ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2020Geschlechtsangleichende Hormontherapie bei Geschlechtsinkongruenz
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Hintergrund: Zur Prävalenz der Geschlechtsinkongruenz (Transidentität) in Deutschland liegen keine Daten vor. Auf Basis von Schätzungen aus den Niederlanden könnten in Deutschland etwa 15 000 bis 25 000 Menschen betroffen sein. Der Leidensdruck und der Wunsch nach einer Geschlechtsangleichung sind oft groß.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed mit den Suchbegriffen „transsexualism”, „transgender”, „gender incongruence“, „gender identity disorder“, „gender affirming hormone therapy“, „gender dysphoria”.

Ergebnisse: Wegen der teilweise irreversiblen Konsequenzen sollte die Therapie nur nach sorgfältiger individueller Abwägung im Konsens mit dem behandelnden Psychiater/Psychotherapeuten und nach ausführlicher Aufklärung durch einen erfahrenen Endokrinologen eingeleitet werden. Vor Therapiebeginn muss ein umfangreiches Screening auf Risikofaktoren erfolgen. Zu den Kontraindikationen zählen (vor allem unbehandelt) schwere thrombembolische Vorerkrankungen, hormonsensible Tumoren und unkontrollierte chronische Vorerkrankungen, wie etwa arterielle Hypertonie und Epilepsie. Individuelle Lösungen zu finden, steht auch bei Vorliegen von Kontraindikationen im Vordergrund. Die Behandlung Mann-zu-Frau erfolgt mit 17ß-Estradiol oder 17ß-Estradiolvalerat in Kombination mit Cyproteronacetat oder Spironolacton als Antiandrogen, bei Frau-zu-Mann mit transdermalen oder intramuskulären Testosteronpräparaten. Klinische und laborchemische Verlaufskontrollen der Therapie sind ebenso wie gynäkologische oder urologische Früherkennungsuntersuchungen dauerhaft notwendig. Ein Anstieg der Lebensqualität wurde in prospektiven Studien und einer Metaanalyse (bei geringer Datenqualität) berichtet. Für Frau-zu-Mann geschlechtsinkongruente Menschen ist es mitunter problematisch, als Patient in einer gynäkologischen Praxis aufgenommen zu werden.

Schlussfolgerung: Weitere prospektive Studien zur Quantifizierung der Risiken sowie zu positiven Effekten der Hormontherapie sind wünschenswert. Wechselwirkungen der Hormonpräparate mit anderen Medikamenten müssen bedacht werden.

LNSLNS

Eine Geschlechtsinkongruenz – auch Transsexualität genannt – liegt vor, wenn biologisches Geschlecht und empfundene Geschlechtsidentität nicht übereinstimmen. Als Transfrauen bezeichnet man biologisch männliche Menschen mit weiblicher Geschlechtsidentität, als Transmänner entsprechend biologisch weibliche Menschen mit männlicher Geschlechtsidentität. Für die Niederlande wird die Prävalenz der Geschlechtsinkongruenz auf 0,02–0,03 % geschätzt (1). Für Deutschland sind keine Schätzungen publiziert. Auf Basis der genannten Zahlen ist von etwa 15 000 bis 25 000 Betroffenen auszugehen. Während frühere Studien (1, e1, e2) das Geschlechterverhältnis zwischen Transfrauen und -männern mit etwa 2 : 1 angeben, ist über die letzten Jahre zumindest für Deutschland ein zunehmender Angleich dieses Verhältnisses (e3) beziehungsweise sogar eine Umkehr (2) zu beobachten.

Typischerweise entsteht mit Einsetzen der Pubertät ein deutlicher Leidensdruck (Geschlechtsdysphorie), der zum Wunsch nach geschlechtsangleichenden Maßnahmen führt (e4). Menschen mit Geschlechtsdysphorie weisen im Vergleich zur Gesamtbevölkerung mit 9–11 % eine erhöhte Rate an Suizidversuchen (3) und mit 1,5–2 % eine deutlich höhere Rate an vollendeten Suiziden (4) auf. Eine Abnahme psychischer und körperlicher Symptome sowie eine Zunahme der Lebensqualität nach Beginn einer geschlechtsangleichenden Hormontherapie (GAHT) wurde, bei allerdings eingeschränkter Datenqualität, 2010 in einer Metanalyse verzeichnet (5) und konnte in prospektiven Arbeiten bestätigt werden (6, e5). Im Follow-up über zwei Jahre nach Beginn einer GAHT zeigte sich im Vergleich zum Status vor Therapieeinleitung

  • eine Abnahme depressiver Symptome (Beck-Depressions-Inventar [BDI]-II-Score Transfrauen −1,41, p < 0,001; Transmänner −1,31, p < 0,001)
  • eine Verringerung des körperlichen Unbehagens (Body Uneasiness Test [BUT]-Index: Transfrauen −0,24, p < 0,001; Transmänner −0,24, p = 0,001)
  • ein Rückgang der Geschlechtsdysphorie (GIDYQ-AA-Score: Transfrauen −0,06, p < 0,001; Transmänner −0,05, p = 0,001) (6).

Eine Therapie mit kontrasexuellen Hormonen ist für Betroffene identitätsstiftend. Aufgrund des erheblichen Eingriffs in den Hormonhaushalt besteht jedoch, insbesondere bei unkontrollierter oder überdosierter Behandlung, ein Risiko für unerwünschte Wirkungen.

Wiepjes et al. konnten anhand der Behandlungsdaten einer großen niederländischen Spezialklinik über die Jahre 1980–2015 einen Anstieg neu begonnener GAHT um den Faktor 20 dokumentieren (1). Auch in Deutschland wird von vielen Behandlern in den letzten Jahren eine zunehmende Anzahl Betroffener beobachtet (persönliche Mitteilung von Kolleginnen und Kollegen anderer Institute). Mögliche Mitursachen hierfür liegen in der steigenden gesellschaftlichen Akzeptanz und der deutlichen Zunahme der öffentlichen und medialen Wahrnehmung (e6, e7, e8, e9, e10). Dennoch verläuft die medizinische Versorgung Betroffener auch in Deutschland häufig nicht optimal (7, 8, e4, e11).

Ziel dieses Artikels ist es, die aktuellen Erkenntnisse und Empfehlungen zur geschlechtsangleichenden Hormontherapie sowie Besonderheiten, die in der haus- und fachärztlichen Mitbetreuung zu berücksichtigen sind, zu vermitteln.

Die Studienlage zu den Wirkungen und Risiken der GAHT – die auch der von der Endocrine Society unter US-amerikanischer und europäischer Co-Autorenschaft 2009 erstmalig formulierten und 2017 aktualisierten Leitlinie (9) zugrunde liegt – ist insgesamt als schwach zu bewerten. Bei der überwiegenden Zahl der Studien handelt es sich um retrospektive Datenanalysen, nicht selten mit relativ geringen Fallzahlen. Es gibt nur einige wenige prospektive Studien. Randomisierte, kontrollierte Studien fehlen und sind letztlich auch aus ethischen Gründen schwierig vorstellbar. Eine deutsche beziehungsweise europäische Leitlinie zur GAHT existiert bislang nicht.

Methode

Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche nach Originalpublikationen und Übersichtsartikeln, die bis Dezember 2019 in PubMed gelistet waren. Dazu wurden folgende Suchbegriffe verwendet: „transsexualism”, „transgender”, „gender incongruence“, „gender identity disorder“, „gender affirming hormone therapy“, „gender dysphoria”.

Voraussetzungen

Die GAHT führt rasch zu deutlichen, teilweise irreversiblen Veränderungen. Unabdingbare Voraussetzung zum Therapiebeginn ist daher die Diagnosesicherung und eine klare, schriftliche Indikationsstellung durch einen erfahrenen Psychotherapeuten oder Psychiater (9, 10, 11, e12). Strikte zeitliche Vorgaben zur Dauer einer vorangegangenen Psychotherapie existieren nicht und sind aufgrund der sehr unterschiedlichen Voraussetzungen und Bedürfnisse der Betroffenen auch nicht zielführend.

Ein GAHT ist – das schriftlich dokumentierte Einverständnis der Erziehungsberechtigten und eine ausreichende Reife des Jugendlichen vorausgesetzt – ab einem Alter von etwa 16 Jahren möglich. Bei jüngeren Kindern und Jugendlichen kann, nach entsprechender Indikationsstellung, ab Einsetzen der Pubertät eine reversible pubertätshemmende Therapie mit GnRH-Analoga (GnRH, Gonadotropin-Releasing-Hormon) erfolgen (9). Bei Minderjährigen ist eine Bestätigung der Indikation durch einen unabhängigen zweiten Therapeuten zu fordern (9). Vor Therapieeinleitung muss der Patient ausführlich über die Wirkungen, deren zeitlichen Verlauf, die gegebenen Grenzen sowie über die möglichen unerwünschten Wirkungen aufgeklärt werden (9, 10).

Organmedizinische Diagnostik vor Therapiebeginn

Um mögliche Kontraindikationen und eventuell vorhandene Risikofaktoren zu ermitteln, ist ein umfassendes prätherapeutisches Risikoscreening mit ausführlicher Eigen- und Familienanamnese, körperlicher Untersuchung und Bestimmung relevanter laborchemischer Parameter notwendig. Dieses Screening dient auch dazu, die geplante Therapie an das individuelle Risikoprofil anzupassen (Kasten).

Empfehlungen zum prätherapeutischen Screening und mögliche Kontraindikationen (nach [9, 10])
Kasten
Empfehlungen zum prätherapeutischen Screening und mögliche Kontraindikationen (nach [9, 10])

Viele Kostenträger fordern vor Therapiebeginn den Ausschluss einer organisch bedingten Variante der Geschlechtsentwicklung (e13). Diese Differenzialdiagnosen, wie beispielsweise ein Klinefelter-Syndrom oder eine komplette Androgenresistenz, sind selten und lassen sich durch Anamnese, körperliche Untersuchung und eine Bestimmung der basalen Hormonwerte ausschließen. Nur bei deutlichen klinischen und laborchemischen Auffälligkeiten sind weitere Abklärungen inklusive einer Chromosomenanalyse indiziert.

Vorerkrankungen (zum Beispiel arterielle Hypertonie, Diabetes, Fettstoffwechselstörung, HIV) und Risikofaktoren müssen adäquat behandelt werden und stellen bei suffizienter Therapie keine absolute Kontraindikation dar. Eine hepatische Vorerkrankung muss bei erhöhten Leberwerten ausgeschlossen werden. Gegebenenfalls ist auch eine weitergehende Diagnostik notwendig.

Die GAHT ist für die Betroffenen so essenziell, dass ihr im Einzelfall und in möglichst breitem Konsens mit allen Behandlern sowie nach ausführlicher Risikoaufklärung auch bei Vorliegen von Kontraindikationen (Kasten) Priorität eingeräumt werden kann. Absolute Kontraindikationen sind sehr selten. Eine unkontrollierte Selbstmedikation geht mit hohen Risiken einher. Anstatt bei Vorliegen von Kontraindikationen eine therapeutisch kontrollierte Hormontherapie vorzuenthalten, sollte daher angestrebt werden, durch einen erfahrenen Endokrinologen unter sorgfältiger Beurteilung des jeweiligen Einzelfalls eine individuelle Lösung zu finden.

Geschlechtsinkongruenz von Mann-zu-Frau

Therapieempfehlungen

Bei einer GAHT von Mann-zu-Frau wird 17ß-Estradiol oder 17ß-Estradiolvalerat oral oder transdermal verabreicht (9). Aufgrund des deutlich ungünstigeren Risikoprofils ist eine Therapie mit Ethinylestradiol obsolet (12, 13, 14). Das Risiko für thrombembolische Komplikationen ist unter oraler Estradioltherapie höher (15), sodass bei zusätzlichen Risikofaktoren wie Übergewicht, höherem Alter oder Nikotinkonsum eine transdermale Applikationsform bevorzugt werden sollte.

Da auch die Absenkung der Androgene eine wichtige Voraussetzung für die erwünschte Feminisierung des Körpers darstellt (16, e14), erfolgt ergänzend eine antiandrogene Medikation. Standard ist dabei die Gabe von Cyproteronacetat (17). Eine mögliche Alternative ist die Verabreichung von Spironolacton. Auch die Applikation eines GnRH-Analogons ist möglich, wobei hier die deutlich höheren Kosten zu beachten sind. Die antiandrogene Medikation wird spätestens nach erfolgter Orchiektomie im Rahmen der geschlechtsangleichenden Operation abgesetzt. Ein zusätzlicher Nutzen auf die Brustentwicklung durch eine additive Gabe von Progesteron konnte bislang nicht bestätigt werden (18, 19). Randomisierte, kontrollierte Studien hierzu fehlen. Aufgrund der belegten Erhöhung des Risikos für Mammakarzinome sowie kardiovaskuläre und thrombembolische Ereignisse bei postmenopausalen Frauen unter Hormonersatztherapie (e15) wird eine zusätzliche Gabe von Progesteron bei Transfrauen derzeit eher nicht empfohlen (9). Informationen zu eingesetzten Präparaten und üblichen Dosierungen finden sich in Tabelle 1.

Eingesetzte Präparate und Dosierungsempfehlungen (nach [9])
Tabelle 1
Eingesetzte Präparate und Dosierungsempfehlungen (nach [9])

Zeitlicher Verlauf und Grenzen der Therapie

Einen Überblick über den zeitlichen Verlauf und die Grenzen der Therapie gibt Tabelle 2. Größe und Form des männlichen Larynx und somit die Stimmlage sind durch eine GAHT nicht beeinflussbar. Körperbehaarung und Bartwuchs nehmen ab, sistieren aber in der Regel nicht vollständig, sodass zumeist eine Epilationsbehandlung notwendig wird.

Wirkungen und zeitlicher Verlauf einer geschlechtsangleichenden Hormon - therapie (nach [9, 10])
Tabelle 2
Wirkungen und zeitlicher Verlauf einer geschlechtsangleichenden Hormon - therapie (nach [9, 10])

Unerwünschte Wirkungen und Risiken

Tabelle 3 gibt einen Überblick über unerwünschte Wirkungen und Risiken. Ein relevantes Risiko betrifft die Entstehung venöser Thrombembolien (VTE). Ältere, retrospektiv erhobene Daten aus der Zeit, als noch häufig das heutzutage obsolete Ethinylestradiol eingesetzt wurde, zeigen eine deutliche Risikoerhöhung mit Auftreten einer VTE bei 5,5–6,3 % der Betroffenen (12, 20). Unter modernen Therapieregimen ist die Prävalenz rückläufig auf etwa 0,6–2 % (21, 22). Studien, die das perioperative Thrombembolierisiko unter feminisierender Hormontherapie untersuchen, existieren bislang nicht. Die Ergebnisse entsprechender Studien bei postmenopausalen Frauen unter Hormonersatztherapie sind heterogen (e16, e17, e18). Eine transdermale Estradioltherapie ohne gleichzeitige Gabe von Gestagenen scheint für diese Gruppe kein signifikanter additiver Risikofaktor zu sein. Die möglichen negativen Auswirkungen einer Therapiepause auf Psyche und Körper, das Risikoprofil sowie die eingesetzte Therapie müssen bei der Empfehlung zum perioperativen Management der GAHT berücksichtigt werden (23). Die meisten Behandler empfehlen bislang ein zweiwöchiges Pausieren vor geplanten operativen Eingriffen (24).

Unerwünschte Wirkungen und Risiken der geschlechtsangleichenden Hormontherapie (modifiziert nach [9, 10])
Tabelle 3
Unerwünschte Wirkungen und Risiken der geschlechtsangleichenden Hormontherapie (modifiziert nach [9, 10])

Gelegentlich wird eine Gewichtszunahme um im Mittel 3–4 kg beobachtet (25, 26). Ältere Arbeiten zeigen darüber hinaus einen Anstieg der Triglyceride (26, 27) von im Mittel 76 mg/dL auf 128 mg/dL (p < 0,001) und in 11 % der Fälle einen Leberwertanstieg auf maximal das 2,5-fache der oberen Norm (12). Bei Verwendung transdermaler Estradiolformulationen sind diese Werte deutlich seltener ungünstig verändert (27) beziehungsweise sinken sogar in den Referenzbereich für Frauen ab (17).

Bislang liegen nur wenige Langzeitdaten zum kardiovaskulären Risiko vor. Aktuell konnte jedoch ein gehäuftes Auftreten von zerebralen Ischämien im Vergleich zu altersgleichen Frauen (2,4-fach erhöhtes Risiko) und Männern (1,8-fach erhöhtes Risiko) gesehen werden (28). Die Rate an Myokardinfarkten erwies sich als höher als die von biologischen Frauen, aber vergleichbar mit der altersgematchter Männer (28, 29). Ab dem etwa 50. Lebensjahr ist eine Senkung der eingesetzten Estradioldosis analog zum physiologischen Verlauf zu empfehlen (30). Zum Erhalt der Knochendichte ist möglicherweise jedoch eine niedrige Erhaltungsdosis auch jenseits des statistischen Menopausenalters sinnvoll (31). Bei zusätzlichen Risikofaktoren für eine Osteoporose und insbesondere in den seltenen Fällen, in denen die GAHT nach Orchiektomie zum Beispiel aufgrund von Kontraindikationen nicht fortgeführt wird, ist eine Kontrolle der Knochendichte mittels „dual-energy X-ray absorptiometry“ (DXA) zu empfehlen (9). Die Untersuchung ist in dieser Indikation jedoch keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen.

Insbesondere unter hohen Estradioldosen kommt es häufiger zu leichten Anstiegen der Prolaktinkonzentration, die toleriert werden können. Bei relevanter Erhöhung auf mehr als das Doppelte der oberen Norm und nach Ausschluss funktioneller Ursachen einer Hyperprolaktinämie (zum Beispiel vorherige Palpation der Brust) muss die Estradioldosis gegebenenfalls angepasst werden. Bei Persistenz sollte auch eine Magnetresonanztomografie (MRT) der Hypophyse erfolgen, da Einzelfälle von Prolaktinomen unter langdauernder, hochdosierter Estradioltherapie berichtet worden sind (32). Ein aktueller Roter-Hand-Brief beschreibt ein dosisabhängig erhöhtes Risiko für das Auftreten von Meningeomen unter Cyproteronacetat.

Fertilität

Die Therapie führt zur Hodenatrophie und im Verlauf zu einer unter Umständen irreversiblen Infertilität (33). Diese Konsequenzen und die Möglichkeiten eines Fertilitätserhalts (eKasten) sollten integraler Bestandteil der Aufklärung sein.

Geschlechtsinkongruenz von Frau-zu-Mann

Therapieempfehlungen

Bei der geschlechtsangleichenden Hormontherapie von Frau-zu-Mann wird Testosteron in Form eines transdermalen Gels oder eines intramuskulär injizierten Depotpräparates verabreicht. Zur Menstruationsunterdrückung ist es möglich, bis zur ausreichenden Suppression der gonadotropen Achse durch Testosteron vorübergehend ein Gestagen hinzuzunehmen (9). Um eine verlässliche Menstruationshemmung zu erreichen, müssen Gestagenpräparationen sehr regelmäßig eingenommen werden. Üblicherweise wird mit einer niedrigen Dosis 1 × täglich begonnen. Reicht der Effekt nicht aus, kann die Dosis auf 2 × täglich erhöht oder alternativ ein GnRH-Analogon eingesetzt werden. Weitere Informationen zu eingesetzten Präparaten und Dosierungsempfehlungen sind in Tabelle 1 zu finden.

Zeitlicher Verlauf und Grenzen der Therapie

Einen Überblick über den zeitlichen Verlauf und die Grenzen der Therapie gibt Tabelle 2.

Unerwünschte Wirkungen und Risiken

In Tabelle 3 sind unerwünschte Wirkungen und Risiken aufgelistet. Häufigste unerwünschte Wirkung ist eine Akne (17, 34). Je nach Schweregrad und Ausprägung der Akne können topisch Retinoide, Benzoylperoxid, Adapalen, Azelainsäure oder Clindamycin eingesetzt werden. Systemische Therapien mit Retinoiden oder Antibiotika sind schweren Akneformen vorbehalten (e19). Kombinierte orale Kontrazeptiva mit antiandrogen wirksamer Gestagenkomponente sind bei Transmännern keine geeignete Therapieoption (35). Bei der Anwendung von Retinoiden ist aufgrund der Teratogenität bei Transmännern, die mit biologischen Männern sexuell aktiv sind, auf eine sichere Kontrazeption zu achten.

Nach Erfahrung der Autoren wird gelegentlich über eine gesteigerte Aggressivität berichtet. Dieser Punkt sollte bereits vor Therapiebeginn sowie regelmäßig im Verlauf angesprochen werden.

Durch die Wirkung von Testosteron auf die Erythropoese entwickelt sich in bis zu 11–17 % eine Erythrozytose. Das Risiko steigt mit der Dauer der Hormontherapie und der Höhe der verabreichten Testosterondosis, ist aber prinzipiell auch bei normwertigen Testosteronwerten gegeben (17, 36). Bei Auftreten dieser Nebenwirkung sollte die Testosterondosis reduziert beziehungsweise das Injektionsintervall verlängert werden. Die Frage, ob eine Erythrozytose bei Transmännern ähnlich wie bei myeloproliferativen Erkrankungen zu einer erhöhten Thrombosegefahr führt, ist zurzeit nicht sicher zu beantworten (24).

Das Körpergewicht kann um im Mittel 2–4 kg ansteigen (25, 26) bei jedoch auch zunehmender Muskelmasse. Während einige Studien auf eine ungünstige Beeinflussung des Lipidstoffwechsels mit Anstieg des LDL- und Abfall des HDL-Cholesterins hindeuten (25, 26), zeigt sich in anderen Untersuchungen eher eine Angleichung der Blutfettwerte an den Referenzbereich für Männer (17). Insgesamt gibt es Hinweise auf ein etwas erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (28, 29). Bei Anwendung moderner, leitlinienbasierter Therapieregime scheinen relevante Leberwerterhöhungen deutlich seltener aufzutreten (17, 27), als in früheren Arbeiten (12) berichtet.

Kontrazeption/Fertilität

Die Testosterontherapie allein bietet bis zur Durchführung einer Gonadektomie keine ausreichende Kontrazeption. Sichere und in Kombination mit der GAHT einsetzbare Verhütungsmöglichkeiten sind Barrieremethoden, orale Gestagene sowie hormonfreie oder gestagenbeschichtete Intrauterinpessare (37). Darüber und über die Möglichkeiten eines Fertilitätserhalts (eKasten) muss aufgeklärt werden.

Verlaufskontrollen

Nach Therapieeinleitung sollten regelmäßige klinische und laborchemische Verlaufskontrollen erfolgen (9). Im ersten Jahr sind Kontrollen in dreimonatigen Abständen sinnvoll, längerfristig sollten sie alle 6–12 Monate vorgenommen und auch nach geschlechtsangleichenden operativen Eingriffen weiter fortgeführt werden. Serummessungen der Geschlechtshormone sind hilfreich, um die notwendigen Dosierungen einzuschätzen und insbesondere eine Übertherapie zu vermeiden. Bei Transfrauen sollten Estradiolwerte im mittleren Referenzbereich prämenopausaler Frauen (< 200 pg/mL) und Testosteronwerte im Referenzbereich für Frauen (< 55 ng/dL) angestrebt werden. Die Entwicklung einer weiblichen Brust ist interindividuell sehr unterschiedlich ausgeprägt, erfolgt überwiegend in den ersten 1–2 Jahren der Hormontherapie und bleibt häufig pubertär unvollständig. Mehrere Studien zeigen, dass die Brustentwicklung nicht mit den gemessenen Estradiolwerten korreliert (17, 18, 38). Eine Steigerung der Estradioldosis über das physiologische Maß hinaus bewirkt kein weiteres Wachstum der Brust, sondern erhöht stattdessen das Risiko für unerwünschte Langzeitwirkungen der Therapie.

Bei Transmännern wird ein Testosteronwert im männlichen Referenzbereich für Männer (circa 250–840 ng/dL) angestrebt. Hämoglobin und Hämatokrit sind wichtige Marker der Testosteronwirkung (17, 36) und sollten auch wegen des Risikos einer Erythrozytose im Verlauf regelmäßig kontrolliert werden.

Darüber hinaus sollte ein regelmäßiges Screening auf mögliche unerwünschte Wirkungen und Risiken erfolgen. Dabei sollte nach Risikofaktoren und eventueller Co-Medikation gefragt und es sollten Körpergewicht, Blutdruck, Leberwerte, Lipidstatus, Blutbild und bei feminisierender Therapie auch Prolaktin kontrolliert werden (9).

Gynäkologische und urologische Betreuung

Geschlechtsinkongruenz von Mann-zu-Frau

Eine aktuelle niederländische Studie konnte in einer retrospektiven Analyse von über 2 000 Transfrauen unter feminisierender GAHT ein im Vergleich zu Männern 46-fach erhöhtes Mammakarzinomrisiko aufzeigen. Mit einem standardisierten Inzidenzverhältnis von 0,3 bleibt die Inzidenz eines Mammakarzinoms jedoch unter der biologischer Frauen (39). Es wird empfohlen, dass Transfrauen an den üblichen gynäkologischen Früherkennungsuntersuchungen teilnehmen (9).

Da auch nach geschlechtsangleichender Unterleibsoperation die Prostata in situ verbleibt und sowohl Einzelfälle von benigner Prostatahyperplasie (40) als auch von Prostatakarzinomen (e21) bei Transfrauen unter Hormontherapie beschrieben sind, werden ab dem 50. Lebensjahr jährliche Kontrollen des PSA-Werts (PSA, Prostata-spezifisches Antigen) und klinische Untersuchungen der Prostata empfohlen (9).

Geschlechtsinkongruenz von Frau-zu-Mann

Aufgrund der Aromatisierung von Testosteron zu Estradiol besteht unter der GAHT prinzipiell weiterhin ein Risiko für hormonabhängige Tumoren. Die Datenlage hierzu ist schwach, insgesamt wird aber eher zur Hysterektomie mit beidseitiger Adnektomie geraten. Bis dahin beziehungsweise alternativ werden regelmäßige gynäkologische Früherkennungsuntersuchungen empfohlen (9).

Trotz ihrer wichtigen Bedeutung werden die genannten Früherkennungsuntersuchungen häufig nicht oder nur unregelmäßig wahrgenommen. Die Hemmschwelle, sich als Transmann einer gynäkologischen Untersuchung zu unterziehen, ist oftmals hoch. Nicht selten berichten die Patienten auch von erheblichen Schwierigkeiten, in einer gynäkologischen Praxis angenommen zu werden (7). Für Transmänner muss – auch nach erfolgter Personenstandsänderung und mit dann männlichem Geschlechtseintrag – eine regelmäßige gynäkologische Betreuung gewährleistet sein.

Behandlung von chronischen Vorerkrankungen und interkurrenten Erkrankungen

Es sind einige wenige Besonderheiten und potenzielle Medikamenteninteraktionen zu beachten (Tabelle 4).

Mögliche Wechselwirkungen unter geschlechtsangleichender Hormontherapie (entsprechende Fachinformationen)
Tabelle 4
Mögliche Wechselwirkungen unter geschlechtsangleichender Hormontherapie (entsprechende Fachinformationen)

Widmung

In Erinnerung an Dr. Sophinette Becker, 1950–2019, ehemalige Leiterin der Sexualmedizinischen Ambulanz des Klinikums der Goethe-Universität Frankfurt, langjährige Mitherausgeberin der „Zeitschrift für Sexualforschung“ und Mitbegründerin des Rhein-Main-Arbeitskreises für Transidentität.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 1. 2020, revidierte Fassung angenommen: 25. 6. 2020

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Gesine Meyer
Fachärztin für Innere Medizin, Endokrinologie und Diabetologie
Universitätsklinikum Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7
60596 Frankfurt am Main
gesine.meyer@kgu.de

Zitierweise
Meyer G, Boczek U, Bojunga J: Hormonal gender reassignment treatment for gender dysphoria.
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 725–32.
DOI: 10.3238/arztebl.2020.0725

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4320 oder über QR-Code

eKasten:
www.aerzteblatt.de/20m0725 oder über QR-Code

cme plus

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die Fragen zu diesem Beitrag finden Sie unter http://daebl.de/RY95. Einsendeschluss ist der 22. 10. 2021.

Die Teilnahme ist möglich unter cme.aerztebatt.de

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Medizinische Klinik 1, Gastroenterologie und Hepatologie,
Pneumologie und Allergologie, Endokrinologie und Diabetologie, Ernährungsmedizin, Universitätsklinikum Frankfurt: Dr. med. Gesine Meyer, Dr. med. Ute Boczek, Prof. Dr. med. Jörg Bojunga
Empfehlungen zum prätherapeutischen Screening und mögliche Kontraindikationen (nach [9, 10])
Kasten
Empfehlungen zum prätherapeutischen Screening und mögliche Kontraindikationen (nach [9, 10])
Eingesetzte Präparate und Dosierungsempfehlungen (nach [9])
Tabelle 1
Eingesetzte Präparate und Dosierungsempfehlungen (nach [9])
Wirkungen und zeitlicher Verlauf einer geschlechtsangleichenden Hormon - therapie (nach [9, 10])
Tabelle 2
Wirkungen und zeitlicher Verlauf einer geschlechtsangleichenden Hormon - therapie (nach [9, 10])
Unerwünschte Wirkungen und Risiken der geschlechtsangleichenden Hormontherapie (modifiziert nach [9, 10])
Tabelle 3
Unerwünschte Wirkungen und Risiken der geschlechtsangleichenden Hormontherapie (modifiziert nach [9, 10])
Mögliche Wechselwirkungen unter geschlechtsangleichender Hormontherapie (entsprechende Fachinformationen)
Tabelle 4
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Avatar #592022
Durst
am Freitag, 6. November 2020, 13:42

Das Problem beginnt oft im Kindesalter, nicht erst in der Pubertät!

Typischerweise entsteht der Leidensdruck der Betroffenen nicht mit dem Beginn der Pubertät, sondern tritt im Rahmen der psychosexuellen Entwicklung schon sehr früh im Kindesalter auf.
Hier findet ab dem 4. bis 5. Lebensjahr, eine „Störung der Geschlechtsidentität des Kindesalters“ nach ICD 10, die sich dann im Jugendalter zur Transsexualität oder in Zukunft zur „Geschlechtsinkongruenz des Jugend- und Erwachsenenalters“ (nach ICD 11) wandelt.
Das lässt sich bei den Betroffenen gut erfragen, die sehr genau berichten können, sich bereits seit dem frühen Kindesalter „in falschem Körper geboren“ zu erleben und die die ihnen zugewiesene Geschlechterrolle deutlich ablehnen, sei es in der Bekleidung, im kindlichen Spielverhalten oder der elterlichen und sozialen Ansprache. Ab diesem Zeitpunkt wäre eine gute therapeutische, aber auch ärztliche Begleitung der Kinder und ihrer Familien notwendig, die Praxis zeigt aber, dass die betroffenen Kinder selten in der kinder- und jugendpsychiatrischen Sprechstunde vorgestellt werden.
In der Pubertät treten dann erschwerende komorbide Störungen, wie Anpassungsstörungen, depressive Verstimmungen, selbstverletzendes Verhalten oder gar Suizidversuche hinzu. Jugendliche neigen dazu, das nicht immer offen im Gespräch zu erzählen, oft auch Gründen der Scham und der Angst des Unverständnisses des Gegenübers. Hier ist ein feinfühliges Nachfragen notwendig, auch ist hilfreich, darauf hinzuweisen, dass es sich hier um ein, dem Untersucher, nicht unbekanntes medizinisches Problem handelt, bei dem es durchaus Handlungsstrategien gibt, die zielführend sein können.
Eine frühzeitige Zuweisung, noch vor dem Einsetzen der vollen Pubertät an eine endokrinologische Fachambulanz, mit begleitender psychotherapeutischer und ärztlicher Begleitung (in der Regel Kinder- und Jugendpsychotherapeuten und –psychiater) ist meines Erachtens derzeit die beste Strategie, um den Betroffenen eine sinnvolle Hilfe und einen Ausblick in eine gute Zukunft, egal welchen Geschlechts, zu ermöglichen.
Avatar #847865
Petra Weitzel dgti e.V.
am Freitag, 6. November 2020, 11:07

Angaben zur Prävalenz transidenter Personen

Geschlechtliche Inkongruenz beschränkt sich nicht auf Personen, die medizinische Interventionen benötigen.
Dies Gesamtzahl aller jemals durchgeführten Vornamens- und Personenstandsänderungen seit 1991 liegt bei 29549, Stand 31.12.2019

Darin sind entsprechende Verfahren aus der Zeit vor 1991 und aus den neuen Bundesländern nicht enthalten.
Quellen:
https://www.bundesjustizamt.de/DE/SharedDocs/Publikationen/Justizstatistik/Geschaeftsentwicklung_Amtsgerichte.pdf?__blob=publicationFile&v=9
https://dgti.org/4-dgtihomepage/leitartikel/166-zahlenspiele.html

Die Zahl der TSG Verfahren für 2019 wurde der dgti e.V. am 4.11.2020 vom Bundesjustizamt mitgeteilt, 2582.

Wir haben also eine seit 1981 steigende Zahl solcher Verfahren, also seit vier Jahrzehnten,
die auf eine Geschlechtsinkongruenz hindeuten. Daher finden wir es zulässig die Relation zu den jährlichen Geburten als Bevölkerungsanteil oder „Prävalenz“ zu werten.

Die Frage wie weit diese geschlechtliche Inkongruenz geht spielt dabei erst einmal keine Rolle. Auch eine rein soziale geschlechtliche Inkongruenz ist eine geschlechtliche Inkongruenz.

Bezogen auf die Geburten (781000 in 2019, stat. Bundesamt) entsprechen 2582 TSG Verfahren einem Bevölkerungsanteil von 0,33%. Das sind rund 248000 Personen.
Wir gehen davon aus, dass auch nicht-binäre trans* Personen von der erst seit dem 22.4.2020 bestehenden Möglichkeit Gebrauch machen werden,
ihren Personenstand über das TSG zu ändern (BGH Az. XII ZB 383/19, RN53), was sich auf die Zahl der TSG Anträge in 2020 sicher auswirkt.
Das Williams Institute (USA) führte 2011 und 2016 im Auftrag der US Gesundheitsbehörde CDC eine landesweite Studie durch:
https://williamsinstitute.law.ucla.edu/publications/trans-adults-united-states/
bei der sich 0,58% der Bevölkerung als transgender identifizierten.

Wenn man die „geschlechtliche Inkongruenz“ auf Menschen beschränken wil, die medizinische Maßnahmen in Anspruch nehmen, das sind
nach P. Cohen-Kettenis, Niederlande zwei Drittel aller trans* Personen, sind wir von den Angaben in dieser Arbeit immer noch sehr weit entfernt.
Gibt man also Zahlen von- bis an, ist es mit den hier angegebenen Quellen vertretbar von 160000 bis 250000 Personen in Deutschland zu sprechen,
mithin das Zehnfache.
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