ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2020Rückgang der ambulanten Antibiotika-Verordnungen
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Hintergrund: Deutschlandweites und krankenkassenübergreifendes Monitoring der ambulanten Verordnung systemischer Antibiotika als Basis für zielgerichtete Maßnahmen der Qualitätssicherung ist zentraler Bestandteil der Deutschen Antibiotika-Resistenzstrategie.

Methodik: Alle ambulanten Arzneiverordnungsdaten von in Deutschland gesetzlich krankenversicherten Patienten der Altersgruppen 0−14, 15−64, ≥ 65 Jahre wurden erfasst. Als primäre Kennzahl wurde die Verordnungsrate (Anzahl an Antibiotikaverordnungen pro 1 000 Versicherte im Jahr) für die Jahre 2010 bis 2018 bestimmt.

Ergebnisse: Der Verbrauch systemischer Antibiotika in der ambulanten Versorgung verringerte sich im Studienzeitraum um 21 % von 562 (2010) auf 446 (2018) Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr. Mit einer Reduktion von 41 % wiesen Kinder und Jugendliche den stärksten Rückgang der Verordnungsrate auf (15−64 Jahre: −17 %, ≥ 65 Jahre: −12 %). Ein rückläufiger Verbrauchstrend wurde in allen KV-Regionen und für die überwiegende Zahl der Wirkstoffgruppen beobachtet. Im Jahr 2018 variierte die Verordnungsrate um den Faktor 1,8 zwischen den KV-Regionen, wobei die meisten Verordnungen im Saarland mit 572 und die wenigsten in Brandenburg mit 318 pro 1 000 Versicherte/Jahr verzeichnet wurden.

Schlussfolgerung: Die beobachtete deutschlandweite und altersgruppenübergreifende Abnahme ambulanter Antibiotikaverordnungen sind möglicherweise ein Resultat zahlreicher Initiativen zur Stärkung eines sachgerechten Antibiotikaeinsatzes in Deutschland. Ausgeprägte Rückgänge markieren einen Wandel der pädiatrischen Verordnungsmuster. Starke Unterschiede zwischen den KV-Bereichen unterstreichen die Bedeutung regional zugeschnittener Programme zur Förderung eines rationalen Antibiotikaeinsatzes.

LNSLNS

Breiter und nicht indikationsgerechter Antibiotikaeinsatz gilt als wichtiger Treiber für die Ausbreitung von Antibiotikaresistenzen auf Individual- und Bevölkerungsebene (1, 2, 3).

Die Etablierung leistungsfähiger Monitoring-Systeme zur Erfassung von Antibiotikaverbrauch und Antibiotikaresistenz stellt eine wichtige Basis für gezielte Maßnahmen zur Bekämpfung der Resistenzentwicklung dar.

In Deutschland werden etwa 85 % der Antibiotika in der Humanmedizin ambulant verordnet (4). In Ergänzung zum stationären Verbrauchsmonitoring ermöglichen die bundesweiten und krankenkassenübergreifenden Arzneiverordnungsdaten gemäß § 300 SGB V einen umfassenden Blick auf die Entwicklung des ambulanten Antibiotikagebrauchs.

Im europäischen Kontext weist Deutschland einen relativ niedrigen ambulanten Antibiotikagebrauch auf (5). Zudem deutet ein Rückgang der Anwendung bei Kindern und Jugendlichen in den Jahren 2010−2014 auf eine zunehmend zurückhaltende Verordnungspraxis in diesem Alterssegment hin (6). Dennoch verweisen steigende Verordnungshäufigkeiten von Cephalosporinen sowie ein hoher Gebrauch von Fluorchinolonen auf einen zu häufigen Einsatz von Antibiotika mit erweitertem Wirkspektrum (6). Beide Wirkstoffgruppen sind mit der Entstehung von Resistenzen bei gramnegativen Bakterien (7, 8) und gehäuftem Auftreten von antibiotika-assoziierten Clostridium-difficile-Infektionen assoziiert (9, 10). Zudem verdient die aktuelle Entwicklung des Fluorchinolongebrauchs aufgrund neuer Erkenntnisse bezüglich schwerwiegender Nebenwirkungen (11) besondere Aufmerksamkeit.

Neben den Aspekten der Wirkstoffauswahl unterstreichen bisherige Analysen bis einschließlich 2014 starke regionale Variationen der ambulanten Antibiotikaanwendung (6) und weisen damit auf regionale Unterschiede der Indikationsqualität hin (12).

Ziel der vorliegenden Studie ist die Untersuchung der ambulanten Anwendung systemischer Antibiotika in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in den Jahren 2010−2018, mit einem besonderen Fokus auf aktuelle Verordnungstrends nach Alter, Region und Wirkstoffgruppe.

Methoden

Die Untersuchung der ambulanten Antibiotikaanwendung erfolgte auf Basis einer Vollerfassung bundesweiter krankenkassenübergreifender Arzneiverordnungsdaten der Jahre 2010–2018 gemäß § 300 Abs. 2 SGB V und unter Einschluss der jährlichen Grundgesamtheit aller in Deutschland ansässigen GKV-Versicherten gemäß KM 6-Statistik als Nennerpopulation (13).

Als primäre Kennzahl für die ambulante Anwendung systemischer Antibiotika wurde die Verordnungsrate, das heißt die Anzahl der abgegebenen Antibiotikaverordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr bestimmt. Die Verordnungsrate bildet näherungsweise die Häufigkeit von Antibiotikatherapien auf Populationsebene ab, ermöglicht die Erfassung der Antibiotikaexposition in verschiedenen Altersgruppen unabhängig von altersbedingten Dosierungsunterschieden und ist robust gegenüber zeitlichen Veränderungen der pro Verordnung abgegebenen Wirkstoffmenge. Die Modellierung zeitlicher Trends erfolgte mittels Poisson-Regression. Eingehende Erläuterungen der Methodik können dem eMethodenteil entnommen werden.

Ergebnisse

Bundesweite Trends

Über den Beobachtungszeitraum von 2010 bis einschließlich 2018 ging der Antibiotikaverbrauch von 562 auf 446 Verordnungen pro 1 000 Versicherte zurück (−21 %, Tabelle 1). Das entspricht einer geschätzten mittleren jährlichen Reduktion von 3 % (Rate Ratio [RR]: 0,97). Zeitgleich wies die altersstandardisierte Verordnungsdichte (definierte Tagesdosen [DDDs] pro 1 000 Versicherte im Jahr) eine Reduktion um 16 % auf (2010: 5 206, 2018: 4 365). Der stetige Rückgang beider Kennzahlen wurde durch einen Anstieg um 5 % (Verordnungsrate) beziehungsweise 7 % (Verordnungsdichte) von 2012 auf 2013 unterbrochen und setzte sich in den Folgejahren fort (Tabelle 1).

Bundesweite jährliche Versichertenzahlen, Antibiotikaverordnungen, definierte Tagesdosen (DDDs) sowie altersstandardisierte Verordnungsraten (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) und Verordnungsdichten (DDDs pro 1 000 Versicherte und Jahr)
Tabelle 1
Bundesweite jährliche Versichertenzahlen, Antibiotikaverordnungen, definierte Tagesdosen (DDDs) sowie altersstandardisierte Verordnungsraten (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) und Verordnungsdichten (DDDs pro 1 000 Versicherte und Jahr)

In der Altersgruppe 0 bis 14 Jahre ging die Verordnungsrate um 41 % von 731 (2010) auf 428 Verordnungen (2018) pro 1 000 Versicherte im Jahr (RR: 0,94) zurück (Grafik 1). Auch bei älteren Jugendlichen und Erwachsenen zeigten sich Abnahmen der Verordnungsrate, die allerdings mit 12 % (15 bis 64 Jahre, RR: 0,97) und 17 % (≥ 65 Jahre, RR: 0,98) geringer waren (Grafik 1).

Altersgruppenspezifische Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 GKVVersicherte im Jahr) in den Jahren 2010 bis 2018 und Rate Ratios für den Einfluss des zunehmenden Kalenderjahres sowie korrespondierende 95-%-Konfidenzintervalle (95-%-KI) aus altersgruppenspezifischen Poisson- Regressionsmodellen basierend auf monatlichen Verordnungsraten, adjustiert für Saisonalität
Grafik 1
Altersgruppenspezifische Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 GKVVersicherte im Jahr) in den Jahren 2010 bis 2018 und Rate Ratios für den Einfluss des zunehmenden Kalenderjahres sowie korrespondierende 95-%-Konfidenzintervalle (95-%-KI) aus altersgruppenspezifischen Poisson- Regressionsmodellen basierend auf monatlichen Verordnungsraten, adjustiert für Saisonalität

Verordnungsraten nach Wirkstoffgruppe

Acht von zehn der untersuchten Wirkstoffgruppen wiesen im Beobachtungszeitraum einen Rückgang der Verordnungsrate auf, der bei Tetrazyklinen (− 44 %) am stärksten und bei Basispenicillinen (− 13 %) am geringsten ausgeprägt war (Grafik 2, Tabelle 2). Die Anwendungshäufigkeit von Cephalosporinen ging um 17 % zurück. Ausschließlich Aminopenicillinkombinationen und Staphylokokkenpenicilline (+ 55 %) und Nitrofurantoin/Fosfomycin/Nitroxolin (+ 175 %) zeigten starke Zunahmen der Verordnungsrate (Grafik 2, Tabelle 2).

Jährliche bundesweite wirkstoffgruppenspezifische Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) in den Jahren 2010 bis 2018
Grafik 2
Jährliche bundesweite wirkstoffgruppenspezifische Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) in den Jahren 2010 bis 2018
Rate Ratios (RRs) für den Trend der Verordnungsrate im Studienzeitraum als mittlerer Quotient der Rate von Folgejahr und Vorjahr sowie RRs für die mittlere relative saisonale Veränderung*
Tabelle 2
Rate Ratios (RRs) für den Trend der Verordnungsrate im Studienzeitraum als mittlerer Quotient der Rate von Folgejahr und Vorjahr sowie RRs für die mittlere relative saisonale Veränderung*

Im Jahr 2018 wurden Basispenicilline und Cephalosporine am häufigsten verordnet mit Verordnungsanteilen von jeweils 20 % (Grafik 3). Die nächstniedrigeren Anteile entfielen auf Makrolide/Lincosamide (18 % [Makrolide: 15 %, Clindamycin: 3 %]) und Fluorchinolone (14 %). Der Verordnungsanteil von Basispenicillinen nahm mit steigender Altersgruppe deutlich ab (0–14 Jahre: 44 %, 15–64 Jahre: 19 %, ≥ 65 Jahre: 11 %). Demgegenüber stieg die relative Bedeutung der Wirkstoffgruppen Sulfonamide/Trimethoprim und Nitrofurantoin/Fosfomycin/Nitroxolin mit dem Alter an. Fluorchinolone zeigten – entsprechend der Zulassung – einen fast ausschließlichen Gebrauch bei Erwachsenen und machten bei ≥ 65-Jährigen 22 % der Verordnungen aus. Auch Tetrazykline wurden primär in den beiden höheren Altersgruppen eingesetzt (15−64 Jahre: 8 %, ≥ 65 Jahre: 6 %) (Grafik 3).

Bundesweite altersgruppenspezifische relative Verteilung von Verordnungen systemischer Antibiotika nach Wirkstoffgruppen im Jahr 2018
Grafik 3
Bundesweite altersgruppenspezifische relative Verteilung von Verordnungen systemischer Antibiotika nach Wirkstoffgruppen im Jahr 2018

Saisonalität

Erhöhte Verordnungsraten im Bereich zwischen 10 % und 104 % im ersten gegenüber dem Sommerquartal (Quartal 3) fanden sich für acht von zehn Wirkstoffgruppen (Tabelle 2). Wirkstoffübergreifend lag die Verordnungsrate innerhalb des Studienzeitraums im Quartal 1 gegenüber Quartal 3 um 54 % höher (RR: 1,54). Die stärksten Unterschiede zwischen Quartal 1 und 3 fanden sich für Makrolide/Lincosamide (RR: 2,04). Während Metronidazol und Sulfonamide/Trimethoprim keine deutlichen saisonalen Schwankungen aufwiesen, war der Gebrauch von Nitrofurantoin/Fosfomycin/Nitroxolin im ersten gegenüber dem dritten Quartal um etwa 10 % reduziert (RR: 0,90) (Tabelle 2).

Regionale Unterschiede

Im Zeitraum 2010 bis einschließlich 2018 wiesen Thüringen und Sachsen den stärksten relativen Rückgang der Verordnungsrate auf (beide − 26 %, eTabelle 2). Die geringste Abnahme fand sich für Bremen (− 6 %) (eTabelle 2). Im Jahr 2018 variierte die Verordnungsrate um den Faktor 1,8 zwischen dem KV-Bereich mit dem höchsten (Saarland: 572) und dem mit dem niedrigsten Wert (Brandenburg: 318) (eGrafik). Über den Studienverlauf stieg der Variationskoeffizient (Quotient aus Standardabweichung und Mittelwert) der regionalen Gesamtverordnungsraten um 17 % an (2010: 0,13; 2018: 0,16). Regional zeigte sich ein Hochverbrauchs-Cluster, das sich über Niedersachsen (480), Nordrhein (503), Westfalen-Lippe (506), Hessen (473) über Rheinland-Pfalz (524) und das Saarland erstreckte. Niedrige Verordnungsraten konnten hingegen in den ostdeutschen KV-Bereichen beobachtet werden (eGrafik). In eTabelle 3 sind pro KV-Bereich ergänzend Verordnungsraten nach Wirkstoffgruppe dargestellt. In allen ostdeutschen Flächenländern waren Makrolide/Lincosamide die am häufigsten verordnete Wirkstoffgruppe. Demgegenüber entfielen die höchsten Verordnungsraten in Berlin und in der Mehrheit der westdeutschen KV-Bereiche auf Basispenicilline. Ausnahme bildeten Bayern, Hessen, Rheinland-Pfalz und Schleswig-Holstein, wo Cephalosporine am häufigsten verordnet wurden.

Altersstandardisierte Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) nach KV-Bereichen im Jahr 2018 mit gleichverteilter vierstufiger Farbskalierung.
eGrafik
Altersstandardisierte Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) nach KV-Bereichen im Jahr 2018 mit gleichverteilter vierstufiger Farbskalierung.
Einteilung von Wirkstoffgruppen
eTabelle 1
Einteilung von Wirkstoffgruppen
Altersstandardisierte Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) nach KV-Bereichen in den Jahren 2010 bis 2018
eTabelle 2
Altersstandardisierte Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) nach KV-Bereichen in den Jahren 2010 bis 2018
Altersstandardisierte wirkstoffgruppenspezifische Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) nach KV-Bereichen im Jahr 2018
eTabelle 3
Altersstandardisierte wirkstoffgruppenspezifische Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) nach KV-Bereichen im Jahr 2018

Diskussion

Im Verlauf des Beobachtungszeitraums von neun Jahren ging die ambulante Antibiotikaverordnungsrate um insgesamt 21 % zurück. Ein rückläufiger Verbrauchstrend zeigte sich sowohl in allen Altersgruppen und KV-Bereichen als auch für die Mehrheit der eingesetzten Wirkstoffgruppen. Mit einer Reduktion von 41 % konnte ein substanzieller Rückgang im pädiatrischen Alterssegment (0−14 Jahre) beobachtet werden. Gleichzeitig wurde eine Zunahme regionaler Unterschiede und ein gleichbleibend hoher Anteil von Cephalosporinen am Verordnungsspektrum beobachtet.

Verordnungstrends nach Altersgruppe

Noch im Jahr 2008 konnte in einer europäischen Vergleichsstudie bei deutschen Kindern und Jugendlichen ein relativ hoher Antibiotikagebrauch festgestellt werden (14). Die Ergebnisse der aktuellen Studie dokumentieren ein auch im Jahr 2010 gleichbleibend hohes Verbrauchsniveau im hiesigen pädiatrischen Setting. Durch Bätzing-Feigenbaum et al. wurde bereits für die Folgejahre bis 2014 ein rückläufiger Verordnungstrend bei Kindern und Jugendlichen aufgezeigt (6). Die jetzt hier präsentierten Daten veranschaulichen eine sich in diesem Alterssegment bis in das Jahr 2018 fortsetzende kontinuierliche Reduktion, die sich über den Studienzeitraum in einer substanziellen Abnahme von insgesamt 41 % kumulierte.

Im Gegensatz zur pädiatrischen Versorgung weist der ambulante Gesamtverbrauch systemischer Antibiotika in Deutschland im europäischen Vergleich traditionell ein niedriges Niveau auf (5). Im Jahr 2017 waren ausschließlich in Estland, Schweden und den Niederlanden mit 4 234, 4 198 und 3 687 DDDs pro 1 000 Einwohner geringere Verbrauchswerte zu beobachten (5). Europäische Verbrauchsdaten der Jahre 2013 bis einschließlich 2017 zeigen, dass ein deutlicher Rückgang neben Deutschland in sieben weiteren Ländern vorlag (5).

Trotz des traditionell niedrigen Gesamtverbrauchs in Deutschland konnte auch für ältere Jugendliche und Erwachsene ein relevanter Rückgang der Verordnungsraten beobachtet werden. In der Gesamtschau legen die Ergebnisse – insbesondere im pädiatrischen Versorgungssegment – einen Wandel der Antibiotikaanwendung hin zu einem zurückhaltenderen Einsatz nahe. Zu diesem Wandel können auch zahlreiche nationale Initiativen zur Förderung von „Antibiotic Stewardship“-Programmen und zur Aufklärung der Bevölkerung beigetragen haben, die seit dem Jahr 2016 verstärkt angelaufen sind (15, 16, 17, 18, 19, 20). Europaweite Befragungsstudien zeigen, dass in der deutschen Bevölkerung das Wissen zu den Risiken von Antibiotikaresistenz im europäischen Vergleich zwischen 2009 und 2018 überdurchschnittlich zugenommen hat (e7, e8).

Im Kindesalter kann die Einführung der Pneumokokken-Impfung im Jahr 2006 zur deutlichen Reduktion des Antibiotikagebrauchs beigetragen haben. In randomisierten klinischen Studien und Beobachtungsstudien war die Pneumokokken-Impfung mit einer Reduktion des Antibiotikaeinsatzes bei Kindern assoziiert (e9, e10).

Im Studienzeitraum stieg der Anteil der bei Schuleingangsuntersuchung gegen Pneumokokken geimpften Kinder stark von 14 % (2010) auf 84 % (2017) an (e11).

Wirkstoffgruppenspezifische Verordnungstrends

Mit Ausnahme von Aminopenicillinkombinationen und Staphylokokken-Penicillinen sowie Nitrofurantoin/Fosfomycin/Nitroxolin gingen die Verordnungsraten aller anderen Wirkstoffgruppen im Untersuchungszeitraum zurück. Aufgrund eines vergleichsweise geringen Rückgangs der Verordnung von Basispenicillinen konnte sich deren Verordnungsanteil von 2010 auf 2018 auf etwa 20 % leicht erhöhen. Im Vergleich zu Ländern wie Dänemark, Schweden, Norwegen oder Großbritannien ist der Einsatz der Basispenicilline in der ambulanten Versorgung in Deutschland jedoch gering (5). Angesichts niedriger Penicillinresistenz bei Pneumokokken in Deutschland und einer weiterhin vollständigen Penicillinempfindlichkeit von A-Streptokokken (20) eröffnen Basispenicilline in der ambulanten Versorgung noch unausgeschöpftes Potenzial für die Einsparung von Antibiotika mit breiterem Wirkungsspektrum.

Der Anteil von Cephalosporinen am Verordnungsspektrum dagegen blieb unverändert hoch. Obwohl Cephalosporine in keiner aktuellen Praxisleitlinie zu ambulant häufigen Infektionen das Mittel der ersten Wahl darstellen (21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28), weisen starke saisonale Schwankungen der Verordnungsrate auf häufige Anwendung bei akuten respiratorischen Infekten hin. Cephalosporine erhöhen gegenüber Penicillin-Derivaten das Risiko von antibiotika-assoziierten C.-difficile-Infektionen (9, 10) und sind wahrscheinlich Treiber der Entstehung von Resistenzen bei gramnegativen Bakterien einschließlich der Selektion von Extended-Spektrum-Betalaktamase(ESBL)-Bildnern (7, 8). Die Zunahme von Multiresistenzen gramnegativer Erreger ist wegen des begrenzten therapeutischen Antibiotikaspektrums besonders besorgniserregend (29, 30). Zukünftige Initiativen zur Förderung eines rationalen Antibiotikaeinsatzes sollten die Reduktion von Cephalosporin-Verordnungen priorisieren.

Auch der Einsatz von Fluorchinolonen ist mit der Entstehung von ESBL-bildenden-Enterobakterien und mit einem erhöhten Risiko für C.-difficile-Infektionen insbesondere bei älteren Personen assoziiert (7, 8, 9, 10). Die mit Abstand am häufigsten im Jahr 2018 verordnete Substanz war Ciprofloxacin (65 % der Fluorchinolone), die ein breites Anwendungsgebiet aufweist (6), gefolgt von Levofloxacin (20 %, Hauptindikation: Atemwegsinfektionen) (6). Fluorchinolone sind aufgrund zahlreicher schwerwiegender Nebenwirkungen bei leichten bis mittelschweren Infektionen inzwischen kontraindiziert (11). Seit April 2019 wird in einem Rote-Hand-Brief vor „die Lebensqualität beeinträchtigenden, lang anhaltenden und möglicherweise irreversiblen Nebenwirkungen“ gewarnt (11). Trotz des stark rückläufigen Trends der Fluorchinolon-Verordnungsrate, machten sie im Jahr 2018 noch einen Anteil von 14 % am Gesamtverordnungsspektrum und 22 % in der Altersgruppe der ≥ 65-Jährigen aus. Zudem deutet eine höhere Fluorchinolon-Verordnungsrate im ersten gegenüber dem dritten Jahresquartal auf ihren Einsatz bei Atemwegsinfektionen hin, der nicht den aktuellen Leitlinien entspricht (27). Saisonale Schwankungen von Fluorchinolonverordnungen größer 5 % gelten als Indikator für ein Einsparpotenzial bei respiratorischen Infekten einschließlich Pneumonien (31). Bei unkomplizierten Harnwegsinfekten werden seit dem Jahr 2009 beziehungsweise 2010 statt Fluorchinolonen die Wirkstoffe Fosfomycin und Nitrofurantoin in den allgemeinmedizinischen und urologischen Leitlinien empfohlen (21, 26). Gemeinsam mit dem deutlichen Rückgang von Fluorchinolon-Verordnungen weist der Anstieg der Wirkstoffgruppe Nitrofurantoin/Fosfomycin/Nitroxolin auf eine zunehmend leitliniengerechte Therapie von Harnwegsinfektionen hin. Angesichts aktueller Warnungen zu Arzneimittelrisiken ist ein weiterer Rückgang der Fluorchinolon-Verordnungsrate zu erhoffen.

Regionale Unterschiede

Ein nahezu einheitliches Bild der schrittweisen Reduktion deutet auf einen überregionalen Wandel der Verordnungsmuster hin. Charakteristisch für alle KV-Bereiche war ein vorübergehender Anstieg der Verordnungsrate im Jahr 2013, wahrscheinlich bedingt durch eine relativ starke Influenzawelle in diesem Jahr (32). Allerdings konnte in den Jahren 2015, 2017 und 2018, trotz hoher Influenza-Erkrankungszahlen (32), kein Zusammenhang mehr zwischen Erkrankungshäufigkeiten und Verordnungsrate gefunden werden. Als Erklärung für diese Beobachtung sind einerseits eine zunehmende Zurückhaltung bei der Antibiotikaverordnung bei viralen Infektionen, andererseits aber auch eine erhöhte Häufigkeit bakterieller Ko-Infektionen im Jahr 2013 denkbar.

Da die ostdeutschen Regionen ein niedriges Ausgangsniveau aber auch die stärksten relativen Reduktionen der Verordnungsrate im Zeitverlauf aufwiesen, nahmen die regionalen Unterschiede in Deutschland weiter zu. Regionale Unterschiede der Antibiotikaanwendung sind auch aus anderen europäischen Ländern bekannt (e12, e13, e14). Ob die substanziellen Variationen zwischen den KV-Bereichen zumindest teilweise durch Unterschiede der regionalen Erkrankungslast erklärt werden können, lässt sich auf Basis der verwendeten Daten nicht beantworten und bei weitgehend fehlenden Daten zur regionalen Morbidität durch Infektionskrankheiten auch nicht abschätzen. Diesbezügliche bedeutende und zeitstabile Unterschiede innerhalb Deutschlands erscheinen aufgrund vergleichbarer klimatischer und soziökonomischer Bedingungen als unwahrscheinlich. Vielmehr liegt nahe, dass regionale Variationen durch unterschiedliche Verordnungshäufigkeiten bei viralen und selbstlimitierenden Infektionen begründet sind. Eine Analyse von Butler et al. zeigt, dass auch zwischen europäischen Ländern deutliche Unterschiede der Verordnungshäufigkeit bei Atemwegsinfektionen nicht durch Variationen ihrer klinischen Präsentation erklärt werden können (e15). Im Spannungsfeld zwischen anspruchsvoller Diagnostik und begrenzten zeitlichen Ressourcen stellen neben der klinischen Präsentation und dem medizinischen Erfahrungsschatz des Behandelnden (33, 34) vor allem die seinerseits wahrgenommenen Erwartungen von Patienten beziehungsweise Eltern (35, 36) wichtige Determinanten für eine Antibiotikagabe dar. Die Sensibilisierung von Ärzten und Patienten für das Thema Antibiotikaresistenz als auch die Stärkung der ärztlichen Kompetenzen in der Arzt-Patienten-Kommunikation bilden wichtige Ansatzpunkte für die Förderung sachgerechter Verordnungsmuster (37), die auch in dem vom Innovationsfonds geförderten Modellprojekt RESIST in acht KV-Bereichen aufgegriffen werden (15).

Die hier präsentierten detaillierten Kennzahlen zur regionalen Variation des Antibiotikagebrauchs können als Basis maßgeschneiderter Qualitätssicherungsmaßnahmen genutzt werden. Allerdings schöpfen die regionalen Analysen aufgrund von spezifischen Datenschutzvorgaben des verwendeten kassenübergreifenden Datenkörpers noch nicht die bestehenden Potenziale aus. So zeigten Analysen anhand von Daten der Barmer-Ersatzkasse hohe Verbrauchsvariationen auf Ebene der deutschen Landkreise und kreisfreien Städte (38). Grundsätzlich wäre folglich die Darstellung von Kennzahlen auf Kreisebene ohne Verletzung üblicher Datenschutzvorgaben möglich. Ergänzend zu gezielten regionalen Maßnahmen erlauben kleinräumige Kennzahlen den Ärzten eine lebensnahe Reflexion des eigenen Antibiotikaeinsatzes im Kontext des regionalen Versorgungsgeschehens.

Stärken und Limitationen

Im Gegensatz zu Daten einzelner gesetzlicher Krankenkassen sind bei der Nutzung krankenkassenübergreifender ambulanter Arzneimittelabrechnungsdaten keine Repräsentativitätseinschränkungen aufgrund regionaler Clusterung der Versicherten oder kassenspezifischer sozioökonomischer Eigenschaften von Versichertenkollektiven zu erwarten.

Es lagen keine Informationen über zahnärztliche Antibiotikaverordnungen vor. Da die ambulante Verordnungsdichte unter Einschluss zahnärztlicher Verordnungen zumindest bis 2017 einen geringeren Rückgang aufwies (5) als im hier beobachteten vertragsärztlichen Segment ist eine andere Entwicklungsdynamik in der zahnärztlichen Versorgung zu vermuten. Im Rahmen dieser Studie ist es aufgrund des Designs und der verwendeten Daten nicht möglich, Ursachen für die beobachteten Trends im Zeitverlauf sowie für die regionalen Unterschiede zu identifizieren. Die Diskussion bleibt daher auf Hypothesen auf Basis der gewonnenen Ergebnisse und unter Abwägung ihrer Plausibilität beschränkt.

Fazit

Altersgruppenübergreifende Reduktionen des ambulanten Antibiotikaeinsatzes weisen auf eine zunehmend zurückhaltende Verordnung systemischer Antibiotika in Deutschland hin. Starke regionale Variationen sowie hohe Verordnungsanteile bestimmter Antibiotika mit breiterem Wirkspektrum unterstreichen weiterhin bestehende Verbesserungspotenziale der ambulanten Verordnungsmuster.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 8. 2019, revidierte Fassung angenommen: 2. 3. 2020

Anschrift für die Verfasser
Dr. PH Jakob Holstiege
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland

Salzufer 8, 10587 Berlin
jholstiege@zi.de

Zitierweise
Holstiege J, Schulz M, Akmatov MK, Kern WV, Steffen A, Bätzing J: The decline in outpatient antibiotic use—an analysis of nationwide prescription data from 2010 to 2018. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 679–86. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0679

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Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eMethodenteil, eTabellen, eGrafik:
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Dr. med. Jörg Bätzing
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Freiburg im Breisgau: Prof. Dr. med. Winfried V. Kern
Altersgruppenspezifische Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 GKVVersicherte im Jahr) in den Jahren 2010 bis 2018 und Rate Ratios für den Einfluss des zunehmenden Kalenderjahres sowie korrespondierende 95-%-Konfidenzintervalle (95-%-KI) aus altersgruppenspezifischen Poisson- Regressionsmodellen basierend auf monatlichen Verordnungsraten, adjustiert für Saisonalität
Grafik 1
Altersgruppenspezifische Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 GKVVersicherte im Jahr) in den Jahren 2010 bis 2018 und Rate Ratios für den Einfluss des zunehmenden Kalenderjahres sowie korrespondierende 95-%-Konfidenzintervalle (95-%-KI) aus altersgruppenspezifischen Poisson- Regressionsmodellen basierend auf monatlichen Verordnungsraten, adjustiert für Saisonalität
Jährliche bundesweite wirkstoffgruppenspezifische Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) in den Jahren 2010 bis 2018
Grafik 2
Jährliche bundesweite wirkstoffgruppenspezifische Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) in den Jahren 2010 bis 2018
Bundesweite altersgruppenspezifische relative Verteilung von Verordnungen systemischer Antibiotika nach Wirkstoffgruppen im Jahr 2018
Grafik 3
Bundesweite altersgruppenspezifische relative Verteilung von Verordnungen systemischer Antibiotika nach Wirkstoffgruppen im Jahr 2018
Bundesweite jährliche Versichertenzahlen, Antibiotikaverordnungen, definierte Tagesdosen (DDDs) sowie altersstandardisierte Verordnungsraten (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) und Verordnungsdichten (DDDs pro 1 000 Versicherte und Jahr)
Tabelle 1
Bundesweite jährliche Versichertenzahlen, Antibiotikaverordnungen, definierte Tagesdosen (DDDs) sowie altersstandardisierte Verordnungsraten (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) und Verordnungsdichten (DDDs pro 1 000 Versicherte und Jahr)
Rate Ratios (RRs) für den Trend der Verordnungsrate im Studienzeitraum als mittlerer Quotient der Rate von Folgejahr und Vorjahr sowie RRs für die mittlere relative saisonale Veränderung*
Tabelle 2
Rate Ratios (RRs) für den Trend der Verordnungsrate im Studienzeitraum als mittlerer Quotient der Rate von Folgejahr und Vorjahr sowie RRs für die mittlere relative saisonale Veränderung*
Altersstandardisierte Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) nach KV-Bereichen im Jahr 2018 mit gleichverteilter vierstufiger Farbskalierung.
eGrafik
Altersstandardisierte Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) nach KV-Bereichen im Jahr 2018 mit gleichverteilter vierstufiger Farbskalierung.
Einteilung von Wirkstoffgruppen
eTabelle 1
Einteilung von Wirkstoffgruppen
Altersstandardisierte Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) nach KV-Bereichen in den Jahren 2010 bis 2018
eTabelle 2
Altersstandardisierte Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) nach KV-Bereichen in den Jahren 2010 bis 2018
Altersstandardisierte wirkstoffgruppenspezifische Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) nach KV-Bereichen im Jahr 2018
eTabelle 3
Altersstandardisierte wirkstoffgruppenspezifische Verordnungsraten systemischer Antibiotika (Verordnungen pro 1 000 Versicherte und Jahr) nach KV-Bereichen im Jahr 2018
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