Linksschenkelblock: EKG-Kriterien erweitert

Die Diagnose eines Myokardinfarktes bei Patienten mit Linksschenkelblock ist schwierig. Der neue BARCELONA-Algorithmus liefert Kriterien mit höherer Sensitivität.

EKG eines Patienten ohne akuten Myokardinfarkt mit isoelektrischem ST-Segment oder minimaler ST-Abweichung <1 mm (0,1 mV) in Ableitungen mit Niederspannungs-QRS und ohne ST-Abweichung 1 mm (0,1 mV) in Übereinstimmung mit der QRS-Polarität. Foto: Di Marco A, et al.: doi: 10.1161/JAHA.119.015573

Die Kriterien für den Nachweis eines akuten Myokardinfarkts im EKG bei Patienten mit Linksschenkelblock (LBBB) sind nicht immer eindeutig. Der in den ESC-Leitlinien von 2017 für solche Fälle aufgeführte Sgarbossa-Score von ≥ 3 hat zwar eine hohe Spezifität (98 %), die Sensitivität liegt allerdings nur bei rund 30 %. Die hat zur Folge, dass bei vielen Patienten (63 %) notfallmäßig eine Reperfusionstherapie (PCI) eingeleitet wird, bei der Koronarangiografie lässt sich dann aber keine Stenose nachweisen. Spezifischere Kriterien respektive eine höhere Sensitivität bei Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt wären daher wünschenswert. Diese haben nun Prof. A. Di Marco und sein Team mit dem sogenannten BARCELONA-Algorithmus an einer Kohorte mit 163 LBBB-Patienten und primärer PCI entwickelt und an einer weiteren Kohorte mit 107 Patienten validiert. 214 Patienten mit komplettem LBBB, aber ohne Herzinfarktverdacht dienten als Kontrolle.

Die neuen Kriterien unterscheiden sich vom bisherigen Sgarbossa-Score in folgenden Punkten:

• In Sgarbossa wird eine ST-Senkung ≥ 0,1 mV (1 mm) konkordant zur QRS-Polarität (gleiche Richtung wie QRS) allein in den Ableitungen V1–3 als Infarktzeichen bewertet. Im neuen BARCELONA-Algorithmus wurden diese Kriterien auf alle Ableitungen ausgeweitet.
• Als neues Kriterium ist eine exzessive diskonkordante ST-Abweichung – also umgekehrt zur Richtung des QRS – von ≥ 0,1 mV (1 mm) mit einer Niedervoltage im QRS aufgeführt, wenn die größte Abweichung im QRS ≤ 0,6 mV (6 mm) beträgt (also z. B. die R-Welle in den Ableitungen mit vorwiegend positiven QRS und die Q- oder S-Welle in den Ableitungen mit vorwiegend negativem QRS, gemessen in Beziehung zum QRS-Beginn = hier definiert als max. [R/S]-Voltage).
• Das Kriterium „konkordante ST-Erhöhung von ≥ 0,1 mV (1 mm) in jeglichen Ableitungen“ aus dem Sgarbossa-Score wird beibehalten.

Trifft einer von diesen 3 Punkten zu, ist von einem Myokardinfarkt auszugehen.

Diese BARCELONA-Kriterien erreichten sowohl in der Evaluierungs- als auch in der Validierungskohorte die höchste Sensitivität (93–95 %) im Vergleich zum Sgarbossa-Score von ≥ 3 (33–34 %). Auch hinsichtlich des prädiktiven negativen Wertes (96–97 %) schnitt der neue Score bestens ab. Seine Spezifität war allerdings etwas geringer (89–94 %) als die des Sgarbossa-Scores von ≥ 3 (98–99 %).

Konkret bei dieser Kohorte angewendet, bedeutet dies: Bei Einsatz des Sgarbossa-Scores ≥ 3 oder der modifizierten Sgarbossa-Kriterien wäre ein Herzinfarkt bei 67 respektive 36 Patienten mit LBBB-Nachweis übersehen worden. Im Gegensatz dazu hätten die BARCELONA-Kriterien nur 6 Patienten fälschlicherweise nicht als Herzinfarktpatienten klassifiziert.

„Das neue Vorgehen stellt eine bedeutende Verbesserung der Sensitivität dar“, so Prof. Peter Macfarlane aus Glasgow in einem begleitenden Editorial. Zwar reichten die neuen Kriterien allein nicht aus, um über die Herzinfarktdiagnose bei Patienten mit LBBB zu entscheiden; integriert in einem umfangreichen klinischen Algorithmus könnte die Diagnostik bei dieser Patientengruppe optimiert werden. ▄

DOI: 10.3238/PersKardio.2020.10.09.07

Dustin Grunert

Literatur

1. Di Marco A, et al.: New Electrocardiographic Algorithm for the Diagnosis of Acute Myocardial Infarction in Patients With Left Bundle Branch Block. J Am Heart Assoc 2020; 9: e015573. DOI: 10.1161/JAHA.119.015573

2. Macfarlane PW: New ECG Criteria for Acute Myocardial Infarction in Patients With Left Bundle Branch Block. J Am Heart Assoc 2020; 9: e017119. DOI: 10.1161/JAHA.120.017119