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Das Thema „zervikaler Schwindel“ wird seit Jahrzehnten kontrovers diskutiert. Es gibt aber weiterhin keine überzeugenden Studien oder klinischen Tests, die diese Diagnose stützen, und es besteht keine Korrelation zwischen dem Ausmaß der degenerativen Veränderungen an der Halswirbelsäule (HWS) und den Symptomen. Bei den meisten Patienten, die diagnostisch so eingeordnet werden, lässt sich eine andere Ursache finden. Patienten mit dem Leitsymptom Schwindel können auch über Nackenschmerzen und -verspannungen klagen. Diese sind aber nicht die Ursache, sondern die Folge der anderen Erkrankungen, weil Kopfbewegungen die Schwindelbeschwerden oft verstärken und Patienten deshalb intuitiv vermehrt die Nackenmuskeln anspannen, um den Kopf ruhig zu halten.

Die Arteria vertebralis spielt eine Rolle bei Vertebralisdissektionen mit Hirnstamm-/Kleinhirn-Ischämien sowie bei der sehr seltenen Entität des „rotational vertebral artery compression syndrome“: Bei horizontalen Kopfdrehungen kommt es zu transienten ischämischen Symptomen des Hirnstamms und Kleinhirns. Ursache kann eine einseitig blind endende Arteria vertebralis mit Kompression der gegenüberliegenden Arteria vertebralis bei einer Kopfdrehung und dadurch vermindertem Blutfluss im vertebrobasilären System sein.

Zum Begriff „Altersschwindel“ sei angemerkt, dass Alter per se keine Krankheit ist. Bilaterale Vestibulopathien und die Presbyvestibulopathie (1) sind keine Rarität, sondern häufige Ursachen für Schwankschwindel und Gangunsicherheit, gerade im Alter, werden aber zu selten diagnostiziert. Oszillopsien gehören zu den Symptomen der akuten unilateralen Vestibulopathie im Akutstadium, bedingt durch den peripheren vestibulären Spontannystagmus. Wir stimmen zu, dass beim benignen peripheren paroxysmalen Lagerungsschwindel (BPPV) ein einzelnes Befreiungsmanöver nicht ausreicht.

Bei den Diagnosekriterien der Bárány Society (2) gibt es zwei Kategorien: Morbus Menière und wahrscheinlicher Morbus Menière. Letztere umfasst auch die Menière-untypischen Hörstörungsbilder. Betahistin wird nach unseren Erfahrungen auch in hohen und sehr hohen Dosierungen als individueller Heilversuch sehr gut vertragen. Allerdings sind nach der BEMED-Studie 144 mg/d nicht wirksamer als Placebo. Langzeitbehandlungen (> 6–12 Monate) mit höheren Dosierungen (zum Beispiel 3 × 96 mg/d oder 4 × 72 mg/d) sind unserer Erfahrung nach jedoch bei einigen Patienten wahrscheinlich prophylaktisch wirksam, was aber in Placebo-kontrollierten Studien untersucht werden muss. Zur vestibulären Migräne und Attackenbehandlung mit Triptanen gibt es bislang keine kontrollierten Studien.

Die Diagnosestellung beim Leitsymptom Schwindel ist einfach, aber nicht trivial und bedarf in den meisten Fällen keiner umfangreichen apparativen Diagnostik außer dem Video-Kopfimpulstest und der kalorischen Testung. Bildgebung ist vor allem beim akuten vestibulären Syndrom, bei Verdacht auf eine zentrale Läsion (Schlaganfall?) und bei klinischem Verdacht auf eine Raumforderung im Kleinhirnbrückenwinkel indiziert. Apparative Untersuchungen werden beim Leitsymptom Schwindel viel zu häufig durchgeführt.

Es gibt eine Reihe von Ursachen für Schwindel, wie etwa die genannten „nichtgutartigen“ peripheren vestibulären Syndrome, die durch eine HNO-ärztliche Untersuchung und, wenn indiziert, bildgebende Verfahren diagnostiziert werden und therapeutische Konsequenzen haben.

DOI: 10.3238/arztebl.2020.0735c

Für die Autoren

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Michael Strupp, FRCP, FANA, FEAN

Neurologische Klinik und Deutsches Zentrum für Schwindel und Gleichgewichtsstörungen

Ludwig-Maximilians-Universität, München, Campus Großhadern

Michael.Strupp@med.uni-muenchen.de

Interessenkonflikt

Prof. Strupp hält Aktien sowie Patente von Intra Bio. Er wird für Beratertätigkeiten honoriert von Abbott, Actelion, AurisMedical, Heel, IntraBio und Sensorion. Für Vorträge wurde er honoriert von Abbott, Actelion, Auris Medical, Biogen, Eisai, Grünenthal, GSK, Hennig Pharma, Interacoustics, MSD, Mylan, Otometrics, Pierre-Fabre, TEVA und UCB. Er vertreibt die sogenannte M-Brille. Für von ihm initiierte Forschungsvorhaben wurde er finanziell unterstützt von Abbott, Decibel, Interacoustics und Natus. Drittmittel wurden ihm zuteil von AurisMedical, Biogen, Decibel und Heel.

1.
Agrawal Y, van de Berg R, Wuyts F, et al.: Presbyvestibulopathy: Diagnostic criteria consensus document of the classification committee of the Bárány Society. J Vestib Res 2019; 29: 161–70 CrossRef MEDLINE
2.
Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, et al.: Diagnostic criteria for Meniere‘s disease. J Vestib Res 2015; 25: 1–7 CrossRef MEDLINE
3.
Strupp M, Dlugaiczyk J, Ertl-Wagner BB, Rujescu D, Westhofen M, Dieterich M: Vestibular disorders—diagnosis, new classification and treatment. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 300–10 VOLLTEXT
1.Agrawal Y, van de Berg R, Wuyts F, et al.: Presbyvestibulopathy: Diagnostic criteria consensus document of the classification committee of the Bárány Society. J Vestib Res 2019; 29: 161–70 CrossRef MEDLINE
2.Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, et al.: Diagnostic criteria for Meniere‘s disease. J Vestib Res 2015; 25: 1–7 CrossRef MEDLINE
3.Strupp M, Dlugaiczyk J, Ertl-Wagner BB, Rujescu D, Westhofen M, Dieterich M: Vestibular disorders—diagnosis, new classification and treatment. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 300–10 VOLLTEXT

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