ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2020Schädel-Hirn-Trauma: Klug entschieden, besser versorgt
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Bei der Behandlung von Schädel-Hirn-Traumata können sowohl überflüssige als auch unterlassene Untersuchungen und Behandlungen einen Nachteil für die Patienten bedeuten. Neue Positiv- und Negativempfehlungen der Neurochirurgen sollen die Versorgungsqualität verbessern.

Foto: Photographee.eu/stock.adobe.com
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Angelehnt an die DGIM-Initiative „Gemeinsam klug entscheiden“ (1) sowie die „Choosing wisely“-Empfehlungen der American Asssociation of Neurological Surgeons hat die Neurochirurgische Akademie der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie e.V. (DGNC) und des Berufsverbandes Deutscher Neurochirurgen e.V. (BDNC) 5 Positiv- und 5 Negativempfehlungen erarbeitet, die entscheidend für die Prognose von kritischen Patienten sein können. Beurteilt wurden sowohl diagnostische als auch therapeutische Maßnahmen. Da sowohl überflüssige als auch unterlassene Untersuchungen und Behandlungen einen Nachteil für Patienten bedeuten können, wurden in einem Konsensusprozess beide gleichermaßen berücksichtigt.

Die Empfehlungen leiten sich aus der S2e-Leitlinie „Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter“ (AWMF-Register Nr. 008/001) ab. Es wurden nur Empfehlungen der Leitlinie mit einem starken Empfehlungsgrad verwendet. Besonders berücksichtigt wurden die Empfehlungen, die noch keine allgemeine Durchdringung in der Ärzteschaft erfahren haben und bei denen eine Unter- oder Überversorgung besteht (2).

Empfehlungen für die Tätigkeit in der ärztlichen Versorgung

Die Adressaten der „Klug entscheiden“-Empfehlungen sind in erster Linie die in der ärztlichen Versorgung tätigen Kolleginnen und Kollegen. Entsprechend der Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) sollen die Empfehlungen keinen Ersatz für die Leitlinien darstellen (3). Ebenso wie Leitlinienempfehlungen sollen sie auch keinen Richtliniencharakter haben. Sie ersetzen nicht die individuelle Entscheidung, die auf der spezifischen Situation des einzelnen Patienten und der Erfahrung des Arztes basiert.

Die Empfehlungen sind, da sie
auf jeweils 5 Empfehlungen reduziert sind, nicht vollständig. Sie sind weder für Priorisierungs- noch für Rationierungsüberlegungen geeignet. Die Empfehlungen können zwar durch Kosteneinsparung Ressourcen freisetzen, sie sind aber nicht ökonomisch motiviert, sondern allein dem Ziel verpflichtet, die Versorgungsqualität zu verbessern und Über- oder Unterversorgung zu korrigieren.

Die folgenden 5 Positiv- und Negativempfehlungen beziehen sich auf relevante Aspekte in der Versorgung von Schädel-Hirn-Traumatisierten. Ein Schädel-Hirn-Trauma ist Folge einer Gewalteinwirkung, die zu einer Funktionsstörung und/oder Verletzung des Gehirns geführt hat und mit einer Prellung oder Verletzung der Kopfschwarte, des knöchernen Schädels, der Gefäße und/oder der Dura verbunden sein kann. Eine Verletzung des Kopfes ohne Hirnfunktionsstörung oder Verletzung des Gehirns bezeichnet man als Schädelprellung.

Falls die Dura bei gleichzeitiger Verletzung der Weichteile und des Knochens zerrissen ist und somit eine Verbindung des Schädelinneren mit der Außenwelt besteht, so liegt ein offenes SHT vor. Alle hier genannten Empfehlungen haben den Empfehlungsgrad A und sind konsensusbasiert.

1. Eine Computertomografie (CT) des Schädels soll bei erwachsenen Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma durchgeführt werden, wenn mindestens einer der folgenden Befunde (absolute Indikationen) vorliegt beziehungsweise bekannt ist:

  • Koma
  • Bewusstseinstrübung
  • Amnesie
  • andere neurologische Störungen
  • mehrfaches Erbrechen, wenn ein enger zeitlicher Zusammenhang zur Gewalteinwirkung besteht
  • Krampfanfall
  • klinische Zeichen einer Schädelfraktur
  • klinischer Verdacht auf Impressionsfraktur und/oder penetrierende Verletzungen
  • Verdacht auf Liquorfistel
  • Hinweise auf eine Gerinnungsstörung (Fremdanamnese, „Pass zur Antikoagulanzienbehandlung“, nicht sistierende Blutung, Laborbefunde usw.)

Zusätzlich sollte eine kraniale CT mindestens bei folgenden Zweifelsfällen (fakultative Indikationen) bei erwachsenen Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma durchgeführt werden: unklare Angaben zur Unfallanamnese, starke Kopfschmerzen, Intoxikation mit Alkohol oder anderen Drogen und Hinweise auf ein Hochenergietrauma.

Liegt die Indikation vor und weist der Patient eine stabile Atem- und Kreislauffunktion auf, soll das Schädel-CT sofort durchgeführt werden. Eine Verzögerung ist nicht zu rechtfertigen, da die sofortige Entfernung einer intrakraniellen Blutung lebensrettend sein kann. Auch für den am Unfallort ansprechbaren, für Intubation und Transport sedierten Verletzten gilt diese Forderung, da die Unterscheidung einer sich entwickelnden intrakraniellen Blutung von einer anderen Ursache der Bewusstlosigkeit nur mittels CT möglich ist.

Die schnellste und im Hinblick auf die weitere Behandlung aussagekräftigste bildgebende Diagnostik bei Mehrfachverletzung stellt ein Spiral-CT des Schädels, Thorax und Abdomens dar. Im Falle einer neurologischen Verschlechterung ist die Durchführung eines Kontroll-CT selbstverständlich. Auch bei fehlender Erholung, bei anhaltend bewusstlosen Patienten oder beim Vorliegen einer Gerinnungsstörung ist ein Verlaufs-CT nach 4–8 Stunden ratsam (4, 5).

2. Bei Vorliegen folgender Symptome soll unbedingt eine stationäre Einweisung zur weiteren diagnostischen Abklärung und Beobachtung des Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma erfolgen:

  • Koma
  • Bewusstseinstrübung
  • Amnesie
  • andere neurologische Störungen
  • mehrfaches Erbrechen, wenn ein enger zeitlicher Zusammenhang zur Gewalteinwirkung besteht
  • Krampfanfall
  • klinische Zeichen einer Schädelfraktur oder Nachweis im kranialen CT
  • Verdacht auf Impressionsfraktur und/oder penetrierende Verletzungen
  • Verdacht auf nasale oder otogene Liquorfistel
  • Hinweise auf eine Gerinnungsstörung (Fremdanamnese, „Pass zur Antikoagulanzienbehandlung“, nicht sistierende Blutung, Laborbefunde usw.)

Die Wahl der Klinik richtet sich nach der bestmöglichen Erreichbarkeit hinsichtlich Entfernung beziehungsweise Transportzeit und der Ausstattung. Im Falle eines Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma mit anhaltender Bewusstlosigkeit (Glasgow Coma Scale [GCS] ≤ 8), einer zunehmenden Eintrübung (Verschlechterung einzelner GCS-Werte), Pupillenstörung, Lähmung oder Anfällen sollte die Klinik auf jeden Fall über die Möglichkeit einer neurochirurgischen Versorgung intrakranieller Verletzungen verfügen. Eine stationäre Aufnahme soll bei diesen Befunden auch bei vermeintlich unauffälligem Schädel-CT erfolgen.

3. Neben dem klinischen Befund soll bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma die Anamnese erhoben werden.

Angaben über die Art der Fahrzeugbeschädigung oder die Absturzhöhe liefern Informationen über die Gewalteinwirkung und das mögliche Ausmaß einer Verletzung und haben damit Bedeutung für das weitere Vorgehen (z. B. für die Indikation einer CT-Untersuchung). Gegebenenfalls liefert auch die Fremd-anamnese (Befragung weiterer Unfallbeteiligter oder -zeugen) wichtige Hinweise.

Insbesondere der Hinweis auf einen initial, aktuell aber nicht mehr bewusstseinsklaren Patienten muss als Ausdruck einer sich verschlechternden intrakraniellen Verletzung gewertet werden. Wesentlich ist auch die zeitnahe Erhebung einer Medikamentenanamnese (zum Beispiel Einnahme blutgerinnungshemmender Medikamente).

4. Bewusstlose Patienten (etwa GCS ≤ 8) mit Schädel-Hirn-Trauma sollen intubiert werden und es ist für eine ausreichende Beatmung zu sorgen.

Nach einem Schädel-Hirn-Trauma sind Hypoxie, Hyperkapnie und arterielle Hypotension in signifikantem Ausmaß mit einer schlechteren klinischen Erholung verbunden (6). Absolute Priorität bei den diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen am Unfallort hat daher die Erkennung und nach Möglichkeit die sofortige Beseitigung aller Zustände, die mit einer Abnahme der Sauerstoffsättigung und einem Anstieg der CO2-Konzentration im Blut einhergehen.

Bei Hirnverletzten ist jederzeit damit zu rechnen, dass eine Verschlechterung der Atmung eintritt, sodass vorbeugende Maßnahmen zur Sicherstellung der Sauerstoffversorgung des Gehirns von oberster Dringlichkeit sind. Auch international wurde der positive Effekt der Intubation und Beatmung bei bewusstlosen Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma bestätigt (7).

5. Raumfordernde, intrakranielle Verletzungen sollen operativ entlastet werden.

Die Indikation für eine operative Entlastung einer traumatischen intrakraniellen Raumforderung ist nie durch prospektive randomisiert-kontrollierte Studien überprüft worden. Doch es gibt mehrere retrospektive Analysen, aus denen der Nutzen einer operativen Dekompression ableitbar ist. Aufgrund der jahrzehntelangen übereinstimmenden Erfahrung kann die Notwendigkeit des operativen Vorgehens als eine Grundannahme guter klinischer Praxis angesehen werden, die nicht infrage gestellt wird. Raumfordernde, intrakranielle Verletzungen stellen eine absolut dringliche Operationsindikation dar. Dies gilt sowohl für traumatische intrakranielle Blutungen (Epiduralhämatom, Subduralhämatom, Intrazerebralhämatom/Kontusion) als auch für raumfordernde Impressionsfrakturen. Die Definition der Raumforderung ergibt sich dabei durch die Verlagerung zerebraler Strukturen, insbesondere des normalerweise in der Mittellinie gelegenen 3. Ventrikels. Neben dem CT-Befund (Dicke, Volumen und Lokalisation des Hämatoms, Ausmaß der Mittellinienverlagerung) ist der klinische Befund entscheidend für die Indikationsstellung und die Schnelligkeit, mit der die operative Versorgung zu erfolgen hat. Bei Zeichen einer transtentoriellen Herniation können Minuten über das klinische Ergebnis entscheiden.

1. Mydriatica sollen bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma nicht angewandt werden.

Nach der Anwendung von Mydriatica bei bewusstlosen Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma kann die Entwicklung einer Anisokorie mit Pupillenstarre als Frühzeichen einer intrakraniellen Einklemmung nicht mehr erfasst werden. Dieser Umstand muss Vorrang haben vor anderen diagnostischen Überlegungen.

2. Auf die Gabe von Glukokortikoiden soll bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma verzichtet werden.

Auf die lange Zeit umstrittene Behandlung mit Glukokortikoiden soll nach den Auswertungen aller Studien aufgrund einer signifikant erhöhten 14-Tage-Letalität und Infektionsrate verzichtet werden (8).

3. Eine prophylaktische antikonvulsive Therapie soll bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma nicht durchgeführt werden.

Eine frühe antikonvulsive Therapie verhindert bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma das Auftreten epileptischer Anfälle in der 1. Woche nach dem Trauma, sogenannter Frühanfälle. Das Auftreten derartiger epileptischer Anfälle in der
1. Woche nach dem Trauma hat jedoch keinen Einfluss auf das klinische Outcome nach einem Schädel-Hirn-Trauma. Und es hat auch keinen Einfluss auf das Auftreten von Spätepilepsien, die mit einer höheren Mortalität im Langzeitverlauf verbunden sind.

Andererseits hat eine antikonvulsive Therapie durchaus ernstzunehmende Nebenwirkungen, weshalb entgegen den früheren Empfehlungen eine generelle frühe prophylaktische antikonvulsive Therapie bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma nicht empfohlen werden kann (9, 10, 11).

4. Ein konventionelles Röntgenbild des Schädels soll bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma nicht angefertigt werden.

Das konventionelle Röntgenbild des Schädels hat in der Diagnostik bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma in der heutigen Zeit keine Rechtfertigung. Bereits in den 1980er-Jahren zeigten mehrere Studien übereinstimmend, dass bei dieser Indikation die Schädelübersichtsaufnahme sowie die Hinterhauptaufnahme keinen Nutzen hat, sondern das Risiko einer relevanten Fehlinformation birgt (12).

5. Bei erwachsenen Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma sollte die arterielle Sauerstoffsättigung nicht unter 90 % und der systolische Blutdruck nicht unter 90 mm Hg absinken.

Anzustreben sind eine Normoxie und eine Normokapnie. Ein Absinken der arteriellen Sauerstoffsättigung unter 90 % sollte vermieden werden. Hierzu müssen die Herz-Kreislauf-Funktionen durch das Stillen offensichtlicher Blutungen, die Überwachung von Blutdruck und Puls sowie die Substitution von Flüssigkeitsverlusten sichergestellt werden. Anzustreben ist eine arterielle Normotonie. Beim Erwachsenen sollte versucht werden, den systolischen Blutdruck nicht unter 90 mmHg sinken zu lassen.

Prof. Dr. med. Uwe Max Mauer

Klinik für Neurochirurgie,
Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Prof. Dr. med. Eckhard Rickels

Klinik für Neurotraumatologie,
Allgemeines Krankenhaus Celle

Prof. Dr. med. Hartmut Vatter

Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie,
Universitätsklinikum Bonn

Prof. Dr. med. Eberhard Uhl

Klinik für Neurochirurgie,
Universitätsklinikum Gießen

Prof. Dr. med. Karsten Schwerdtfeger

Klinik für Neurochirurgie,
Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Der Artikel unterliegt nicht dem Peer-Review-Verfahren.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4120
oder über QR-Code. ??

Bei der Behandlung von Schädel-Hirn-Traumata können sowohl überflüssige als auch unterlassene Untersuchungen und Behandlungen einen Nachteil für die Patienten bedeuten. Neue Positiv- und Negativempfehlungen der Neurochirurgen sollen die Versorgungsqualität verbessern.

1.
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