt hatte, konnte diesen Effekt für den CDD Typ 2a nicht nachweisen (17).

Somit erscheint es insgesamt sinnvoll, die Indikation zur elektiven Resektion beim Typ 2a strenger zu stellen als beim Typ 2b. Die deutsche Leitlinie gibt zur Operationsindikation des Typs 2a keine explizite Empfehlung ab.

Insgesamt zeigt die Literatur, dass nach erfolgreicher konservativer Therapie ein erhebliches Risiko für komplizierte Rezidive besteht. Daher kann bereits nach dem 1. Schub einer komplizierten Divertikulitis eine elektive Operation angeboten werden (6, e18, e19, e20). Dies spiegelt sich auch in internationalen Leitlinien wider, die in der Mehrzahl die elektive Resektion empfehlen, wenn auch zum Teil mit Einschränkungen (3). Die zuletzt Ende 2019 erschienene britische NICE-Guideline zur Divertikulitis (Empfehlung 1.3.29) empfiehlt die elektive Operation nach initial erfolgreicher konservativer Therapie, falls Symptome persistieren (18).

Als Operationszeitpunkt nach erfolgreicher konservativer Primärtherapie einer akuten komplizierten Divertikulitis (CDD Typ 2) hat sich eine Sigmaresektion im elektiven Intervall nach vier bis sechs Wochen gegenüber einer früh-elektiven Operation im Rahmen des stationären Aufenthalts wegen deutlich verringerter Komplikationsrisiken durchgesetzt, auch wenn dies nicht durch randomisiert-kontrollierte Studien belegt ist (19, 20). Für die elektive laparoskopische Sigmaresektion wird in der Literatur eine Mortalitätsrate von 0,3–0,4 % angegeben (7), wobei die Gesamtmorbidität bei circa 15 % und die Rate der Anastomoseninsuffizienz bei circa 2 % liegt. Es handelt sich somit insgesamt um ein Verfahren mit niedriger Mortalität und Morbidität (21).

Zusammengefasst ist die Wahrscheinlichkeit der klinischen Notwendigkeit einer Sigmaresektion im Verlauf nach einer komplizierten Divertikulitis mit Makroabszess (CDD Typ 2b) hoch, sodass mit den Patienten auch bereits nach einem ersten komplizierten Schub eine elektive Operation diskutiert werden kann. Dagegen scheint beim Typ 2a wahrscheinlich, dass sich ein abwartendes Procedere analog zum Typ 1b durchsetzen wird.

Frei perforierte Divertikulitis (CDD Typ 2c)

Bei Patienten mit CT-grafisch nachgewiesener frei perforierter Divertikulitis und/oder klinischen Zeichen der Peritonitis besteht eine absolute Operationsindikation. Diese Patienten sollen unmittelbar nach Diagnosestellung operiert werden. Gegenstand der Diskussion ist aktuell die Wahl des Operationsverfahrens. Festhalten lässt sich zum gegenwärtigen Zeitpunkt jedoch, dass die initial propagierte, alleinige laparoskopische Lavage und Drainage ohne Resektion mit hohem Evidenzniveau keinerlei Vorteile bezüglich Mortalität oder Reduktion von Komplikationen bietet und daher primär nicht empfohlen werden kann (22, 23).

Symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (CDD Typ 3a, SUDD)

In der Literatur wird der CDD Typ 3a häufig auch als „Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease“ (SUDD) oder atypische Divertikulitis bezeichnet (24). Vor der Diagnosestellung sollte ein Reizdarmsyndrom ausgeschlossen werden (e21). Während beim Reizdarmsyndrom typischerweise diffuse, schlecht lokalisierbare, häufig krampfartige abdominale Schmerzen, Blähungen und Diarrhoen beklagt werden, bestehen beim CDD Typ 3a eher leichte bis mittelgradige dumpfe Schmerzen mit Lokalisation im linken Unterbauch, sowie Obstipationsneigung. Die Prognose wird allgemein als günstig angesehen, das Auftreten von akuten Divertikulitiden ist mit circa 2 % relativ selten (25).

Dennoch berichten einige Kohortenstudien von einer deutlichen Symptomreduktion nach elektiver Sigmaresektion (8, 9, 10). Somit könnte die elektive Operation in Einzelfällen eine Verbesserung der Lebensqualität bei symptomatischer unkomplizierter Divertikelkrankheit (SUDD, Typ 3a nach CDD) ermöglichen. Die Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die rezidivierende Erkrankung soll als wesentliche Entscheidungshilfe für die Indikationsstellung herangezogen werden.

Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen (CDD Typ 3b)

Die Operationsindikation bei der chronisch-rezidivierenden Divertikulitis ohne Komplikationen war in der deutschen Leitlinie noch äußerst zurückhaltend im Sinne einer individualmedizinischen Entscheidung nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung formuliert. Weiterhin Bestand hat die Feststellung, dass das Perforationsrisiko beim ersten Schub einer Divertikulitis mit 5–25 % am höchsten ist und mit der Anzahl der weiteren Schübe abnimmt. Die Anzahl der vorausgegangenen Schübe soll daher nicht als Entscheidungskriterium für die Indikation zur Operation gewählt werden (4). Dennoch steigt das Rezidivrisiko mit jedem Entzündungsschub an (7, 14). Die einzige randomisierte kontrollierte multizentrische Studie, die konservative gegen operative Therapie bei der rezidivierenden Divertikulitis (nur 35 % der randomisierten Patienten) vergleicht, war zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der S2k-Leitlinie noch nicht publiziert. Inzwischen liegen aus dieser Studie sowohl Kurzzeit- wie auch Langzeitergebnisse sowie Daten zur Kosteneffektivität vor (11, e12, e22). Primärer Studienendpunkt war die subjektive gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten. Hierbei war die Operation der konservativen Therapie in der Nachverfolgung sowohl nach sechs Monaten als auch nach fünf Jahren signifikant überlegen. Darüber hinaus wurden 23 % der Patienten im konservativen Behandlungsarm innerhalb von sechs Monaten aufgrund anhaltender abdominaler Beschwerden operiert. In beiden Studienarmen gab es keine Mortalität bei vergleichbarer 6-Monats-Morbidität (34 % operativer Arm; 40 % konservativer Arm). Obwohl die Studie aufgrund von Schwierigkeiten bei der Rekrutierung vorzeitig beendet wurde, stellt sie die beste verfügbare Evidenz zu dieser Fragestellung dar. Im Ergebnis hieraus ist festzuhalten, dass die elektive Operation bei diesen Patienten zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität führen kann (mittlere Effektstärke Cohen’s d 0,47). Die Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die rezidivierende Erkrankung sollte bei diesen Patienten als wesentliche Entscheidungshilfe zur Indikationsstellung herangezogen werden. Die frühelektive Resektion bringt hierbei allerdings keinen Vorteil im Vergleich zu einer zeitverzögerten Operation (20).

Rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen (Typ 3c)

Bei der chronisch-rezidivierenden Divertikulitis mit Komplikationen besteht bei Fistelbildung zum Urogenitaltrakt aufgrund der Gefahr der Urosepsis prinzipiell eine Operationsindikation (4). Auch bei der symptomatischen Stenose besteht die Indikation zur Operation, die interventionell-endoskopische Therapie mittels Stent hat experimentellen Charakter und sollte der palliativen Situation vorbehalten bleiben (e23, e24).

Divertikelblutung (CDD Typ 4)

Die Divertikelblutung wird primär konservativ oder interventionell behandelt (4). Divertikelblutungen sind in circa 90 % der Fälle selbstlimitierend. Bei klinischer Notwendigkeit zur Intervention bietet sich ein primär endoskopisches Management an; je nach Verfügbarkeit kann auch eine Angiografie mit selektiver Embolisation durchgeführt werden (e25, e26). Die Operation bleibt somit Einzelfällen nach Ausschöpfen der nicht-operativen Therapiemöglichkeiten vorbehalten. Indikationen in diesem Sinne sind die anhaltende, interventionell nicht stillbare, kreislaufwirksame Blutung als Notfallindikation sowie Einzelfallentscheidungen bei Patienten mit interventionell therapierefraktärer, klinisch relevanter, rezidivierender Divertikelblutung mit gesicherter Blutungsquelle nach Ausschöpfung der nicht-operativen Therapieoptionen.

Diskussion

Die hier abgegebenen Empfehlungen zur Operationsindikation und zum Operationszeitpunkt der Divertikelkrankheit wurden auf Grundlage einer selektiven Literaturrecherche erstellt und stellen den gegenwärtigen Erkenntnisstand dar. Hierbei ist zu beachten, dass generell keine Empfehlungen nach Evidenzgrad I verfügbar sind; insgesamt liegen für die Divertikelkrankheit nur wenige randomisiert-kontrollierte Studien vor. Möglicherweise wird es bei einzelnen Empfehlungsgraden und CDD-Typen daher zukünftig zu Änderungen der Empfehlungen kommen, soweit entsprechende Studienergebnisse vorlegen. In zukünftigen Studien wird vermutlich der Lebensqualität eine entscheidende Rolle für die Indikationsstellung zur elektiven Operation zukommen.

Zusammengefasst gibt es für den Typ 3c eine klare Empfehlung zur elektiven Sigmaresektion, während bei der Mehrheit der Patienten (insbesondere Typ 2b, Typ 3a, Typ 3b) eine individuelle Indikationsstellung abhängig von der krankheitsbedingten Einschränkung der Lebensqualität, des subjektiven Leidensdrucks, des Rezidivrisikos sowie der Komorbidität vorgenommen und mit dem Patienten individuell diskutiert werden sollte (siehe auch Kasten 2). Hierzu empfehlen wir, dass sich Patienten in jedem Fall persönlich durch einen erfahrenen Chirurgen beraten lassen.

PRISMA-Diagramm der Artikelselektion
eGrafik 1
PRISMA-Diagramm der Artikelselektion
Besondere Risikogruppen
Kasten 2
Besondere Risikogruppen

Unverändert bestehen bleibt die absolute und unmittelbare Operationsindikation für die frei perforierte Divertikulitis (Typ 2c) und für das Versagen der konservativen Therapie bei komplizierter Divertikulitis (Typ 2b).

Insgesamt soll die Umsetzung dieser Empfehlungen die Qualität der Indikation zur Operation bei der Divertikulitis/Divertikelkrankheit in Deutschland verbessern.

Danksagung

Wir danken dem Sekretär der DGAV Prof. Dr. med. Heinz Johannes Buhr für die intensive Unterstützung der Arbeit der Qualitätskommission, sowie allen anderen Mitgliedern der DGAV Qualitätskommission für die konstruktiven Diskussionen. Wir danken Elisabeth Friedrich, Universitätsbibliothek der Universität Würzburg für ihre Unterstützung der Literaturrecherche und die Bereitstellung der Volltexte.

Interessenkonflikt
Prof. Reißfelder, Prof. Germer und PD Lock erhielten Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen von der Falk Foundation.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 11. 2019, revidierte Fassung angenommen: 25. 5. 2020

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Johan Friso Lock

Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Transplantations-,

Gefäß- und Kinderchirurgie, Universitätsklinikum Würzburg

Oberdürrbacher Straße 6, 97080 Würzburg

lock_j@ukw.de

Zitierweise
Lock JF, Galata C, Reißfelder C, Ritz JP, Schiedeck T, Germer CT: The indications for and timing of surgery for diverticular disease. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 591–6. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0591

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3520 oder über QR-Code

eMethodenteil, eGrafik und eTabellen:
www.aerzteblatt.de/20m0591 oder über QR-Code

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* Die Autoren teilen sich die Erstautorenschaft.
Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Transplantations-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Universitätsklinikum Würzburg: PD Dr. med. Johan Friso Lock, Prof. Dr. med. Christoph-Thomas Germer
Chirurgische Klinik, Universitätsmedizin Mannheim, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg: Dr. med. Christian Galata, Prof. Dr. med. Christoph Reißfelder
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Helios Klinikum Schwerin: Prof. Dr. med. Jörg-Peter Ritz
Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Kinderchirurgie, Klinikum Ludwigsburg: Prof. Dr. med. Thomas Schiedeck
Operationsindikationen und Operationszeitpunkte für die Divertikulitis/Divertikelkrankheit
Kasten 1
Operationsindikationen und Operationszeitpunkte für die Divertikulitis/Divertikelkrankheit
Besondere Risikogruppen
Kasten 2
Besondere Risikogruppen
Klassifikation der Divertikelkrankheit/„classification of diverticular disease“ (CDD) gemäß der deutschen S2k-Leitlinie (4)
Tabelle 1
Klassifikation der Divertikelkrankheit/„classification of diverticular disease“ (CDD) gemäß der deutschen S2k-Leitlinie (4)
Operationsindikation und Operationszeitpunkt bei der Divertikelkrankheit nach CDD-Typ (Classification of Diverticular Disease)
Tabelle 2
Operationsindikation und Operationszeitpunkt bei der Divertikelkrankheit nach CDD-Typ (Classification of Diverticular Disease)
PRISMA-Diagramm der Artikelselektion
eGrafik 1
PRISMA-Diagramm der Artikelselektion
Diagnose Divertikelkrankheit als Hauptdiagnose während eines stationären Aufenthalts
eTabelle 1
Diagnose Divertikelkrankheit als Hauptdiagnose während eines stationären Aufenthalts
Hochwertige Studien seit dem Erscheinen der S2k-Leitlinie 05/2012
eTabelle 2
Hochwertige Studien seit dem Erscheinen der S2k-Leitlinie 05/2012
Bekannte Klassifikationssysteme der Divertikelkrankheit/Divertikulitis
eTabelle 3
Bekannte Klassifikationssysteme der Divertikelkrankheit/Divertikulitis
Liste der eingeschlossenen Studien
eTabelle 4
Liste der eingeschlossenen Studien
Versagen der konservativen Therapie und Rezidivrisiko bei der akuten komplizierten Divertikulitis ohne freie Perforation
eTabelle 5
Versagen der konservativen Therapie und Rezidivrisiko bei der akuten komplizierten Divertikulitis ohne freie Perforation
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