Transdisziplinäre Ansätze: Auch eine soziale Pandemie

Die COVID-19-Krise führt vor Augen, dass eine verengt epidemiologische und biomedizinische Reaktion allein nicht zielführend ist. Notwendig sind auch Allianzen mit Disziplinen wie den Sozial- und Geisteswissenschaften, um Kollateralschäden zu vermeiden oder einzudämmen.

Die Pandemie verschärft andere Katastrophen: Die Bekämpfung der schweren Heuschreckenplage in Ostafrika verzögert sich durch Corona. Wirtschaftliche Schäden und Nahrungsmittelknappheit fallen deshalb noch extremer aus. Foto: picture alliance/AP/Patrick Ngugi

Die Bekämpfung der COVID-19-Pandemie hat andere Herausforderungen der Gesundheitsversorgung in den Hintergrund gedrängt. Soziale und gesundheitliche Ungleichheiten haben sich verschärft. Bereits erzielte Fortschritte in der globalen Gesundheitsversorgung stagnieren und die vulnerabelsten Bevölkerungsgruppen scheinen dabei auf der Strecke zu bleiben.

Im letzten halben Jahr hat sich die Welt, vor allem die medizinische Fachwelt, in einem bis dato unvorstellbaren Ausmaß auf ein einziges Virus konzentriert: SARS-CoV-2. So konnte die Pandemie vielerorts vorerst zurückgedrängt oder verlangsamt werden. Es hat unzählige biomedizinische Erkenntnisse und Fortschritte gegeben, die dabei helfen, das Virus und die Krankheit besser zu verstehen, eine Ausbreitung zu vermeiden und Symptome zu behandeln.

Zugleich aber hat diese fokussierte und stark biomedizinisch geprägte Herangehensweise entscheidend zur Verschärfung sozialer und gesundheitlicher Ungleichheiten beigetragen und andere Herausforderungen der globalen Gesundheit, wie Infektions- und Tropenkrankheiten, nicht-übertragbare Krankheiten oder Impfprogramme in den Hintergrund gedrängt. Die Auswirkungen dieser Kollateralschäden sind noch nicht abschätzbar, werden aber bereits als beachtlich eingestuft (1, 2, 3).

Verschärfung sozialer und gesundheitlicher Ungleichheiten

Dieser Umstand zeigt, wie wichtig es ist, auf die Pandemie nicht nur aus medizinischer Perspektive zu reagieren. Mit anderen Disziplinen wie den Sozial- und Geisteswissenschaften Allianzen zu schmieden und diese nachhaltig zu stärken, kann dabei helfen, komplexe und oft sozialpolitisch bestimmte Phänomene zu begreifen und diese kontextspezifisch einzuordnen.

Relevante Disziplinen wie etwa Medizinethnologie, Medizinsoziologie und Medizingeografie sowie Sozialmedizin oder Medizinethik können in enger Zusammenarbeit mit der Biomedizin und anderen Naturwissenschaften Zusammenhänge und Begleiterscheinungen aufzeigen, die eine entscheidende Rolle bei der gemeinsamen Erarbeitung von Strategien für die nachhaltige Eindämmung von SARS-CoV-2 und seinen Folgen spielen.

Während der Pandemie wurden und werden weiterhin vielerorts weitreichende gesellschaftliche Präventionsmaßnahmen wie Lock-downs und Ausgangssperren verhängt, Gesundheitsressourcen umverteilt und Behandlungen, die nicht unter COVID-19 fallen, abgesagt oder verschoben.

Die Auswirkungen dieser Veränderungen zeichnen sich bereits ab. Es wird immer deutlicher, dass die Bekämpfung eines Virus als einzige Bedrohung ein riskantes Unterfangen für die globale Gesundheit darstellt (4). COVID-19 lässt sich nicht allein auf Virologie und Biomedizin reduzieren. Es ist eine gelebte Erfahrung aller Menschen, beeinflusst durch die Besonderheiten lokaler Gegebenheiten und individueller Lebensumstände.

Eindimensionale Reaktionen vermeiden

Bereits jetzt offenbart sich, dass die Auswirkungen der Pandemie die Schwächsten am härtesten trifft: Menschen, die in Armut, Flüchtlingslagern, beengten Verhältnissen, Krisengebieten oder unsicheren häuslichen Verhältnissen leben. Aber auch Menschen mit labiler Gesundheit oder bereits bestehenden, oft chronischen Erkrankungen. Dies steht klar im Widerspruch zu dem von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) geprägten und vielfach gelebten Vorsatz „niemanden zurücklassen“.

Integrierte sozialwissenschaftliche und geisteswissenschaftliche Ansätze können eindimensionale Reaktionen mit entsprechend negativen Folgen vermeiden. So sind viele Empfehlungen zur Kontrolle von SARS-CoV-2 angesichts lokaler Kontexte (5) nicht möglich. In anderen Fällen hat die Umverteilung von Gesundheitsressourcen neue, ebenso schreckliche gesundheitliche Belastungen geschaffen.

Im Hinblick auf einen hier unumgänglichen One-Health-Ansatz, der anerkennt, dass die Gesundheit von Mensch, Tier und Umwelt eng miteinander verflochten ist (6), identifizieren wir vier zentrale Problembereiche, die beispielhaft für die Notwendigkeit, aber auch für die Chance stehen, bewusst transdisziplinäre, situations- und kontextspezifische Vorgehensweisen zu etablieren.

Routineversorgung und nicht dringliche medizinische Behandlungen wurden vorübergehend ausgesetzt, und Patienten verzichteten aus Angst vor einer COVID-19-Infektion (7) auf Arztbesuche und Vorsorgeuntersuchungen. In vielen Ländern, besonders in ärmeren, zeichnen sich die Auswirkungen der Umverteilung von Gesundheitsressourcen bereits ab: Durch pausierte Impfpläne für Kinder entsteht die Gefahr, dass Millionen Menschen an vermeidbaren Krankheiten erkranken (8).

Die pränatale Versorgung von schwangeren Frauen ist vielerorts nur noch begrenzt verfügbar und die erst seit Kurzem verbesserte Betreuung von Müttern und Neugeborenen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen droht sich wieder zu verschlechtern (9). Malaria, Tuberkulose und HIV gehören trotz der Pandemie zu den größten Gesundheitsproblemen dieser Welt, die Versorgung der Betroffenen stagniert jedoch zurzeit (10) und auch die Fälle von Diphtherie und Masern nehmen wieder zu (11).

Die Versorgung von Menschen mit chronischen Erkrankungen, wie beispielsweise kardiovaskulärer oder neurologischer Genese und auch Krebserkrankungen, ist stark ins Hintertreffen geraten (12).

Das alles wird weitreichende, noch unabsehbare Folgen haben. Hier gilt es, das Gesundheitssystem multidisziplinär als Ganzes zu betrachten und in Krisen wie auch im Intervall entsprechend zu stärken, sodass im Fall einer Pandemie andere lebenswichtige Funktionen des Gesundheitssystems nicht ausgesetzt werden müssen. Dies betrifft nicht nur die ärmeren Länder, sondern auch vermeintlich gut ausgestattete Gesundheitssysteme, wie die aktuelle Pandemie gezeigt hat.

COVID-19 trägt nicht nur zur Erhöhung der Krankheitslast in der Bevölkerung bei, sondern fördert auch vermehrt lokale und globale Ungleichheiten zu Tage. Die eng miteinander verstrickten Wechselwirkungen von Rassismus, Diskriminierung, Armut und Invalidität sorgen bei Betroffenen allgemein für unverhältnismäßig hohe Belastungen durch schlechten Gesundheitszustand und Komorbiditäten.

Diese gesundheitlichen Vorbelastungen spiegeln sich auch in der Verteilung der COVID-19-bedingten Erkrankungen und Todesfälle wider (13). So ist etwa in den USA die Wahrscheinlichkeit von Afroamerikanern und Menschen lateinamerikanischer Herkunft an COVID-19 zu erkranken dreimal so hoch wie die von Menschen kaukasischer Herkunft (14). In einigen Städten, wie etwa Chicago, betreffen fast 70 Prozent der COVID-19-Todesfälle Afroamerikaner, obwohl sie nur ein Drittel der Einwohner ausmachen (2).

Auch indigene Gemeinschaften sind oft besonders schwer betroffen: Das Volk der Navajo im Südwesten der USA hat heute mehr COVID-19-Fälle pro Kopf als New York City auf dem Höhepunkt des dortigen Ausbruchs (15). Die Bewältigung dieser Probleme erfordert die Auseinandersetzung mit Fragen der sozialen Gerechtigkeit im Bereich Gesundheit. Ein multi- bzw. transdisziplinärer Ansatz würde entscheidend dazu beitragen, die Ursachen erhöhter Morbidität in unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen zu erforschen, und diese so besser schützen zu können.

Andere Gesundheitsfelder liegen brach: Wichtige Impfungen für Kinder wurden wegen der Pandemie besonders in ärmeren Ländern ausgesetzt. Vermeidbare Erkrankungen könnten sich so wieder ausbreiten. Foto: picture alliance/AA/Zakir Hossain Chowdhury

Überschneidung von Pandemie und Umweltgefahren

Neue Studien deuten darauf hin, dass ein Zusammenhang zwischen Umweltbedingungen und einem erhöhten Sterberisiko durch COVID-19 besteht. So hat eine Studie in den USA herausgefunden, dass eine dauerhafte Belastung durch Luftverschmutzung, verstärkt durch sozio-ökonomische Faktoren, die Zahl der Todesfälle durch COVID-19 erhöhen kann (16).

Zusätzlich überschneidet sich SARS-CoV-2 mit anderen Umweltgefahren, wie beispielsweise der mineralölgewinnenden Industrie und ihren Folgen im ecuadorianischen Amazonasgebiet. So führte kürzlich eine große Ölkatastrophe zu Wasserverschmutzung und Nahrungsmittelknappheit für dort lebende indigene Gruppen, die gleichzeitig mit steigenden COVID-19-Fällen und der unzureichenden Gesundheitsversorgung zu kämpfen haben (17, 18).

Andernorts verzögerten Corona-bedingte Beschränkungen die Reaktion auf Umweltkatastrophen. In den vergangenen Monaten wurden weite Teile Ostafrikas von einer schweren Heuschreckenplage heimgesucht, deren Bekämpfung durch die Pandemie noch immer verzögert wird. Die durch COVID-19 verursachten wirtschaftlichen Schäden in dieser Region verschärfen die Bedrohung durch die Plage, von der besonders die Armen betroffen sind. Es droht eine extreme Nahrungsmittelknappheit (19).

Eine ganzheitliche und multidisziplinäre Betrachtung dieser unterschiedlichen Systeme ist unerlässlich, um den Kollateralschaden einer Gesundheitskrise möglichst gering zu halten. Ein innovativ gedachtes Gesundheitssystem sollte dabei die belebte und unbelebte Umwelt der Menschen einschließen. Diese One-Health-Betrachtungsweise sollte idealerweise den Normalzustand und nicht die Ausnahme darstellen, sodass präventiv bereits die Grundlage eines resilienten Systems gelegt werden kann.

Ausnahmezustand auch in der Palliativversorgung

Dramatische Spitzenwerte bei COVID-19-Fällen haben Krankenhäuser und Einrichtungen für betreutes Wohnen überstrapaziert. Oft mangelt es dort auch unabhängig von COVID-19 an einer palliativen Grundversorgung für Sterbende. Der enorme Bedarf an umfassender und leicht zugänglicher palliativmedizinischer Versorgung und die Notwendigkeit einer multidisziplinären Zusammenarbeit rund um die Patientenversorgung ist in dieser Krise besonders deutlich geworden.

Oftmals gab es weder Raum noch Zeit, um den Betroffenen ein menschenwürdiges Sterben zu ermöglichen (20). Angehörige und Freunde waren entkoppelt, Trauerverarbeitung und -arbeit erfährt im Moment eine neue Dimension (21). Auch in diesen komplexen und kulturell sehr unterschiedlichen Situationen gilt es, nicht nur auf die Biomedizin zu fokussieren, sondern über die Disziplinen hinweg mit anderen relevanten Fächern kontextspezifisch zu kollaborieren, zu analysieren und neu zu denken, um individuelle wie auch systemische Probleme zu beheben.

Alle skizzierten Problemfelder im Zusammenhang mit COVID-19 sind relevant. Ihre Beschreibung erhebt jedoch keineswegs den Anspruch auf Vollständigkeit. Unerwähnt bleibt hier unter anderem die psychologische Auswirkung von COVID-19 auf Betroffene, deren Angehörige und die allgemeine Bevölkerung, die unter verminderten sozialen Kontakten und wirtschaftlichen Sorgen leidet, sowie der Anstieg häuslicher Gewalt (22) während der Ausgangssperren.

Zusammengefasst zeigt COVID-19 auf lokaler und globaler Ebene sehr deutlich die ungleiche Verteilung der weltweiten Gesundheitsressourcen sowie die Relevanz bestehender sozialer Ungleichheiten für die Verteilung der Krankheitslast. Dabei sei COVID-19 keinesfalls „beispiellos“, schreibt der US-amerikanische Ethnologe Charles L. Briggs mit Verweis auf seine Beobachtungen während einer Choleraepidemie in Venezuela 1992. „Die zugrundeliegenden strukturellen Faktoren und politischen Entscheidungen ermöglichen es dem Virus in vorhersehbarer Weise, ‚rassifizierte‘ Minderheiten am härtesten zu treffen“ (23).

Kritische, sozialwissenschaftlich qualitative Methoden und ethische Analysen veranschaulichen wie wichtig es ist, Aspekte wie Kontext, Biografie, Geschichte und Umwelt im Sinne von One-Health bei der Gestaltung und Umsetzung von Präventionsmaßnahmen und Hilfsangeboten sowie der Krisenreaktion und -bewältigung einzubeziehen. Engagierte sozial- und geisteswissenschaftliche Arbeit liefert dabei, unter Berücksichtigung biomedizinischer Aspekte, wichtige Anhaltspunkte, die eine entscheidende Ressource für politische Entscheidungen im Gesundheitsbereich sein können. Beispiele hierfür sind etwa kulturell angepasste Ansätze zur Kontrolle der Krankheitsübertragung, die Zusammenarbeit mit der breiten Öffentlichkeit für die Bereitstellung effektiver Gesundheitsversorgung sowie die Berücksichtigung von Machtverhältnissen und Ungleichheit, um dadurch simpli-fizierte Vorstellungen von Gesellschaftsstrukturen zu überwinden und Gesundheit als Teil eines komplexen und komplizierten Entscheidungsprozesses zu begreifen.

Nicht die letzte Pandemie in diesem Jahrhundert

SARS-CoV-2 ist die erste Pandemie in diesem Jahrhundert, aber sehr wahrscheinlich nicht die letzte. Zwar ist die Bedeutung sozial- und geisteswissenschaftlicher Ansätze für die globale Gesundheit nicht neu, doch glauben wir, dass der aktuelle Ausnahmezustand ein Weckruf für eine verstärkte Transdisziplinarität sein sollte.

Das Aufspüren der Ursachen von SARS-CoV-2 durch die Geschichte von weltweiter Ungleichheit und struktureller Gewalt kann dazu beitragen, die übermäßige Belastung dieser syndemischen* Pandemie (24) zu bewältigen. Eine Aufgabe, für die Sozial- und Geisteswissenschaften besonders gut geeignet sind. Transdisziplinäre Ansätze werden sich als essenziell erweisen, um die unzähligen Auswirkungen der Pandemie, wie wir sie in den kommenden Jahren erleben werden, erfolgreich zu bearbeiten und kontextspezifische Lösungsvorschläge zu etablieren.

Anschrift für die Verfasser:
Amelia Fiske, PhD
Technische Universität München (TUM)
Fakultät für Medizin
Institut für Geschichte und Ethik der Medizin
Ismaninger Straße 22, 81675 München

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2020; 117 (39): A 1795–8.

* Der Begriff „syndemisch“ beschreibt die Verflechtung von Risikofaktoren oder Komorbiditäten, die sich gegenseitig verstärken.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3920
oder über QR-Code.

Literatur

1. Kelley M, Ferrand RA, Muraya K, Chigudu S, Molyneux S, Pai M, et al.: An appeal for practical social justice in the COVID-19 global response in low-income and middle-income countries. Lancet Glob Health (Internet). 2020 May 14 (cited 2020 Jun 9); 0 (0). Available from: https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214–109X(20) 30249–7/abstract

2. Abrams EM, Szefler SJ.: COVID-19 and the impact of social determinants of health. Lancet Respir Med (Internet). 2020 May 18 (cited 2020 Jun 9); 0 (0). Available from: https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213–2600(20)30234–4/abstract

3. Kluge HHP, Wickramasinghe K, Rippin HL, Mendes R, Peters DH, Kontsevaya A, et al.: Prevention and control of non-communicable diseases in the COVID-19 response. The Lancet. 2020 May 30; 395 (10238): 1678–80

4. Redfield P: The Danger of a Single Threat. Soc Cult Anthropol (Internet). 2020 May 22 (cited 2020 Jun 10); available from: https://culanth.org/fieldsights/the-danger-of-a-single-threat.

5. Desmon S: COVID-19 Prevention When There’s No Soap and Water (Internet). Johns Hopkins Center for Communication Programs. 2020 (cited 2020 Jul 6). Available from: https://ccp.jhu.edu/2020/04/13/handwashing-covid-19-no-soap-water/.

6. Amuasi JH, Lucas T, Horton R, Winkler AS: Reconnecting for our future: The Lancet One Health Commission. Lancet Lond Engl. 2020 09; 395 (10235): 1469–71

7. Hafner K: Fear of Covid Leads Other Patients to Decline Critical Treatment. The New York Times (Internet). 2020 May 25 (cited 2020 May 25); available from: https://www.nytimes.com/2020/05/25/health/coronavirus-cancer-heart-treatment.html.

8. Hoffman J, Maclean R: Slowing the Coronavirus Is Speeding the Spread of Other Diseases. The New York Times (Internet). 2020 Jun 14 (cited 2020 Jun 15); available from: https://www.nytimes.com/2020/06/14/health/coronavirus-vaccines-measles.html.

9. Graham WJ, Afolabi B, Benova L, Campbell OMR, Filippi V, Nakimuli A, et al.: Protecting hard-won gains for mothers and newborns in low-income and middle-income countries in the face of COVID-19: call for a service safety net. BMJ Glob Health. 2020 Jun 1; 5 (6): e002754

10. Hogan AB, Jewell BL, Sherrard-Smith E, Vesga JF, Watson OJ, Whittaker C, et al.: Potential impact of the COVID-19 pandemic on HIV, tuberculosis, and malaria in low-income and middle-income countries: a modelling study. Lancet Glob Health (Internet). 2020 Jul 13 (cited 2020 Jul 21); 0 (0). Available from: https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214–109X(20) 30288–6/abstract

11. World Health Organization. WHO and UNICEF warn of a decline in vaccinations during COVID-19 (Internet). 2020 (cited 2020 Jul 21). Available from: https://www.who.int/news-room/detail/15-07-2020-who-and-unicef-warn-of-a-decline-in-vaccinations-during-covid-19.

12. Sheldon TA, Wright J: Twin epidemics of covid-19 and non-communicable disease. BMJ (Internet). 2020 Jun 30 (cited 2020 Aug 3); 369. Available from: https://www.bmj.com/content/369/bmj.m2618

13. Yaya S, Yeboah H, Charles CH, Otu A, Labonte R: Ethnic and racial disparities in COVID-19-related deaths: counting the trees, hiding the forest. BMJ Glob Health. 2020 Jun 1; 5 (6): e002913

14. Oppel RA, Gebeloff R, Lai KKR, Wright W, Smith M: The Fullest Look Yet at the Racial Inequity of Coronavirus. The New York Times (Internet). 2020 Jul 5 (cited 2020 Jul 6); available from: https://www.nytimes.com/interactive/2020/07/05/us/coronavirus-latinos-african-americans-cdc-data.html.

15. Silverman H, Toropin K, Sidner S, Perrot L: Navajo Nation surpasses New York state for the highest Covid-19 infection rate in the US. CNN (Internet). 2020 May 18 (cited 2020 Jun 11); available from: https://www.cnn.com/2020/05/18/us/navajo-nation-infection-rate-trnd/index.html.

16. Wu X, Nethery RC, Sabath BM, Braun D, Dominici F: Exposure to air pollution and COVID-19 mortality in the United States: A nationwide cross-sectional study. medRxiv. 2020 Apr 27; 2020.04.05.20054502

17. Kohn E, Picq ML: An oil spill in the time of coronavirus. Al Jazeera (Internet). 2020 Jul 14 (cited 2020 Jul 16); available from: https://www.aljazeera.com/indepth/opinion/oil-spill-time-coronavirus-200710101154552.html.

18. Anderson M: Two Pandemics in the Ecuadorian Amazon: COVID-19 and Oil. Sierra Club (Internet). 2020 Apr 28 (cited 2020 Apr 28); available from: https://www.sierraclub.org/sierra/two-pandemics-ecuadorian-amazon-covid-19-and-oil.

19. Byaruhanga C: How do you fight a locust invasion amid coronavirus? BBC News (Internet). 2020 Apr 25 (cited 2020 Jul 29); available from: https://www.bbc.com/news/world-africa-52394888.

20. Münch U, Müller H, Deffner T, von Schmude A, Kern M, Kiepke-Ziemes S, et al.: Empfehlungen zur Unterstützung von belasteten, schwerstkranken, sterbenden und trauernden Menschen in der Corona-Pandemie aus palliativmedizinischer Perspektive. Schmerz Berl Ger. 2020 Jun 2; 1–8

21. The Lancet. Palliative care and the COVID-19 pandemic. Lancet Lond Engl. 2020 11; 395 (10231): 1168

22. Ney R: Tatort Wohnzimmer – Gewalt gegen Kinder und Frauen im Corona-Lockdown (Internet). AerzteZeitung.de. 2020 (cited 2020 Jul 28). Available from: https://www.aerztezeitung.de/Podcasts/Tatort-Wohnzimmer-Gewalt-gegen-Kinder-und-Frauen-im-Corona-Lockdown-410287.html.

23. Briggs C: From the cholera epidemics to COVID, racialization of disease is an old trend (Internet). UC Press Blog. 2020 (cited 2020 Jun 11). Available from: https://www.ucpress.edu/blog/50734/from-the-cholera-epidemics-to-covid-racialization-of-disease-is-an-old-trend/.

24. Bambra C: Riordan R, Ford J, Matthews F. The COVID-19 pandemic and health inequalities. J Epidemiol Community Health (Internet). 2020 Jun 12 (cited 2020 Jun 19); available from: https://jech.bmj.com/content/early/2020/06/13/jech-2020–214401