ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2020Krankenhaus: Viel Einigkeit bei Reformideen

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Krankenhaus: Viel Einigkeit bei Reformideen

Osterloh, Falk

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So laut wie derzeit waren die Rufe nach einer Reform des DRG-Systems noch nie. Außergewöhnlich ist zudem, wie viel Einigkeit bei den Forderungen besteht. Dennoch will Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Spahn keine Reform mehr vor der Bundestagswahl mehr anstoßen. Denn das Thema sei zu komplex.

Foto:picture alliance/Sueddeutsche Zeitung Photo/Rumpf, Stephan
Foto:picture alliance/Sueddeutsche Zeitung Photo/Rumpf, Stephan

Seit vielen Jahren wird über eine Reform des DRG-Systems diskutiert. So forderten zum Beispiel die Delegierten des 120. Deutschen Ärztetags in Freiburg im Jahr 2017: „Patienten und Beschäftigte brauchen den Einstieg in den Ausstieg aus dem DRG-System.“ So deutlich wie derzeit standen die Signale jedoch noch nie auf einen Kurswechsel. Politiker aus Regierung und Opposition, Ärzteschaft, Krankenhäuser und Krankenkassen fordern unisono die Abschaffung des Fallpauschalensystems, wie wir es heute kennen.

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Auch Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) denkt seit Längerem über eine Reform der Krankenhausfinanzierung nach, wie er auf dem Krankenhausgipfel der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) am 16. September erklärte. „Eigentlich hatte ich mir für 2020 eine Krankenhausreform vorgenommen“, erklärte der Minister. Coronabedingt werde es aber nun keine geben. Und das Thema sei so komplex, dass er es vor der Bundestagswahl im kommenden Herbst nicht mehr aufgreifen werde. Die SPD kann sich hingegen vorstellen, eine Reform des DRG-Systems noch in dieser Legislaturperiode anzugehen. Bei der Verabschiedung des Krankenhauszukunftsgesetzes (KHZG) am 21. September im Bundestag sprach sich der frühere Vorsitzende des Gesundheitsausschusses, Edgar Franke, dafür aus, dass den Krankenhäusern zukünftig die „notwendigen Vorhaltekosten“ refinanziert werden – unabhängig von der tatsächlichen Auslastung. „Die Weiterentwicklung des DRG-Systems ist ein politisches Ziel, das wir noch in dieser Legislaturperiode anpeilen können“, sagte er.

Vorhaltekosten finanzieren

Einig sind sich die Befürworter einer Reform darin, dass die Krankenhäuser künftig nicht mehr gezwungen sein sollen, möglichst viele Leistungen zu erbringen, um sich refinanzieren zu können. Stattdessen sollen sie einen Sockelbetrag erhalten, der ihre Vorhaltekosten abdeckt. Neben Franke forderte im Bundestag unter anderem auch die gesundheitspolitische Sprecherin der Grünenfraktion, Maria Klein-Schmeink, eine entsprechende Reform. Anfang September hatte bereits der Bundesvorsitzende der Grünen, Robert Habeck, nach der Klausurtagung des Bundesvorstands die Einführung einer „zweiten Säule“ der Krankenhausfinanzierung gefordert. Das aktuelle System führe dazu, dass die Leistungen, die vorgehalten werden müssten, sich aber nicht rechneten, benachteiligt seien, sagte Habeck. Eine Vorsorgepauschale solle künftig dafür sorgen, dass das Vorhalten von Leistungen – gestaffelt nach Basisversorgern, Mittelzentren und Maximalversorgern – bezahlt wird.

In ihrer Stellungnahme zum KHZG fasste die Bundes­ärzte­kammer zusammen, welche Reformen aus ihrer Sicht noch ausstehen. Notwendig sei eine umfassende und bedarfsgerechte Reform der Finanzierung der stationären Versorgung, eine zukunftsorientierte Betriebsmittel- und Investitionsfinanzierung der Kliniken unter Berücksichtigung der Vorhaltekosten sowie eine aktive Krankenhausplanung.

Gewissermaßen die Heilige Kuh

Ähnlich sieht es der Marburger Bund (MB). „Vorhaltekosten müssen entsprechend der Versorgungsstufe eines Krankenhauses als leistungsunabhängige Pauschale von den Krankenkassen finanziert werden“, heißt es in einen Positionspapier, das der MB am 17. September vorgelegt hat. „Dadurch erhalten Krankenhäuser nicht nur Planungssicherheit, sondern auch Anreize, damit nicht alle Krankenhäuser das tun, was manche besser können.“ Die Höhe der Vorhaltepauschalen solle die Selbstverwaltung auf Bundesebene vereinbaren.

Einen konkreten Vorschlag zur Reform der DRG-Vergütung hat der Gesundheitsökonom Prof. Dr. rer. oec. Jonas Schreyögg von der Universität Hamburg im Auftrag der Techniker Krankenkasse (TK) gemacht (siehe Grafik). „Das DRG-System ist ja in Deutschland in gewisser Weise eine heilige Kuh“, sagte Schreyögg bei der Präsentation seiner Ideen am 8. September in Berlin. Oft höre man, dass man an dem System nichts ändern könne. „Deshalb war es uns wichtig, aufzuzeigen, wie das System in anderen Ländern bereits umgestaltet wurde“, sagte der Wissenschaftler, der auch Mitglied im Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen ist.

Mögliche Zusammensetzung der Krankenhausvergütung
Grafik
Mögliche Zusammensetzung der Krankenhausvergütung

„Das wichtigste Element bei einer Umstellung der Krankenhausfinanzierung ist die performanzorientierte Budgetierung – eine Mischfinanzierung aus einem Grundbudget und Fallpauschalen für die erbrachten Leistungen“, sagte Schreyögg. „Dazu kommen Zuschläge für eine gute Qualität.“ Das Geld solle allerdings nicht mit der Gießkanne ausgeschüttet werden, sondern nach der Bedarfsnotwendigkeit.

Zudem müssten die Krankenhäuser bestimmte Vorgaben wie Mindestmengen erfüllen. „In Dänemark erhalten Krankenhäuser zum Beispiel drei Prozent mehr Budget, wenn sie eine bestimmte Qualität erbringen“, erklärte Schreyögg. Der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der TK, Thomas Ballast, schlug vor, dass ein Krankenhaus einen finanziellen Bonus erhalten soll, wenn es beispielsweise nachweisen kann, dass es leitliniengerecht behandelt hat und der Patient besonders schnell von Spezialisten versorgt wurde oder aber, dass das Haus deutlich überdurchschnittliche Qualitätsergebnisse erzielt hat.

Als weiteres Element einer neuen Krankenhausfinanzierung nannte Schreyögg Anreize für eine sektorenübergreifende Leistung. „Man müsste stärker Standards vorgeben, zum Beispiel in Form von episodenbasierten Vergütungen für den gesamten Behandlungspfad“, sagte Schreyögg. In Frankreich bekomme ein Krankenhaus zum Beispiel zusammen mit den niedergelassenen Ärzten eine Pauschale für die Behandlung eines Schlaganfalls.

Auch die Krankenhäuser selbst fordern eine Reform der Vergütung. „Wir brauchen eine Finanzierungsreform aus einem Guss, die die Komplexität der Instrumente insgesamt betrachtet“, sagte DKG-Präsident Dr. rer. pol. Gerald Gaß auf dem Krankenhausgipfel. „Es geht uns dabei nicht um eine Rückkehr zur Selbstkostendeckung. Wir brauchen geeignete Finanzierungsmodelle, die Anreize zur Effizienz geben und die den unterschiedlichen Aufgaben der Krankenhäuser gerecht werden.“ Es dürfe nicht sein, dass die Grundversorger wie in einem Hamsterrad immer mehr Fälle behandeln müssten, um ihre Vorhaltekosten refinanzieren zu können.

Auch Minister Spahn betonte, dass man die Vergütung so gestalten müsse, „dass die Krankenhäuser aus dem Hamsterrad herauskommen können und es eine Grundfinanzierung gibt, bei der nicht jedes Krankenhaus gezwungen ist, bestimmte Leistungen vorzunehmen“. Er könne sich „in der Theorie auf eine stärkere Selbstkostenfinanzierung einlassen“ – „aber nur unter der Prämisse, dass wir vorher bedarfsgerechte Strukturen definieren“. Auch in diesem Punkt herrscht unter den Akteuren des Gesundheitswesens Einigkeit: Eine große Reform muss auch Veränderungen im Bereich der Krankenhausplanung beinhalten. Die Planung ist Sache der Bundesländer – ebenso wie die Finanzierung der Investitionskosten der Krankenhäuser. Viele Beobachter kritisieren, dass die Länder beiden Aufgaben nur ungenügend nachkommen, zuletzt – in ziemlich deutlicher Form – der Bundesrechnungshof (siehe Kasten auf der folgenden Seite).

Ähnlich klingt es beim Marburger Bund. „Die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung ist durch ein funktional abgestuftes und effizient strukturiertes Netz einander ergänzender Krankenhäuser sicherzustellen“, heißt es in dem Positionspapier des Verbandes. „Die Festlegung von Versorgungsstufen im Krankenhausplan sollte verpflichtend sein und nach bundesweit einheitlichen Kriterien erfolgen.“ Die Patienten sollen dann künftig je nach ihrem Versorgungsbedarf in einem Krankenhaus der Grundversorgung, der Schwerpunktversorgung oder der Maximalversorgung behandelt werden.

„Leider findet derzeit eine aktive Krankenhausplanung kaum noch statt“, kritisierte die 1. Vorsitzende des MB, Dr. med. Susanne Johna. „Doch nur, wenn die Planung aktiv betrieben wird, kann sich die Krankenhauslandschaft sinnvoll verändern.“ Johna betonte, dass die Krankenhausplanungsbehörden der Länder über genügend Expertise für diese „große Aufgabe“ verfügten. Allerdings bräuchten sie dafür mehr Personal. In diesem Zusammenhang forderte der MB, die Kompetenzen der Planungsbehörden zu erweitern und es ihnen zu ermöglichen, ein Krankenhaus ganz oder zum Teil aus dem Krankenhausplan herauszunehmen. Heute stehen einem solchen Schritt vielfach juristische Vorgaben entgegen. Auch dürften Änderungen im Krankenhausplan nicht durch kartellrechtliche Hürden konterkariert werden, so der Marburger Bund.

Aktive Krankenhausplanung

Eine aktive Krankenhausplanung forderte auch DKG-Präsident Gaß. Diese müsse eine richtige Balance finden zwischen den drei Zielen Qualität, Wirtschaftlichkeit und Versorgungssicherheit. „Heute haben wir Parallelstrukturen, die durch die Rahmenbedingungen im System entstanden sind: den Wettbewerb und den Mangel an Investitionsmitteln“, betonte Gaß. Das Ausmaß des Wettbewerbs, den es heute gebe, müsse stückweise zurückgeführt werden.

Auf dem Gesundheitskongress des Westens sprach sich Mitte September der Hauptgeschäftsführer der Knappschaft Kliniken, Andreas Schlüter, für eine Krankenhausplanung unter medizinischen Aspekten aus. „Wenn ein Notfallpatient mit Verdacht auf einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall in ein Krankenhaus eingeliefert wird, muss sichergestellt sein, dass beide Krankheitsbilder behandelt werden können, dass das Krankenhaus also über eine Neurologie und eine Kardiologie verfügt“, forderte er. „Heute wird das im Rahmen der Krankenhausplanung nicht berücksichtigt.“

Auch Spahn wünscht sich eine neue Ausrichtung der Krankenhausplanung. „In der Pandemie haben wir eine regionale Pandemieplanung gemacht und geschaut, welches Krankenhaus welche Funktionen übernimmt“, sagte er auf dem Krankenhausgipfel. „Was in der Pandemie galt, gilt nun auch in der Regelversorgung. Wir müssen die Versorgungsstufen für eine Region beschreiben und das dann auch finanzieren.“

Überangebot reduzieren

Diese Richtung hat seit dem Jahr 2017 der nordrhein-westfälische Ge­sund­heits­mi­nis­ter Karl-Josef Laumann (CDU) eingeschlagen. Sein Ziel ist eine genauere Planung, um Doppelstrukturen zu vermeiden und eine bedarfsgerechtere Versorgung zu ermöglichen. Der Präsident der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Jochen Brink, erklärte auf dem Gesundheitskongress des Westens, wie weit dieses Vorhaben bislang gediehen ist. „Für den somatischen Bereich gibt es jetzt einen Katalog der Leistungsgruppen in einer Arbeitsversion“, sagte er. „Darin sind die qualitativen Mindestvoraussetzungen für die Krankenhäuser beschrieben, zum Beispiel für ein Katheterlabor.“ Zudem sei darin beschrieben, nach welchen Kriterien die Häuser ausgewählt werden sollen, die bei einem Überangebot Leistungen reduzieren müssen.

Wichtig sei dabei die Frage, wie der Bedarf gemessen werden soll. „Für die Bedarfsmessung sollte aus unserer Sicht die heutige Ist-Belegung die Nulllinie für die weitere Entwicklung sein“, sagte Brink. Vorgesehen sei, dass der Rahmenplan im ersten Quartal des nächsten Jahres stehe. „Dann wollen wir in die Regionen gehen, um den Ansatz mit den Akteuren vor Ort zu besprechen“, so Brink. Wichtig sei, die Krankenhausplanung dann aus den Regionen heraus zu machen und nicht mithilfe von Algorithmen.

Er betonte, dass sich im Rahmen der neuen Krankenhausplanung auch die Finanzierung ändern müsse. „Wenn sich ein kleines Krankenhaus neben der Inneren und der Chirurgie noch eine Endoprothetik aufgebaut hat und die nun zur Disposition steht, könnte das Haus in wirtschaftliche Probleme kommen“, erklärte Brink. „Denn wenn die Endoprothetik wegfallen würde, könnte es nicht mehr kostendeckend arbeiten.“ Falk Osterloh

Kritik an den Bundesländern

Der Bundesrechnungshof (BRH) hat in einem Bericht eine Reform der Krankenhausplanung angemahnt. Dabei kritisiert er die aktuelle Krankenhauslandschaft. „Es bestehen Doppelstrukturen, zu wenig Spezialisierung und partiell sind Mengenausweitungen zu beobachten“, schreibt der BRH. „In Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung finden vielfach komplexe Eingriffe statt, die spezialisierten Einrichtungen vorbehalten sein sollten. 40 Prozent der Krankenhäuser verzeichnen Verluste, für über ein Zehntel besteht erhöhte Insolvenzgefahr. Möglichkeiten, die übermäßige Inanspruchnahme teurer stationärer Behandlungen zu reduzieren und die Versorgung stärker in die ambulante Versorgung zu verlagern, wurden bislang nicht ausgeschöpft. Vielerorts bestehen personelle Engpässe, weil Personal auch in unwirtschaftlichen Einrichtungen gebunden wird.“

Zudem sei die Ausgestaltung der Krankenhausplanung zu ungeordnet. „Standorte, Fachabteilungen, Leistungsschwerpunkte und Gesamtplanbettenzahlen werden nach unterschiedlichen Kriterien ausgewiesen“, heißt es. „Eine in die Zukunft ausgerichtete Planung, zum Beispiel unter Berücksichtigung der Demografie, Morbidität und des medizinischen Fortschritts, ist kaum vorhanden. Der tatsächliche Versorgungsbedarf ist nicht verlässlich belegt.“ Deshalb fordert der BRH, Maßnahmen zur Analyse des derzeitigen und künftigen Versorgungsbedarfs einzuleiten.

Schließlich kritisiert der BRH, dass die Bundesländer ihrer Verpflichtung zur Übernahme der Investitionsmittel für die Krankenhäuser nur unzureichend nachkommen. Statt der eigentlich benötigten sieben Milliarden Euro jährlich erhielten die Krankenhäuser nur zwischen 2,6 und drei Milliarden Euro. „Das seit Jahren zu beklagende Aufweichen des dualen Finanzierungssystems stellt die Legitimität der alleinigen Planungshoheit der Länder zunehmend infrage“, betont der BRH. Er hält es deshalb für erforderlich, die Finanzierungs- und Planungsverantwortung wieder zusammenzuführen. „Soweit der Bund oder die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung – anstelle der an sich zuständigen Länder – eine ergänzende Verantwortung bei der Investitionsfinanzierung übernehmen, sollten ihnen entsprechende Mitsprachemöglichkeiten bei der Planung eingeräumt werden“, meint der BRH.

Mögliche Zusammensetzung der Krankenhausvergütung
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Mögliche Zusammensetzung der Krankenhausvergütung

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