THEMEN DER ZEIT
Multimorbidität: Eine besondere Herausforderung
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Das Gesundheitswesen wird zunehmend mit den Auswirkungen der Multimorbidität auf die Versorgung konfrontiert – eine ganz besondere medizinische Aufgabe für viele Bereiche des Systems.
Die gestiegene Lebenserwartung betrifft nach der Weltbevölkerungsprognose der Vereinten Nationen alle Regionen der Welt (Grafik 1). 1950 betrug die globale Lebenserwartung bei der Geburt noch etwa 46, 2019 fast 74 Jahre. In Deutschland lag die Lebenserwartung bei der Geburt für beide Geschlechter 1950 bei 66,9 Jahren. Männliche Säuglinge können sich heute auf fast 78, Mädchen auf nahezu 83 Jahre freuen.
Definition von Multimorbidität
Der Begriff „Multimorbidität” bezieht sich nach allgemeinem Verständnis auf zwei oder mehr gleichzeitig bei einem Patienten vorkommende chronische Erkrankungen, von denen jede für sich vergleichbare Auswirkungen auf die individuelle Krankheitslast hat. Keine dieser einzelnen Erkrankungen kann als Haupterkrankung (Indexerkrankung) bezeichnet werden, wenn alle vorkommenden Erkrankungen in ihrer Bedeutung für die Behandlungsstrategie als gleichrangig anzusehen sind. Hingegen bezeichnet der Begriff „Co-Morbidität“ (2) Erkrankungen als sekundär, wenn eine bestimmte Erkrankung prioritär im Sinne einer Haupterkrankung (Indexkrankheit) im Vordergrund der Krankheitslast steht.
Unterschiede in den Angaben zu Inzidenz und Prävalenz von Multimorbidität können beträchtlich sein, da die Studien sich nach Population, Design, Grundgesamtheit, Setting, Berücksichtigung von Confoundern oder Kontextfaktoren unterscheiden können. Bis jetzt gibt es keine konsensuale Übereinkunft, welche Merkmale die Krankheitslast am ehesten abbilden. Die Unterscheidung zwischen Multi- und Co-Morbidität ist nicht nur eine Frage der Definition, sondern auch für die Gesundheitsversorgung bedeutsam. So wird im medizinischen Alltag ein Patient mit Depression und hohem Blutdruck sowie Diabetes vom Psychiater meist als Patient mit einer Depression als Indexerkrankung und weiteren Co-Morbiditäten gesehen. Für den Allgemeinmediziner hingegen werden diese Erkrankungen meist als gleichrangig betrachtet, der Patient also als multimorbide angesehen.
Auswirkung im klinischen Alltag
Patienten mit Multimorbidität prägen die klinische Tätigkeit zunehmend. Nach einer Studie der Klinik für Innere Medizin der Universitätsklinik Zürich, Schweiz, bestanden bei jedem stationären Patienten im Durchschnitt sechs bis sieben aktive unterschiedliche Diagnosen (3). Diese „unterschieden sich im Schweregrad, gingen mit unterschiedlichen Therapieempfehlungen einher und wiesen zahlreiche individuell unterschiedliche Patientenmerkmale und Patientenwünsche auf“. Gleichzeitig unterschieden sich die behandelnden Ärzte bei der Beurteilung einer medizinischen Konstellation in Wissen, Erfahrung, Temperament und Bereitschaft, ein Risiko einzugehen oder Vorsicht und Sorgfalt walten zu lassen, bis zu Unterschieden in Vigilanz, Müdigkeit und Stimmung. Die Autoren zeigten typische Interaktionen zwischen den verschiedensten Krankheiten, mit denen das medizinische Personal im klinischen Alltag konfrontiert wird, zum Beispiel:
- notwendige Antikoagulation bei gleichzeitigem Status post gastrointestinaler oder intrakranialer Blutung,
- hohe Compliance-Anforderungen (Antikoagulation, Immunsuppression nach Transplantation), bei gleichzeitig verminderter Compliance (Demenz oder Depression),
- notwendige Behandlung mit Psychopharmaka und andererseits wiederholte Stürze in der Krankheitsvorgeschichte,
- Notwendigkeit hochdosierter Steroidbehandlung (COPD, rheumatoide Arthritis, Morbus Crohn) bei hohem Risiko für eine diabetische Stoffwechselentgleisung.
Bekannt ist, dass Multimorbidität oft in Krankheitsclustern vorkommt wie kardiovaskuläre und metabolische, neuropsychiatrische und geriatrische, psychische und psychosomatische oder die verschiedensten muskuloskelettalen Erkrankungen. Mit Zunahme der Krankheitsanzahl bei demselben Patienten werden die Zuordnung der Symptome und Befunde sowie die Wahl Erfolg versprechender Therapieoptionen komplexer, die resultierenden Interaktionen weniger überschaubar und zunehmend risikoreich für das Auftreten unerwünschter Wechselwirkungen. Verminderte Ressourcen der Patienten begrenzen Handlungsspielräume.
Epidemiologie und Versorgung
Multimorbidität und Alter korrelieren: Die Zahl der Krankheiten und der Anteil der Erkrankten mit Multimorbidität nehmen mit dem Alter erheblich zu (4) (Grafik 2). So besteht im Alter von 50 Jahren bei nahezu der Hälfte der Bevölkerung mindestens eine Erkrankung. Im Alter von 65 Jahren sind bereits die meisten Menschen multimorbid.
Multimorbidität ist nicht nur ein Merkmal älterer Menschen (4, 5, 6): mehr als die Hälfte der Personen mit Multimorbidität und nahezu zwei Drittel mit physiko-mentaler Komorbidität waren in vielen Studien jünger als 65 Jahre.
Polypharmazie: Personen mit Multimorbidität erhalten nach der Berliner Altersstudie im Alter von über 70 Jahren durchschnittlich drei verschiedene Medikamente täglich (7). 35 % der über 70 Jahre alten Patienten erhalten fünf bis acht verschiedene Medikamente täglich und 15 % sogar mehr als 13 verschiedene Medikamente pro Tag. Je höher die Zahl der eingenommenen Medikamente, umso höher sind deren unerwünschte Neben- und Wechselwirkungen. Die gleichzeitige Einnahme von mehr als sechs Medikamenten geht mit bis zu 25 % unerwünschten Nebenwirkungen einher. Medikamente, die im Alter häufig unerwünschte Arzneimittelwirkungen begünstigen, sind Antihypertensiva (36 %), Antikoagulanzien (33,3 %), Psychopharmaka (24,8 %), nichtsteroidale Analgetika/Antiphlogistika (17,8 %) und Insuline (13,9 %) (8). Typische Konsequenzen der Polypharmazie sind Stürze und Mortalität, das Risiko von Interaktionen, Verschreibungskaskaden und eine geringe Medikamentenadhärenz. Die Priscus-Liste enthält eine für Deutschland relevante Aufstellung von potenziell inadäquaten Arzneimitteln für ältere Menschen (9).
Mentale Gesundheitsstörungen, im Besonderen die Depression, gehen häufiger mit einer steigenden Zahl physischer Störungen einher. Es besteht eine signifikante positive, bidirektionale Assoziation zwischen der Zahl chronischer physischer Probleme, Multimorbidität und Depression (10, 11). Grundsätzlich ist Depression ein starker negativer Faktor für die Lebensqualität multimorbider Patienten.
Übergewicht: Sailer hat bereits 1998 die Adipositas wegen ihrer Korrelation mit vielen chronischen Erkrankungen als Eintrittspforte zur Multimorbidität bezeichnet. Es besteht eine positive Assoziation zwischen Übergewicht und Multimorbidität sowie Adipositas und Multimorbidität (12, 13). In einer kanadischen Studie wiesen 31 % der Erwachsenen mit Übergewicht gleichzeitig eine Multimorbidität auf. Die Prävalenz erreichte 86 % bei den ausgeprägten Stadien der Adipositas (BMI über 60 kg/m2).
Lebensqualität und funktionelle Einschränkungen: Es besteht eine starke Korrelation zwischen Alter und Lebensqualität (14). Die gesundheitsbezogene Lebensqualität sinkt mit dem Alter, während die Anzahl chronischer Krankheiten im Alter zunimmt (15, 16). Negative Effekte auf die Lebensqualität sind häufig im Ausmaß der funktionellen Einschränkungen begründet, weniger in der (medizinischen) Krankheitsschwere. Vor allem die mit den Erkrankungen verbundene Schmerzintensität und erlebten Einschränkungen in alltäglichen Situationen sind ausschlaggebend (17).
Pflege: Personen mit Multimorbidität stellen hohe komplexe Anforderungen an eine patientenzentrierte Pflege als Teil eines multidisziplinären Teams. Die Auswirkungen der verschiedenen chronischen Krankheiten berücksichtigende physische, emotionale, soziale und organisatorische Aspekte. Diese müssen adäquat in eine holistische Pflege integriert werden. Die berufliche Aus-, Fort- und Weiterbildung der Pflegefachkräfte ist entsprechend den Erkenntnissen der Forschung anzupassen (18).
Soziale Dimension: Angehörige niedriger sozialer Schichten mit einem geringen Bildungsstand oder mit einem geringen Einkommen sind häufiger von Multimorbidität betroffen (19, 20). Dies weist auf die soziale Vulnerabilität von Patienten mit Multimorbidität und deren Bedeutung bei der Gestaltung des Gesundheitssystems hin (21). So haben Personen mit Multimorbidität in Armutsgebieten wahrscheinlich einen erschwerten Zugang zu einer qualitativ hochwertigen Primärversorgung. Umfassende soziale Netzwerke spielen eine protektive Rolle.
Nutzung der Institutionen: Personen mit multiplen Erkrankungen suchen häufiger Ärzte auf als Personen mit wenigen oder ohne chronische Erkrankungen. Auch nimmt die Zahl der kontaktierten Ärzte mit der chronischer Krankheiten zu (22). Es besteht eine starke positive Korrelation zwischen der Zahl der chronischen Erkrankungen und den Krankenhaustagen sowie den stationären Aufnahmen/Entlassungen.
Multimorbidität geht einher mit häufigeren Verordnungen, Überweisungen, Krankenhausaufnahmen, längerer Verweildauer, häufigeren postoperativen Komplikationen, einem höheren Risiko der Institutionalisierung nach Krankenhausaufenthalt, einem höheren Risiko andauernder Verminderung der funktionalen Kapazität sowie Pflegebedürftigkeit (20, 23).
Die ökonomische Last: Multimorbidität verursacht eine erhebliche ökonomische Last (24). Das Verhältnis der Krankheitskosten bei Multimorbidität im Verhältnis zu den Ausgaben für nichtmultimorbide Personen beträgt nach den „cost of illness studies“ (COI) bei einem Cut-off mit zwei Erkrankungen das 2- bis 16-Fache, mit drei Krankheiten das 2- bis 10-Fache. Die Kosten steigen entsprechend dem Ausmaß der Multimorbidität. Der größte Anteil der Multimorbiditätskosten ist der sozialen und intensivmedizinischen Versorgung zuzurechnen mit den sozialen Kosten als bedeutsamsten Kostentreiber.
Leitlinien: Personen mit Multimorbidität werden in den meisten klinischen Studien grundsätzlich ausgeschlossen. Deshalb existieren kaum evidenzbasierte Erkenntnisse für Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen. Die Anwendung von Leitlinien, die sich auf singuläre Erkrankungen beziehen, kann jedoch bei multimorbiden Patienten zu unerwünschten Ereignissen, widersprüchlichen Behandlungsstrategien und risikoreicher Polypharmazie führen (25, 26). Multimorbidität wird in Leitlinien überwiegend nicht einmal erwähnt, obwohl Patienten mit Multimorbidität im klinischen Alltag zunehmend die Regel und nicht die Ausnahme darstellen.
Lösungsansätze
Die WHO hat 2016 in den „Technical Series on Safer Primary Care“ eine Monografie zur Multimorbidität veröffentlicht (27). In ihr finden sich Strategieempfehlungen und praxisorientierte Hinweise für eine angemessene Versorgung von Menschen mit Multimorbidität:
- Veränderungen auf gesundheitspolitischer Ebene, zum Beispiel die Förderung von Forschung zur Sicherung der medizinischen Primärversorgung von Menschen mit multiplen chronischen Erkrankungen,
- Sensibilisierung des Gesundheitspersonals für Menschen mit Multimorbidität als Norm und nicht als Ausnahme in der Langzeitversorgung,
- Lokale Prioritätensetzungen wegen nationaler und regionaler Unterschiede hinsichtlich medizinischer, sozialer und ökonomischer Ressourcen,
- Verfolgen eines ganzheitlichen Ansatzes in der Gesundheitsversorgung,
- Integration der Arbeit von Ärzten, Schwestern, Therapeuten, Apothekern und anderen Akteuren in ein multidisziplinäres Team einschließlich gemeinsam abgestimmter Behandlungspläne,
- Vermittlung der Bedeutung einer sicheren und qualitativ hochstehenden Primärversorgung und deren Merkmale, Strukturen und Prozesse in die Aus-, Weiter- und Fortbildung des Gesundheitspersonals,
- Förderung und Stärkung von Methoden zur Messung und Überwachung von Patientensicherheit in der Primärversorgung,
- Aufmerksamkeit für sicherheitsrelevante Ereignisse und Schaffung einer positiven Sicherheitskultur,
- Identifizierung von Menschen mit einem besonderen Unterstützungsbedarf zur Stärkung ihrer Ressourcen,
- Priorisierung der Koordination für Versorgung und Unterstützung des Selbstmanagements,
- Förderung des Gebrauchs elektronischer Arbeitshilfen zur Steigerung der Verfügbarkeit korrekter und vollständiger Patientendokumentation,
- Einbezug von Patienten und Familienmitgliedern zur Steigerung der Patientensicherheit (zum Beispiel Schaffung von Anreizen zur Meldung nicht sachgerecht erscheinender Vorkommnisse),
- Vereinfachung von Therapieanweisungen (zum Beispiel kontinuierliche Pflege und Aktualisierung einer Medikationsliste),
- Beachtung des besonderen Risikos eines Versorgungswechsels,
- Einsatz technologischer Hilfen zur Erinnerung für Patienten hinsichtlich Zeitpunkt, Art und Dosis des Medikation (dies kann besonders bei Polypharmazie hilfreich sein),
- Honorierung von Erfolgen und Teilen von Lernergebnissen mit anderen im Sinne der „best practice“ (die Mitteilung, was gut gelaufen ist, kann Ideen bei anderen fördern und helfen, den Impuls Richtung sicherer Primärversorgung zu fördern).
In England hat das „National Institute for Health Care and Excellence“ (NICE) im November 2016 eine Leitlinie zur Versorgung multimorbider Patienten im „National Health System“ (NHS) mit ähnlichen Empfehlungen veröffentlicht (28). Auch die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) hat unter Berücksichtigung internationaler Erkenntnisse zur Multimorbidität für Deutschland 2007 eine S3-Leitlinie zum Thema Multimorbidität erstellt (29). Als konsensbasiertes Statement wird dort unter anderem ausgeführt: „Patientenzentrierte Versorgung von Patienten mit Multimorbidität und daraus resultierenden komplexen Problemlagen setzt ausreichend Zeit für die intensive Arzt-Patienten-Kommunikation und gemeinsame Entscheidungsfindung sowie kommunikative Kompetenz voraus. Ärztinnen und Ärzte stehen unter einem hohen systembedingten Druck und können diese Zeit nur bedingt bereitstellen.“
Ausblick
Abschließend bleibt zu hoffen, dass die für die Gesundheitsversorgung zuständigen Akteure, der Gesetzgeber, der Gemeinsame Bundesausschuss, die Krankenkassen, die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Ärztekammern und so weiter die Bedeutung der Multimorbiditätsentwicklung für eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung erkennen und weiterhin die Kraft aufbringen, die notwendigen inhaltlichen, strukturellen und organisatorisch-prozessualen Innovationen zeitnah in die konkrete Weiterentwicklung unseres Gesundheitssystems einbringen. Dazu gehört auch eine ergebnisoffene Überprüfung der für die Gesundheitsversorgung multimorbider Patienten in den jeweiligen Institutionen vorzuhaltenden personellen und finanziellen Ressourcen. Modelle der Integrierten Versorgung, der inter- und transprofessionellen Aus-, Fort- und Weiterbildung sowie einer gemeinsamen Berufsausübung mit Abstimmung von Behandlungsplänen auf Augenhöhe zwischen den verschiedensten Professionen existieren bereits zahlreich. Auch eine elektronisch unterstützte Kommunikation, ein effektives Entlassmanagement zur verbesserten Koordination zwischen den Fachdisziplinen und Sektoren nach vollstationärer oder rehabilitativer Behandlung und ein holistisches „Care-orientiertes“ Vorgehen unter Berücksichtigung nicht nur der krankheitsbedingten Schädigungen, sondern auch der krankheitsbedingten Folgen mit Beeinträchtigungen von Aktivitäten und Teilhabe sowie der als Barrieren oder Förderfaktoren wirkenden umwelt- und personbezogenen Kontextfaktoren können zu einer verbesserten Versorgung multimorbider Personen beitragen. Schließlich wird eine kritische Reflexion über die Verwendbarkeit von Ergebnissen randomisiert-kontrollierter Studien einzelner Krankheiten hinsichtlich ihrer Anwendbarkeit bei Personen mit multiplen chronischen Krankheiten angeregt. Es werden Leitlinien benötigt, die auch für die Mehrheit der real existierenden Krankheitskonstellationen zwanglos anwendbar sind. Dies alles sind beispielhaft nur einige Handlungsoptionen, deren Umsetzung bereits jetzt schon eine patientenzentrierte Versorgung multimorbider Personen richtunggebend fördern könnte.
- Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2020; 117 (44): A 2092–6
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Wolfgang Seger
Fichtenweg 5, 29313 Hambühren
wolfgang.seger@hotmail.com
Der Artikel unterliegt keinem Peer-Review.
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4420
oder über QR-Code.
J Chronic Dis 1970; 23: 455–68.
wide meta-analysis of population data from 190593 people across 43 low- and middle-income countries. Psychological Medicine 2017; 47, 12: 2107–17.
Dr. med. Thomas
Gaertner ist Leiter
Sozialmedizinisches Wissens- und Qualitätsmanagement des MDK Hessen.
Wöhrle, Martin
Wörz, Roland