SCHWERPUNKT COVID-19
Impfstoffverteilung: Eine Frage der Ethik
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Bereits jetzt wird die Einführung einer Impfung gegen SARS-CoV-2 planerisch vorbereitet. Wissenschaftler, Ärzte und Ethiker beraten sich derzeit über eine transparente und allgemein akzeptierte Entscheidungsfindung zur bevorzugten Impfung von bestimmten Bevölkerungsgruppen.
Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) hat angekündigt, die Verteilung künftiger Impfstoffe gegen SARS-CoV-2 in Deutschland in den nächsten Wochen regeln zu wollen. Expertise will er dazu bei Forschern, Ärzten und Ethikern einholen. Eine Expertengruppe hat nach Informationen des Deutschen Ärzteblattes bereits ihre Arbeit aufgenommen. Sie umfasst neben Mitgliedern der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) sowie des Deutschen Ethikrates auch Forschende der Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina.
Die Gruppe wird sich bei der Entwicklung von Impfstrategien unter anderem auf mathematische Modellierungen stützen, die auch Impfstoffeffektivität und Erkrankungsrisiko berücksichtigen. Ziel ist es, den effizientesten Einsatz bei begrenzten Impfstoffressourcen abzubilden.
Spahn begründete die Beauftragung der Expertinnen und Experten damit, dass die Frage der Verteilung von Impfdosen angesichts anfangs knapper Ressourcen nicht nur eine medizinische, sondern auch eine ethische und sozialpolitische Dimension habe. Dem Vernehmen nach soll das Verteilungskonzept im Detail erst festgelegt werden, wenn ein konkreter Impfstoff zugelassen ist und dessen möglicherweise spezifische Wirkung bei einzelnen Bevölkerungsgruppen bekannt ist.
Verteilung noch nicht geklärt
Bereits jetzt ist davon auszugehen, dass der Bedarf an Impfstoffdosen zumindest in den ersten Monaten der prinzipiellen Verfügbarkeit eines zugelassenen Impfstoffs das Angebot übersteigen wird. Bezüglich einer Priorisierung hatte Spahn in den vergangenen Wochen mehrfach betont, zunächst durch SARS-CoV-2 besonders gefährdete Menschen, wie Kranke und Ältere, sowie Angehörige der Gesundheitsberufe mit einem besonderen Infektionsrisiko impfen lassen zu wollen. Geklärt ist die gestaffelte Verteilung des Impfstoffs bislang nicht.
Zuständig für die nationale Planung und Verteilung nach Einführung eines geeigneten Impfstoffs sind das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und die Bundesländer. Sollte ein sicherer und wirksamer Impfstoff verfügbar sein, steht für das RKI als Bundesinstitut im Geschäftsbereich des BMG fest, dass Wege der Verteilung in der Bevölkerung gefunden werden müssen, die „den bestmöglichen Schutz für exponierte und vulnerable Gruppen ermöglichen und gleichzeitig die Weiterverbreitung des Virus möglichst effektiv verhindern“. Die STIKO bleibt auch während der COVID-19-Pandemie mit der Entwicklung von Impfempfehlungen für die deutsche Bevölkerung beauftragt. Das grundlegende Vorgehen, mit der sie die evidenzbasierte Nutzen-Risiko-Abwägung bei der COVID-19-Impfung umsetzen will, hat sie jüngst in einer Stellungnahme beschrieben. Zudem finden sich im Nationalen Pandemieplan des RKI diese vier Priorisierungsgruppen:
- Personen, die von einer Impfung besonders stark profitieren,
- Personen, die häufig Kontakt zu besonders vulnerablen Personen haben (medizinisches Personal in Pflegeeinrichtungen und Krankenhäusern),
- Personen, die einen besonders großen Einfluss auf die Viruszirkulation haben (Altersgruppen mit besonders hohen Infektionsraten),
- Personen, die zur Aufrechterhaltung der öffentlichen Sicherheit oder der staatlichen Infrastruktur erforderlich sind.
Eine gerechte Verteilung des zunächst vermutlich knappen Impfstoffs muss aber nicht nur transparent und auf Basis wissenschaftlicher Evidenz erfolgen, sondern auch ethische Aspekte berücksichtigen, betonen Prof. Dr. med. Georg Marckmann und Prof. Dr. med. Jan Schildmann, beide Mitglieder der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer (s. Kasten).
Ärmere Länder abgehängt
Auch die Frage, wie potenzielle Impfstoffe global verteilt werden, birgt ethische Aspekte. Reiche Industrienationen wie die USA, aber auch Deutschland oder Frankreich hatten frühzeitig begonnen, Verträge mit Herstellern zu schließen, um sich mit ausreichend Impfdosen für die eigene Bevölkerung einzudecken. Die Weltgesundheitsorganisation WHO kritisiert, dass ärmere Staaten auf diese Weise abgehängt würden. Grassiere COVID-19 dort weiterhin, seien auch alle übrigen Länder nicht langfristig sicher.
Um Entwicklungsländer im Kampf gegen die Pandemie zu unterstützen, schloss sich im April die Initiative ACT (kurz für Access to COVID-19 Tools) Accelerator zusammen – eine Gemeinschaft aus Regierungen, Gesundheitsorganisationen, Wissenschaftlern, Pharmaunternehmen und Großspendern. Sie engagiert sich auf vier Feldern: Diagnose, Therapeutika, Impfungen und die Vernetzung von Gesundheitssystemen.
Die Gruppe, die sich um den Bereich Impfstoffe kümmert, trägt den Namen COVAX. Sie wird von der WHO sowie der Forschungskoalition CEPI (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations) und der Impfstoffallianz GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunisation) geleitet. Sowohl CEPI als auch GAVI werden zum Teil von privaten Spendern wie der Bill und Melinda Gates Stiftung finanziert. Die WHO, Forschende und Impfstoffhersteller sitzen in beiden Gremien. An GAVI sind zudem auch die Weltbank und das Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen (UN) Unicef beteiligt, an CEPI unter anderem die Europäische Union (EU).
Ziel von COVAX ist es, zwei Milliarden Impfdosen einzukaufen und global fair zu verteilen. Parallel soll eine Infrastruktur gefördert werden, die Produktion und Distribution auch in ärmeren Regionen möglich macht. Nach Angaben der UN zählen bereits 150 Länder zu den Mitgliedern von COVAX. Dennoch ist bislang unklar, ob die nötige Finanzierung zustande kommt. Laut WHO fehlt ein zweistelliger Milliardenbetrag. Zuletzt hatte sich China der Initiative angeschlossen, die USA lehnten eine Teilnahme ab.
Deutschland trat COVAX im September bei und unterstützt das Projekt mit 100 Millionen Euro. Die Bundesrepublik ist zudem Gründungsmitglied von CEPI sowie bereits seit 2006 Geberland für GAVI und so auch über diese beiden Organisationen vertreten.
Selbst will Deutschland keinen Impfstoff über COVAX beziehen. Jens Spahn verwies in diesem Zusammenhang auf über die EU geschlossene Abnahmevereinbarungen mit Herstellern und ergänzte: „Ich gebe nachher gerne anderen Ländern auf der Welt etwas von den mit uns vertraglich geklärten Impfstoffen ab, wenn sich herausstellt, dass wir mehr haben als wir brauchen.“
Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann, Alina Reichardt
Einschätzung
Eine gerechte Verteilung eines Impfstoffs gegen COVID-19 muss zwei Bedingungen erfüllen. Zum einen sind die Verteilungsentscheidungen von einer entsprechend legitimierten Institution in einem fairen Verfahren zu treffen. Hierzu gehören die Transparenz und Konsistenz der Entscheidungen; die verfügbare wissenschaftliche Evidenz zu COVID-19 und der Impfung ist zu berücksichtigen. Sie sollten relevanten gesellschaftlichen Gruppen Partizipationsmöglichkeiten bieten und evaluiert werden. Zum anderen müssen sich die Zuteilungsentscheidungen an klar definierten, ethisch gut begründeten Kriterien orientieren. Die übergeordnete Zielsetzung einer Impfstoff-Verteilung sollte darin bestehen, den Schaden durch die COVID-19-Pandemie möglichst weit zu reduzieren, wobei hier Auswirkungen auf die Gesundheit wie auch negative soziale und wirtschaftliche Effekte zu berücksichtigen sind. Der Zugang zum Impfstoff darf nicht aufgrund von Faktoren wie sozioökonomischem Status oder Wohnort eingeschränkt sein.
Prof. Dr. med. Georg Marckmann, Vorstand des Instituts für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin der Ludwig-Maximillians-Universität München
Zum vollständigen Interview: http://daebl.de/CQ99
Bei der Priorisierung des Zugangs zum Impfstoff sind insbesondere drei Gruppen zu bedenken. Erstens sind das Vertreterinnen und Vertreter unterschiedlicher Gesundheitsberufe aufgrund ihrer Bedeutung für die Aufrechterhaltung der Gesundheitsversorgung. Zweitens sind es Menschen, die Aufgaben übernehmen, die für das Leben unserer Gesellschaft wichtig sind, zum Beispiel im sozialen oder wirtschaftlichen Bereich. Drittens müssen Menschen bedacht werden, die ein hohes Risiko schwerwiegender Erkrankungsverläufe haben.
Eine Herausforderung für konkrete Priorisierungsentscheidungen besteht in der Abwägung der Vielzahl ethisch relevanter Faktoren. Insbesondere ist zu klären, wer innerhalb und auch zwischen den genannten Gruppen zuerst Zugang zu einem Impfstoff erhalten soll. Das Risiko für eine Exposition in Abhängigkeit von der lokalen Inzidenz oder auch die Möglichkeit, Schutzmaterialien als vorübergehende Alternative zu nutzen, sind Beispiele für Faktoren, die berücksichtigt werden müssen.
Prof. Dr. med. Jan Schildmann, Direktor des Instituts für Geschichte und Ethik der Medizin der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
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