ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2000MONICA-Projekt: Eine Todesursache ändert ihren Charakter

POLITIK: Leitartikel

MONICA-Projekt: Eine Todesursache ändert ihren Charakter

Dtsch Arztebl 2000; 97(10): A-583 / B-475 / C-467

Koch, Klaus

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LNSLNS Herzinfarkte ziehen sich in den Industriestaaten ins höhere Alter zurück - doch warum, kann auch die weltweit größte Herz-Studie nicht beantworten.


Auch Todesursachenstatistiken haben ihre Geschichte. Die der Deutschen erlebte Anfang des 20. Jahrhunderts einen tiefen Einschnitt. Als Ernährung, Hygiene und der allgemeine Lebensstandard besser wurden, ging die Zahl der Opfer von Tuberkulose und anderen Infektionen drastisch zurück; wer sich noch infizierte, konnte dann ab Mitte der 40er-Jahre meist mit Antibiotika geheilt werden. Der in der Menschheitsgeschichte wohl beispiellose Rückgang der führenden Todesursachen verlängerte die Lebenserwartung der Deutschen drastisch. Um 1900 hatte sie für ein einjähriges Kind etwa 46 Jahre betragen, 1950 waren es bereits 20 Jahre mehr. Doch eben dieser Gewinn an Lebenserwartung machte den Weg frei für die heute in allen Industriestaaten dominierende Todesursache, die Herz-KreislaufKrankheiten. Bis Ende der 60er-Jahre nahm die Zahl der Herzinfarktopfer stetig zu, manche sprechen gar von einer Epidemie. Doch dann geschah - zuerst in den USA - das Unerwartete: Innerhalb weniger Jahre stoppte der Anstieg der Infarkt-Mortalität, und schließlich begann die Rate wieder zu fallen. Für Epidemiologen und Ärzte war der plötzliche Rückzug der Herzkrankheiten in den 60er-Jahren so rätselhaft, dass sie unter dem Dach der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) 1978 eines der größten Projekte der Wissenschaftsgeschichte initiierten: MONICA (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease) sollte in möglichst vielen über die Welt verteilten Zentren die Entwicklung des Herzinfarktes mitverfolgen. Zwei simple Fragen standen im Vordergrund: Ist der Rückgang der Mortalität real, oder nur ein Artefakt einer unzuverlässigen amtlichen Todesursachenstatistik? Und falls er real ist, was sind die Gründe? Nimmt die Mortalität ab, weil die Zahl der Infarkte insgesamt zurückgeht, die Leute also "gesünder" werden. Oder ist der Rückgang eine Leistung der Ärzte, weil sie diejenigen, die einen Infarkt erleiden, vor dem Tod retten oder nach einem Infarkt länger am Leben erhalten. Lebensstil oder Medizin? 22 Jahre später hat MONICA in 21 Ländern - Australien, Kanda, USA, China, Neuseeland und 16 europäischen Staaten - die Entwicklung von insgesamt 37 regionalen Populationen mitverfolgt. Die Zentren haben insgesamt mehr als 166 000 Infarkte registriert. Beschränkt hatte sich das Register auf die Altersgruppe der 35- bis 64Jährigen, auf die "vorzeitigen" Infarkte sozusagen. Um einen Einblick in die Gesundheit und das Spektrum der Risikofaktoren zu bekommen, haben die Zentren zweimal - Mitte der 80er-Jahre und dann noch einmal etwa zehn Jahre später - mehrere Tausend Männer und Frauen untersucht und befragt. Daten aus dieser Phase des MONICA-Projektes haben das Bild der Herzkrankheiten bereits stark beeinflusst. Um die Zentren herum sind Datenansammlungen entstanden, auf denen in den letzten 15 Jahren mehr als 1 500 Publikationen basieren. In einigen Ländern sind die MONICA-Zentren die einzigen Quellen (einigermaßen) verlässlicher Daten zur Herz-Kreislauf-Epidemiologie. Ironischerweise hat das Mammut-Projekt nur seinen eigentlichen Auftrag nicht ganz erfüllen können: Drei Publikationen im "Lancet", die erste im Mai letzten Jahres, die anderen beiden vorletzte Woche, die sozusagen den Abschlussbericht des Projektes darstellen, geben nur auf die erste Frage eine Antwort: Der Rückgang der Herzinfarkte ist real (Lancet 1999; 353: 1547, Lancet 2000; 355: 675 und 688). Im internationalen Durchschnitt ist die Infarktmortalität in zehn Jahren um 20 bis 30 Prozent zurückgegangen. MONICA enttäuschte jedoch bei der Suche nach den verantwortlichen Faktoren. Nach den Daten lässt sich der Rückgang der Koronarsterblichkeit in der Altersgruppe der 35- bis 64-Jährigen zu zwei Dritteln auf eine sinkende Infarktinzidenz zurückführen, zu einem Drittel darauf, dass mehr Opfer ihren Infarkt überleben. Auf den ersten Blick suggeriert das Ergebnis, dass sich offenbar positive Änderungen im Lebensstil und medizinischer Fortschritt ergänzt haben.
Allerdings ist MONICA nicht in der Lage, die verantwortlichen Ursachen genauer einzukreisen. Das gilt insbesondere für die Analyse der Risikofaktoren. Als MONICA begann, hatte die Forschung neben Alter und Geschlecht drei Risikofaktoren für einen Herzinfarkt ausgemacht: Rauchen, Blutdruck und Cholesterin. Nun zeigt die Analyse, dass Veränderungen dieser drei klassischen Risikofaktoren in den MONICA-Populationen alleine nicht in der Lage sind, die Verschiebung der Infarktrate zu erklären. In Deutschland (Augsburg) beispielsweise ist die Infarktmortalität im Zeitraum zwischen 1984 und 1994 um 22 Prozent gesunken, der durchschnittliche Cholesterinwert und Blutdruck haben sich aber nur unwesentlich verändert. Die einzige positive Entwicklung war, dass sich bei Männern der Anteil der Raucher von 36 auf etwa 31 Prozent verringert hatte. Auch international scheinen Veränderungen der Raucherquote bei Männern den deutlichsten Einfluss auf die Infarktinzidenz gehabt zu haben. Doch insgesamt bleibt MONICA in Bezug auf die Risikofaktoren verwaschen. Umgekehrt scheinen, den Daten zufolge, Therapien einen erstaunlich großen Einfluss auf die Herzinfarktmortalität zu haben. Die Zentren haben im Abschlussbericht den Gebrauch von insgesamt acht Therapien analysiert: Betablocker, Thrombozytenaggregationshemmer, ACE-Hemmer jeweils vor und unmittelbar nach dem Infarkt, hinzu kamen Koronarinterventionen und Thrombolyse. Therapien häufiger eingesetzt
Insgesamt nahm die Verwendung zumindest einer der Therapien von 1984 bis 1994 deutlich zu: in Augsburg etwa von 21 auf 38 Prozent. Der Einfluss der Therapien auf die Infarktmortalität erscheint nach den MONICADaten sogar so stark, dass die Autoren ihrer Analyse selbst nicht ganz glauben wollen. Schon die Chronologie spricht dagegen, dass Therapien die entscheidende Ursache für den Rückgang der Infarktmortalität sein können.
Denn als der Rückgang in den 60er-Jahren einsetzte, war keine der Therapien nennenswert verbreitet. Möglich ist, dass MONICA den Effekt der Therapien überschätzt: Die Gesellschaften, die sich die Einführung der Therapien leisten konnten, waren ökonomisch besonders erfolgreich. Das lässt die Möglichkeit offen, dass Therapien stellvertretend für ein Bündel von positiven Veränderungen stehen, die bis hin zu sozialen Veränderungen reichen können. Dennoch unterstreichen die MONICA-Daten, dass es sinnvoll ist, bei Hochrisikogruppen auch evidenzbasierte Therapien anzuwenden. Rückblickend ist es ein Nachteil des MONICA-Projektes, dass sich die Analyse auf die Altersgruppe der 35- bis 64-Jährigen beschränkt hat. Denn der Rückgang der Infarkte in dieser Altersgruppe heißt nicht, dass die absolute Zahl der Herzinfarkt- oder gar aller Herz-Kreislauf-Toten fällt.
Seit den 60er-Jahren ist der Anteil der Herz-Kreislauf-Krankheiten an den Todesursachen sogar von 40 Prozent auf 48 Prozent im Jahr 1998 gestiegen. De facto beschreiben die MONICA-Daten einen Charakterwechsel der Herzkrankheiten: Einerseits ziehen sie sich ins höhere Alter zurück, andererseits verlagert sich das Spektrum von den akuten hin zu den chronischen Konsequenzen wie Herzinsuffizienz.
Dass MONICA bei der Analyse der Ursachen dieses Charakterwechsels unscharf bleibt, ist nicht erstaunlich. Es gehört vermutlich zum Schicksal solcher langfristigen Projekte, dass sie von der Realität überholt werden. Als die Studie begann, war die Herzinfarkt-Theorie noch aus grobem Holz geschnitzt; ähnlich wie ein Abflussrohr durch Kalk verstopft, galten Gefäßkrankheiten als Folge von Cholesterinablagerungen. Mittlerweile ist die naive Vorstellung, dass alleine Blutfette, Rauchen und Blutdruck die Krankheit erklären könnten, längst zu den Akten gelegt - oder sollte es zumindest sein. Was MONICA an Erklärungskraft fehlt, macht das Projekt durch andere Informationen mehr als wett. Das eigentlich Spannende sind nicht die Gemeinsamkeiten der 37 teilnehmenden Zentren, sondern die Unterschiede. Bei Männern sank nur in 28 der 37 Zentren die Infarkt-Inzidenz (Frauen: 22 von 35), in neun ist sie angestiegen (Frauen: 13); die meisten Länder mit einem Anstieg lagen in Osteuropa. MONICA demonstriert, wie schnell und massiv sich wirtschaftliche und soziale Veränderungen auf die Todesursachen auswirken.
Wie wichtig der internationale Vergleich ist, zeigt auch der Blick auf die 28-Tage-Letalität, also den Anteil der Herzinfarktopfer, die innerhalb der ersten vier Wochen nach ihrem Infarkt versterben. Gerade in dieser Rate sollte sich der medizinische Fortschritt am deutlichsten widerspiegeln. Auch hier war das Bild uneinheitlich: Die 28-Tage-Letalität sank in 22 Populationen, sie stieg aber in 13. Mängel in Deutschland
Eine positive Entwicklung spiegeln die Daten des nordschwedischen MONICA-Zentrums wider: Dort hatte die 28-Tage-Letalität Mitte der 80er-Jahre bei 40 Prozent gelegen und ist bis Mitte der 90er auf 32 Prozent gesunken. Hier liegt möglicherweise die wichtigste Lektion der drei deutschen MONICA-Zentren, deren Daten in die Abschlussauswertung eingegangen sind: In allen drei lag die 28-Tage-Letalität in den 80er-Jahren deutlich höher als etwa in Schweden: in Erfurt bei 47, in Bremen bei 50 und in Augsburg bei 53 Prozent. Und während innerhalb von zehn Jahren in zwei Dritteln der Populationen die Rate fiel, änderte sich in Bremen und Erfurt praktisch nichts; in Augsburg, dem deutschen Zentrum mit den zuverlässigsten Daten, stieg die Letalität sogar auf 58 Prozent. Diese Zahlen legen den Verdacht nahe, dass der medizinische Fortschritt einen Bogen um die deutschen MONICA-Zentren und - falls sie repräsentativ sind - um Deutschland gemacht hat. Weil MONICA solche Vergleiche ermöglicht, ist es gleichsam zu einer Art internationalem Qualitätssicherungs-Projekt geworden. Die MONICA-Daten relativieren die Auffassung, dass das deutsche Gesundheitssystem zu den besten der Welt gehört. Klaus Koch

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