Sekundärprävention: Colchicin erneut geprüft

Nach den Ergebnissen der „LoDoCo“-Studie könnte Colchicin Herzinfarktpatienten durch seine antientzündliche Wirkung vor weiteren Erkrankungen schützen.

Die Herbstzeitlose ist eine Pflanze, deren Gift das Colchicin ist. Foto: LianeM stock.adobe.com

Die Behandlung mit Colchicin, das in niedriger Dosierung eine antientzündliche Wirkung erzielt, hat erneut in einer randomisierten klinischen Studie bei Patienten nach einem Herzinfarkt die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse gesenkt (1). Die auf einer Tagung der European Society of Cardiology (ESC) vorgestellten und im New England Journal of Medicine publizierten Ergebnisse haben allerdings einen Makel: Aus bisher ungeklärten Gründen kam es zu einem Anstieg der nichtkardialen Todesfälle.

Die Vorstellung, dass Entzündungsreaktionen wesentlich am Fortschreiten der Atherosklerose und insbesondere der Koronarsklerose beteiligt sind, haben in den letzten Jahren mehrere größere Studien zur Sekundärprävention veranlasst. Den Anfang machte vor 3 Jahren die CANTOS-Studie (2). An 1 132 Zentren in 39 Ländern (mit deutscher Beteiligung) wurden mehr als 1 000 Herzinfarktpatienten mit erhöhtem hochsensitiven C-reaktiven Protein auf eine Behandlung mit Canakinumab oder Placebo randomisiert. Die alle 3 Monate wiederholten Injektionen des Interleukin-1-beta-Antikörpers erzielten allerdings nur eine bescheidene Wirkung.

In den beiden höheren Dosierungen von 150 mg und 300 mg wurde die Rate von erneuten kardiovaskulären Ereignissen (Herzinfarkt, Schlaganfall und Herz-Kreislauf-Tod) leicht um 15 und 16 % gesenkt. Es kam allerdings zu einem Anstieg von tödlichen Infektionen, weshalb Canakinumab nicht zur Sekundärprävention empfohlen wird.

Methotrexat-Studie abgebrochen

Eine kostengünstigere Alternative zu Canakinumab, das Immunsuppressivum Methotrexat, erzielte in der CIRT-Studie an 4 786 Postinfarktpatienten nicht die erhoffte Wirkung (3). Die Studie musste vorzeitig abgebrochen werden, weil nach 2,3 Jahren kein Rückgang der kardiovaskulären Ereignisse erkennbar war und das Mittel trotz einer niedrigen Dosierung zu einem Abfall von Leukozyten und Erythrozyten geführt hatte. Hinzu kam ein Anstieg von Hautkrebs (Spinaliome).

Eine gewissermaßen natürliche Alternative zu Canakinumab und Methotrexat könnte Colchicin sein. Das Phytopharmakon aus der Herbstzeitlosen, das früher zur Behandlung von Gichtanfällen eingesetzt wurde, erzielt in niedriger Dosierung eine antientzündliche Wirkung.

Im letzten Jahr wurden die Ergebnisse der COLCOT-Studie vorgestellt, an der 4 745 Patienten teilnahmen, die im mittleren Alter von 61 Jahren einen Herzinfarkt erlitten hatten (4). Die Behandlung mit einer Tagesdosis von 0,5 mg Colchicin erzielte während der Nachbeobachtungszeit von 23 Monaten einen Rückgang der kardiovaskulären Ereignisse, der im Wesentlichen auf eine geringere Zahl von Hospitalisierungen wegen Angina pectoris und Schlaganfällen zurückzuführen war. Der Rückgang der kardiovaskulären Sterbefälle und der Herzinfarkte erreichte das Signifikanzniveau nicht.

Vorab 30-tägige Probebehandlung

Jetzt stellen Kardiologen aus Australien und den Niederlanden erneut eine Studie zur Sekundärprävention mit Colchicin vor (1). An der „LoDoCo“-Studie („low dose colchicine“) hatten 5 552 Patienten teilgenommen, bei denen per Herzkatheter oder CT-Angiogramm eine koronare Herzkrankheit diagnostiziert worden war. Bei den meisten (85 %) waren die Untersuchungen anlässlich eines akuten Koronarsyndroms durchgeführt worden. Die Teilnehmer hatten die Colchicin-Dosis von 0,5 mg während einer 30-tägigen Probebehandlung vertragen. Sie wurden auf eine Fortsetzung der Behandlung oder eine Placebogruppe randomisiert. Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt, ischämischem Schlaganfall oder einer ischämiebedingten Revaskularisation der Koronarien.

Wie das Team um Mark Nidorf von GenesisCare, einem Krankenversicherer aus Australien, berichtet, trat der primäre Endpunkt nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von fast 30 Monaten in der Colchicin-Gruppe bei 187 Patienten (6,8 %) auf gegenüber 264 Patienten (9,6 %) in der Placebogruppe. Die Hazard Ratio von 0,69 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,57–0,83 signifikant.

Auch die meisten sekundären Endpunkte wie Herzinfarkt, ischämiebedingte Koronarrevaskularisation oder die Zahl der Herz-Kreislauf-Todesfälle wurden durch die Colchicin-Behandlung gesenkt.

Colchicin erwies sich in der Low-dose-Behandlung als gut verträglich. Während der Behandlungsdauer von bis zu 5 Jahren kam es weder zur Neutropenie noch zu Muskelschäden (Rhabdomyolyse). Die Patienten klagten nicht über eine Dysästhesie. Es kam nicht häufiger zu Krebs, Infektionen oder einer Pneumonie. Ein willkommener Nebeneffekt war ein Rückgang der Gichtdiagnosen um 60 % (Hazard Ratio 0,40; 0,28–0,58).

Überraschenderweise kam es jedoch zu einem Anstieg der nichtkardiovaskulären Todesfälle. Die Inzidenz stieg leicht von 0,5 auf 0,7 pro 100 Personenjahre. Die Hazard Ratio von 1,51 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,99–2,31 zwar nicht signifikant. Neben einem Nulleffekt lässt sich jedoch ein Anstieg um den Faktor 2,3 nicht ganz ausschließen.

Und auch in der COLCOT-Studie war ein tendenzieller Anstieg der nichtkardiovaskulären Todesfälle beobachtet worden (23 vs. 20 Fälle). Ein Grund ist für Nidorf nicht ersichtlich.

Da die Studie die positiven Erfahrungen der CANTOS- und COLCOT-Studien bestätigt, kann seiner Ansicht nach Colchicin als eine potenzielle neue Option für die Langzeitprävention von kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten mit chronischer Koronarerkrankung betrachtet werden. Es bleibt abzuwarten, ob die Fachgesellschaften in ihren Leitlinien dies ähnlich sehen. ▄

DOI: 10.3238/PersKardio.2020.10.09.08

Rüdiger Meyer

Literatur

1. NEJM 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2021372

2. NEJM 2017; DOI: 10.1056/NEJMoa1707914

3. NEJM 2019; DOI: 10.1056/NEJMoa1809798

4. NEJM 2019; DOI: 10.1056/NEJMoa1912388