ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2020Augenheilkunde: Wissenswertes für den Notdienst

MEDIZINREPORT

Augenheilkunde: Wissenswertes für den Notdienst

Gerste, Roland

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Ophthalmologische Symptome sind im Notdienst keine Seltenheit, aber auch nicht immer banal. Ein „rotes Auge“ ist beispielsweise nicht zwingend gleichbedeutend mit einer Konjunktivitis. Und Schmerzen können das fulminante Krankheitsbild der Endophthalmitis signalisieren.

Foto: madrolly/stock.adobe.com
Foto: madrolly/stock.adobe.com

Die Infektion mit SARS-CoV-2 beschäftigt derzeit viele Fachgebiete. Die Augenheilkunde hingegen wird vom neuen Coronavirus nicht wirklich berührt. Eine Übertragung durch Tränenflüssigkeit gilt als sehr unwahrscheinlich. Für Ophthalmologen ist nach wie vor ein Befund eine Herausforderung: die Endophthalmitis. Ihr Leitsymptom Schmerz – oft in massiver Form – sollte jeder diensthabende Arzt kennen, da die Patienten meist den Notdienst aufsuchen.

Weitere Symptome dieser schweren intraokularen Entzündung, die als „GAU“ nach Augenoperationen wie der Kataraktchirurgie oder nach intravitrealen Medikamenteninjektionen auftreten können, sind geschwollene Lider, konjunktivale Hyperämie, wässrige oder eitrige Absonderungen, Hornhautödem oder gar -ulzeration, Hypopyon (Eiter oder Fibrin in der Vorderkammer) und vitreale Infiltration (Zellen im Glaskörper).

Wie Prof. Dr. med. Matthias Becker, Direktor der Augenklinik am Triemlispital in Zürich, bei der Jahrestagung der Swiss Academy of Ophthalmology (SAoO) berichtete, unterscheidet man die akute postoperative von der verspätet einsetzenden Endophthalmitis.

Endophthalmitis nach Operation oder intravitrealer Injektion

Die erstgenannte tritt binnen 30 Tagen nach einer Operation auf; nach Kataraktchirurgie wird ihre Inzidenz mit 0,07–0,32 % beschrieben, nach intravitrealer Medikamentenapplikation mit 0,0075 % pro Injektion. Die akute Form wird meist durch grampositive Erreger wie koagulasenegative Staphylokokken hervorgerufen, die Spätform eher von anaeroben Keimen wie dem Proprionibacterium acnes. Schließlich gibt es noch eine endogene Endophthalmitis, bei der das Infektionsgeschehen metastatisch verläuft; prädisponierende Faktoren sind Diabetes mellitus, Leber- und Herzerkrankungen, das Tragen eines Katheters und intravenöser Drogenabusus.

Gänzlich verhindern lässt sich die Komplikation nicht, aber mit adäquaten Maßnahmen vorbeugen. Unersetzlich ist die präoperative Antisepsis mit 5%igem Povidon-Jod – topisch, aber gegebenenfalls auch in der Spüllösung. Den Nutzen der intrakameralen Antibiose während der Kataraktoperation hat eine große Studie der European Society of Cataract and Refractive Surgery (ESCRS) an mehr als 16 000 Patienten nachgewiesen: Die höchste Rate an Endophthalmitiden gab es mit 0,33 % in der Kohorte, die kein intrakamerales Cefuroxim erhalten hatte. Dessen Gabe indes senkte das Endophthalmitis-Risiko um den Faktor 4,92 (1).

Prophylaktische intrakamerale Antibiose hat auch Risiken

Aber es gibt auch kritische Stimmen zur intrakameralen Antibiose als Prophylaxe, zum einen wegen der zunehmenden Resistenzentwicklung, aber auch aufgrund derMöglichkeit von Komplikationen wie TASS (toxic anterior segment syndrome, eine sterile Entzündung der Vorderkammer) und HORV (hemorrhagic occlusive retinal vasculitis, eine visusgefährdende akute und gefäßbedingte Einblutung der Netzhaut). Kritisch gesehen wird oft auch die „number needed to treat“, die hohe Zahl von Applikationen, um eine Endophthalmitis zu verhindern.

Für die Behandlung einer Endophthalmitis stehen zur intravitrealen Injektion die Wirkstoffe Vancomycin, Ceftazidim und Amikacin sowie Amphotericin B und Voriconazol (bei Pilzinfektion) zur Verfügung. Becker verwies auf die zunehmende Bedeutung von „Big Data“ auch bei der Erforschung und Beherrschung der Endophthalmitis. So habe das IRIS-Register (Intelligent Research In Sight) in den USA inzwischen die Daten von 61 Millionen Patienten erfasst. Unter den darin enthaltenen 5,4 Millionen Kataraktpatienten trat eine akute Endophthalmitis in 0,04 % auf. Als Risikofaktoren stellten sich dabei ein vergleichsweise junges Alter zum Operationszeitpunkt, die Kombination der Kataraktoperation mit einer anderen Intervention sowie die Vornahme einer anterioren Vitrektomie heraus (2).

Die Vitrektomie als chirurgische Akutbehandlung der Endophthalmitis führt zu guten funktionellen Ergebnissen, die im Kontrast zu dem bei der Manifestation meist deletären Visus stehen: 44 % erreichten wieder eine Sehschärfe, die für einen Führerschein vorgeschrieben ist (2).

Fast das Gegenteil in der Einschätzung der Gefährlichkeit scheint das „rote Auge“ zu sein – eine vermeintliche Banalität im Vergleich zur Endophthalmitis. Der Präsident der Swiss Academy of Ophthalmology, Dr. med. Dietmar Thumm (Luzern), unterstrich indes, dass sich hinter der Symptomatik der geröteten, hyperämischen Bindehaut durchaus gefährliche Erkrankungen verbergen können. Denn ein rotes Auge sei nicht unbedingt gleichbedeutend mit einer Konjunktivitis.

Nach einer internationalen Erhebung ist der Erstkontakt für 26 % der Patienten mit tatsächlicher oder vermeintlicher Konjunktivitis nicht der Augenarzt, sondern der Hausarzt. Die Begleitsymptomatik der Bindehautrötung gibt nach Thumms Faustregel einen Hinweis auf die potenzielle Schwere des Befundes: Je mehr Beißen und Jucken bestünden, desto eher dürfte es sich um ein rein allergisches Geschehen handeln; je mehr der Patient indes über Brennen, Stechen und regelrechte Schmerzen klage, desto eher stecke etwas Gefährliches dahinter.

Häufiger als allergische Konjunktividen sind virale Entzündungen der Augenoberfläche, gegen welche die zahlreichen, oft notfallmäßig verordneten Antibiotika-Augentropfen wie Tobramycin oder Gentamicin nicht helfen. Es sollte immer zuerst an eine der häufigen Infektionen mit Herpesviren gedacht werden. Sie gefährden die Hornhaut, an der sie den Visus durch Eintrübungen und Narbenbildungen beeinträchtigen können. War früher die Kryotherapie der typischen Hornhautveränderungen („Dendritica“) das Mittel der Wahl, stehen heute Virostatika wie Aciclovir, Ganciclovir und Valaciclovir zur Verfügung.

Eine Bedrohung gerade auch des medizinischen Personals stellt eine Infektion der Augenoberfläche mit Adenoviren dar – zwar keine vitale, wohl aber qua visum und was die Befindlichkeit anbelangt. Diese Viren lösen die hochinfektiöse Keratokonjunktivitis epidemica aus, deren auffallendes klinisches Zeichen oft eine ausgeprägte Karunkelschwellung bei starken wässrigen Absonderungen (im Gegensatz zu den purulenten bei bakterieller Konjunktivitis) sein kann. Bei diesen Patienten gelten die gleichen hygienischen Vorsichtsmaßnahmen wie bei COVID-19: kein Aufenthalt im Wartezimmer, Kontakt mit anderen Patienten vermeiden und mit dem Personal auf das absolut Notwendige minimieren, ergänzt durch die Gabe Povidon-haltiger Augentropfen.

Eine Rarität, aber deswegen keineswegs unmöglich, ist eine Manifestation der nekrotisierenden Fasziitis, der foudroyant verlaufenden Infektionskrankheit der Unterhaut und der Faszien, an den Augenlidern. Betroffen sind am ehesten Patienten mit Diabetes mellitus und anderen Erkrankungen, die zu Durchblutungsstörungen und verminderter Abwehrkraft führen. Generell muss das infizierte Gewebe schnellstmöglich operativ entfernt werden. Auch bei einer Manifestation im Bereich der okulären Adnexe gilt das Leitsymptom des außerordentlichen lokalen Schmerzes (pain out of proportion).

Intraokularlinsen werden bei Kataraktoperationen implantiert, um die entfernte natürliche Linse zu ersetzen. Sie bestehen aus einer zentralen optischen Linse und der sich peripher anschließenden Haptik, die die Linse im Auge fixiert. Foto: Science Photo Library/Paul Whitten
Intraokularlinsen werden bei Kataraktoperationen implantiert, um die entfernte natürliche Linse zu ersetzen. Sie bestehen aus einer zentralen optischen Linse und der sich peripher anschließenden Haptik, die die Linse im Auge fixiert. Foto: Science Photo Library/Paul Whitten

Keine Ideallösung bei Wunsch nach Brillenfreiheit

Wer zeitlebens dank einer Emmetropie keine Brille benötigte, wird um die Mitte des fünften Lebensjahrzehntes in diese Situation kommen – auch wenn es zunächst „nur“ eine Lesebrille sein wird. Industrie und Kliniken puschen nach Einschätzung von Dr. med. Theo Signer, Binningen, in Richtung eines refraktiven Eingriffs, bevorzugt an der Linse. Ohne eingehende Beratung und Abwägung aller Vor- und Nachteile unterliegt der Augenarzt einem beträchtlichen Risiko, es mit unzufriedenen Patienten zu tun zu bekommen – vor allem wenn multifokale Intraokularlinsen implantiert werden. Eines muss unbedingt kommuniziert werden: Die Ideallösung gibt es nicht.

Die probaten Techniken zur chirurgischen Korrektur der Presbyopie sind Monovision und die Implantation einer multifokalen Intraokularlinse (MIOL). Die Monovision besteht darin, das dominante Auge mit einer Intraokularlinse (IOL) zu versorgen, die auf die Ferne fokussiert, sodass auf diesem Auge keine weitere Korrektur zum Beispiel beim Autofahren benötigt wird. Das Partnerauge wird mit der IOL (oder durch einen refraktiven Eingriff an der Hornhaut) gezielt leicht kurzsichtig gemacht – zum Beispiel –1,5 Dioptrien –, sodass gute Lesefähigkeit ermöglicht wird. Die Monovision lässt sich präoperativ mit Kontaktlinsen simulieren und ist postoperativ gut modifizierbar; ihre Nachteile sind die reduzierte Stereopsis, das Maximum einer Anisometropie bei etwa 1,5–1,75 Dioptrien und die Tatsache, dass doch noch vereinzelt oder auch häufiger zur Brille gegriffen werden muss. Nicht ganz selten sind bei Monovision Asthenopie und auch Kopfschmerzen.

Eine Simulation wie bei der Monovision, deren Verträglichkeit sich mit Kontaktlinsen ausprobieren lässt, gibt es vor dem Einsetzen einer MIOL nicht. Weitere Nachteile sind eine erhöhte Blendungsempfindlichkeit (Glare), Kontrastminderung und ein manchmal reduzierter bestmöglicher Visus. Ein Kandidat für eine multifokale Linse sollte kooperativ und kompromissbereit sein, eine Toleranz für optische Phänomene haben und bereit sein, 6–9 Monate für die Adaptation aufzubringen.

Keine Kunstlinse deckt alle Entfernungen vollends zufriedenstellend ab. Die standardmäßig und in der Regel ohne Zuzahlung des Patienten implantierten Monofokallinsen sollen guten Fernvisus ermöglichen, für Naharbeit ist eine zusätzliche Brille notwendig. Bei bifokalen IOL ist die Intermediärdistanz (Küchenarbeit, Tablet) typischerweise schlecht, eine Trifokallinse hat Schwachstellen an den Übergängen von Nah- zu Intermediärvisus und von Intermediär- zu Fernvisus.

Einige moderne Linsendesigns versuchen, diese Zone verringerter refraktiver Wirkung so klein wie möglich zu halten. Die Tecnis Eyhance beispielsweise ist eine monofokale Linse, die eine stufenlose Änderung der Vorderflächenbrechkraft aufweist. Mit diesem Design soll vor allem der Intermediärbereich besser abgedeckt werden. Die Tecnis Symfony verfügt über ein spezielles Design zur Lichtbeugung (Echelette) und zieht den Brennpunkt des Auges quasi in die Länge, was der Definition der EDOF (extended depth of focus) entspricht. Die Linse wirkt unabhängig von der Pupillengröße und verbessert mittels Korrektur der chromatischen Aberration das Kontrastsehen.

Bei unzufriedenen Patienten empfahl Signer ein Brillenverbot, sodass die Patienten eine regelrechte Lernkurve über 6–9 Monate erreichen können. Sachgerecht und einfühlsam geführt könne die Ultima Ratio bei Problemen mit MIOL, die Explantation und der Austausch gegen eine monofokale Linse, meist vermieden werden.

Torische IOL erfordern exakte Ausrichtung im Auge

Patienten, die zur Kataraktoperation kommen und einen nennenswerten Astigmatismus haben, können mit einer torischen Intraokularlinse versorgt werden, welche diesen Brechkraftfehler ausgleicht. Sie hat ihre korrigierende Wirkung in einer ganz bestimmten Achslage, die während der Operation gut erkennbar sein muss und in welcher die IOL idealerweise dauerhaft positioniert sein sollte.

Hier kann der Femtosekundenlaser durch eine Markierung dieser Implantationsachsen direkt auf der eröffneten Linsenkapsel helfen, intraoperative Ausrichtungsfehler torischer IOL zu reduzieren. Auf dem 24. Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, interventionelle und refraktive Chirurgie (DGII) in Mainz berichtete die Düsseldorfer Ophthalmologin Lena Beckers über 77 zur Kataraktoperation oder zum refraktiven Linsenaustausch anstehende Augen mit einem Hornhautastigmatismus von durchschnittlich 1,6 Dioptrien, bei denen solche Markierungen auf der Linsenkapsel unter Verwendung einer automatisierten Iriserkennung vorgenommen worden waren.

Solche Kapselsackmarkierungen sind laut Beckers in der Regel näher an der IOL-Ebene, deutlich näher an den Achsmarkierungen der IOL, schärfer und reproduzierbarer als Markierungen mit einem Farbstoff auf der Hornhaut des Patienten. Nach drei Monaten lag in diesem mit torischen IOL versorgten Kollektiv nur noch ein mittlerer Zylinderwert von 0,33 Dioptrien vor. Der Ausrichtungsfehler betrug nach der Operation 0,7° und nach 3 Monaten mit durchschnittlich 3,0° weniger als die Hälfte eines kürzlich in der Literatur beschriebenen Wertes von 6,67° nach manueller Achsenmarkierung. Die Kapselsackmarkierungen waren 3 Monate nach dem Eingriff nur noch bei 21 % der Augen an der Spaltlampe zu erkennen (3). Dr. med. Roland Gerste

1.
European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33 (6): 978–88 CrossRef MEDLINE
2.
Pershing S, Lum F, Hsu S. Endophthalmitis after Cataract Surgery in the United States: A Report from the Intelligent Research in Sight Registry, 2013–2017. Ophthalmology 2020; 127 (2): 151–8 CrossRef MEDLINE
3.
Inoue Y, Takehara H, Oshika T. Axis Misalignment of Toric Intraocular Lens: Placement Error and Postoperative Rotation . Ophthalmology 2017; 124 (9): 1424–5 CrossRef MEDLINE
1.European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33 (6): 978–88 CrossRef MEDLINE
2.Pershing S, Lum F, Hsu S. Endophthalmitis after Cataract Surgery in the United States: A Report from the Intelligent Research in Sight Registry, 2013–2017. Ophthalmology 2020; 127 (2): 151–8 CrossRef MEDLINE
3. Inoue Y, Takehara H, Oshika T. Axis Misalignment of Toric Intraocular Lens: Placement Error and Postoperative Rotation . Ophthalmology 2017; 124 (9): 1424–5 CrossRef MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote