Asthma bronchiale: Verbesserung der Kontrolle

Eine neue Dreifach-Fixkombination aus einem inhalativen Kortikosteroid, einem lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetikum und einem ebenfalls lang wirksamen Anticholinergikum ermöglicht eine Eskalation der Erhaltungstherapie, für die der Patient nur einen Inhalator benötigt.

Nationale und internationale Empfehlungen sehen vor, die Asthmatherapie auf Stufe 4 und 5 um ein lang wirksames Anticholinergikum zu ergänzen, wenn die Basismedikation aus inhalativem Steroid und Beta-2-Sympathomimetikum nicht ausreicht. Bisher brauchten Patienten dann immer einen weiteren Inhalator. Jetzt ermöglicht die erste Dreifach-Fixkombination, die gesamte Behandlung mit einem Device und einer Applikation pro Tag durchzuführen.

Das inhalative Kortikosteroid (ICS) sei unstrittig das Fundament der Asthmatherapie, betonte PD Dr. med. Kai-Michael Beeh, insaf Institut für Atemwegsforschung, Wiesbaden. Eskaliert wird die Behandlung zunächst um ein lang wirksames Beta-2-Sympathomimetikum (LABA) und dann um ein lang wirksames Anticholinergikum (LAMA) als dritten Partner, bis das Therapieziel „Asthmakontrolle“ erreicht ist. Dieses Konzept ist auch in der soeben erschienenen Nationalen VersorgungsLeitlinie Asthma festgeschrieben.

Einfachere Dreifachtherapie

Seit September 2020 steht mit Enerzair^® (Novartis) die erste Dreifach-Fixkombination zur Verfügung. Sie kombiniert ein ICS mit hoher Rezeptoraffinität und geringer oraler Bioverfügbarkeit (160 µg Mometasonfuroat), ein rasch anflutendes LABA (100 µg Indacaterol) und ein LAMA (50 µg Glycopyrronium, beide mit 24-Stunden-Wirksamkeit). Bereits im Juli 2020 wurde die Zweifachkombination Atectura^® (Indacaterol/Mometasonfuroat; ebenfalls von Novartis) eingeführt, sodass die Therapie von Stufe 2 bis 5 eskaliert und deeskaliert werden kann, ohne das Device wechseln zu müssen. Der für beide Präparate verwendete Trockenpulverinhalator Breezhaler^® kann bei der Dreifachkombination noch mit einem Sensor und einer App fürs Smartphone kombiniert werden, die den Patienten an die Inhalation erinnert. Der Sensor meldet an die App, ob die Inhalation erfolgt und korrekt durchgeführt wurde. Die entsprechenden Daten werden in der App gespeichert und der Patient kann sie mit dem Arzt teilen, sofern er das möchte.

Grundlage für die Zulassung sind die Studien des PLATINUM-Programms, zu dem insgesamt vier aktiv kontrollierte Doppelblindstudien mit insgesamt 7 531 Patienten gehören. Die wichtigsten sind PALLADIUM2 für die Zweifach- sowie IRIDIUM3 und ARGON4 für die Dreifachkombination, berichtete PD Dr. med. Christian Geßner, Leipzig. PALLADIUM und IRIDIUM waren klassische Zulassungsstudien, in denen Indacaterol/Mometasonfuroat gegen Mometasonfuroat alleine und Salmeterol/Fluticason beziehungsweise Indacaterol/Glycopyrronium/Mometasonfuroat gegen Salmeterol/Fluticason verglichen wurden. In beiden Studien erreichten die neuen Fixkombinationen den primären Endpunkt Verbesserung der Lungenfunktion, wobei in IRIDIUM Ebenbürtigkeit und in PALLADIUM Überlegenheit gegenüber Salmeterol/Fluticason gezeigt wurde – wenig überraschend, wie Geßner meinte. Dass die Zugabe eines zweiten Bronchodilatators die FEV1 effektiver steigere, käme einer selbsterfüllenden Prophezeiung gleich.

Interessanter findet der Leipziger Pneumologe daher die ARGON-Studie, in der auch Salmeterol/Fluticason mit Tiotropium ein LAMA zur Seite bekam, allerdings in freier Kombination. An der 24-wöchigen Studie nahmen 1 436 stabil auf LABA/ICS eingestellte Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Asthma (Stufe 4 und 5) teil, die im Vorjahr mindestens eine schwere Exazerbation durchgemacht hatten. Endpunkt war hier die Lebensqualität (gemessen mit dem AQLQ), bei der hoch dosiertes Indacaterol/Glycopyrronium/Mometasonfuroat signifikant besser abschnitt. Auch bei den sekundären Endpunkten FEV1, Responderrate und Exazerbationsrate erwies sich die Fixkombination in der jetzt zugelassenen Dosierung als signifikant überlegen.

Adhärenzprobleme vermeiden

Dass LABA, LAMA und ICS jetzt als Fixkombination zur Verfügung stehen, wertete Beeh als wichtigen therapeutischen Fortschritt, denn die freie Kombination könne Adhärenzprobleme mit sich bringen. In einer kanadischen Real-Life-Studie hatten 40 % der mit LABA/ICS plus Tiotropium behandelten Asthmapatienten das LABA/ICS-Präparat eigenmächtig abgesetzt und waren somit ohne wirksamen Entzündungshemmer auf einer LAMA-Monotherapie geblieben.

Die neue Fixkombination könnte sich demnach als Bindeglied zwischen Stufe 3 und 5 positionieren. Wenn beispielsweise Patienten mit schwerem Asthma mit ICS/LABA nicht gut kontrolliert sind, wird zu prüfen sein, ob es Komorbiditäten gibt, die eine Biologikatherapie sinnvoll erscheinen lassen. Andernfalls lohnt der Versuch mit der Dreifachkombination. Manuela Arand

Quelle: Virtuelles Pressegespräch „Inspiration für Asthmapatienten“, 8. September 2020, Veranstalter: Novartis Pharma.