ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2020Jemen: Die doppelte Katastrophe

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Jemen: Die doppelte Katastrophe

Stöbe, Tankred

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Wer im Jemen von der Pandemie heimgesucht wird, hat weltweit womöglich die schlechtesten Überlebenschancen. Auf die chronische Krise kam mit SARS-CoV-2 noch eine akute hinzu, auf die niemand vorbereitet war, weil Vorbereitung ein Privileg ist, das ein Land im Krieg nicht hat.

Die pandemiebedingte Schließung der Krankenhäuser in Aden erhöhte den Druck auf das Traumazentrum, das zwar offenblieb, aber noch mehr chirurgische Patienten versorgen musste als sonst. Fotos: MSF/Tankred Stöbe
Die pandemiebedingte Schließung der Krankenhäuser in Aden erhöhte den Druck auf das Traumazentrum, das zwar offenblieb, aber noch mehr chirurgische Patienten versorgen musste als sonst. Fotos: MSF/Tankred Stöbe

Als Samar an COVID-19 erkrankte und die Luftnot immer schlimmer wurde, musste sie ins Krankenhaus, aber es gab in der ganzen Stadt Aden keines, das sie aufnehmen wollte. Die Angst vor dem Virus hatte sich schneller verbreitet als dieses selbst, obwohl die Menschen in dem jahrelangen Krieg eigentlich verlernen mussten, Angst zu haben. Und diese war nicht unberechtigt.

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Wer im Jemen von der Pandemie heimgesucht wird, hat weltweit womöglich die schlechtesten Überlebenschancen. Auf die chronische Krise kam mit SARS-CoV-2 noch eine akute hinzu, auf die niemand vorbereitet war, weil Vorbereitung ein Privileg ist, das ein Land im Krieg nicht hat. Lange gab es im ganzen Land keine spezialisierte Behandlungsmöglichkeit. Sämtliche Gesundheitseinrichtungen wiesen verdächtige Patienten erst ab und schlossen dann ganz. Weil Mitarbeitende erkrankten oder aus Angst zu Hause blieben. Weil Schutzausrüstung fehlte. Und weil alles, was für eine adäquate Therapie nötig ist, wie Sauerstoffversorgung und Beatmungsgeräte, nicht verfügbar war. Auch Samar hatte dreimal vergeblich versucht, stationär aufgenommen zu werden. Schließlich kam sie am 13. Juni in das Al-Amal-Corona-Krankenhaus von Ärzte ohne Grenzen/MSF, dem einzigen Ort im südlichen Jemen, an dem seit Anfang Mai Patienten mit dem neuartigen Virus behandelt wurden.

Innerliches Ersticken

Die 30-jährige Frau war bisher gesund gewesen, nun aber litt sie seit 15 Tagen an hohem Fieber, Husten und Luftnot. Bei Aufnahme zeigte ihre Blutsauerstoff-Konzentration lediglich 36 Prozent (normal wäre mehr als 95 Prozent). Man spricht in solch einem Fall von einer „silent hypoxia“ oder innerlichem Ersticken. Sofort wurde Samar mit einer Masken-Druck-Beatmung unterstützt (BIPAP-Beatmung). Ab dem 20. Juni reichte das nicht mehr, sie musste ins künstliche Koma versetzt, intubiert und beatmet werden. Der weitere Verlauf wurde durch eine Sepsis erschwert, dann entwickelte sie ein ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), sie benötigte Katecholamine und Bluttransfusionen.

Die Coronapandemie fegte über Aden hinweg wie ein tödlicher Wüstensturm. Am 10. April wurde der erste Patient mit SARS-CoV-2 im Jemen erkannt, im Mai erreichte der Ausbruch seinen Höhepunkt und tötete bis zu 30 Prozent der Infizierten, das ist globaler Rekord. Wobei die offiziellen Zahlen nichts besagen, danach gibt es bis heute landesweit nur etwa 2 000 Infizierte und 600 Tote. Aber noch immer wird kaum getestet und in den bevölkerungsreichen, von den aufständischen Huthis kontrollierten Gebieten existiert – politisch verordnet – angeblich kein COVID-19. Eine systematische Fehlbewertung ist die Folge.

Die 30-jährige Samar wird nach überstandener COVID-19- Erkrankung inklusiver einer Sepsis mobilisiert.
Die 30-jährige Samar wird nach überstandener COVID-19- Erkrankung inklusiver einer Sepsis mobilisiert.

Die meisten Coronakranken starben unbemerkt zu Hause, ohne je diagnostiziert oder behandelt zu werden. Es gab keine Aufklärung der Bevölkerung, keine Vorbereitung der Krankenhäuser oder Vorsorgemaßnahmen, kein „flatten the curve“. Ungebremst, ungetestet und unbehandelt verbreitete sich das Virus in der Bevölkerung, mit verheerenden Folgen. Angst und Stigmatisierung griffen um sich, das fehlende Wissen führte zu obskuren Gerüchten und Anschuldigungen. MSF behandelte im 40-Betten-Al-Amal-Krankenhaus im Mai und Juni 365 Patienten stationär. Die durchschnittliche Behandlungsdauer betrug 4,8 Tage, weil die meisten Patienten schnell verstarben, mit einer Mortalität von 59 Prozent. Sie kamen spät, oft schon mit Multiorganversagen, aber auch unsere Hilfe war nicht adäquat. Die Patienten benötigten 15 bis 20 Liter Sauerstoff, die Kollegen behalfen sich mit Sauerstoff-Zylindern, die umständlich herangeschafft und fast im Stundenrhythmus ausgetauscht und befüllt werden mussten sowie durch eine logistische Verbindung über ein Schlauchsystem die zehn Beatmungsgeräte der Intensivstation speisten. Insgesamt wurden mehr als 8 000 solcher Zylinder benötigt, das entspricht 50 000 Kubikmeter reinem Sauerstoff. Dennoch überlebte fast keiner der beatmeten Patienten. Das Leiden der Coronatoten ist ein stilles. Sein Ausmaß zeigt sich an den vielen frischen Gräbern auf den übervollen Friedhöfen.

Auch Mitarbeiter erkrankten

Die pandemiebedingte Schließung der Krankenhäuser in Aden erhöhte den Druck auf unser Traumazentrum, das zwar offenblieb, jetzt aber noch mehr chirurgische Patienten versorgen musste als sonst. Erschwerend kam hinzu, dass auch Mitarbeiter von uns erkrankten, andere mussten in der Coronaklinik aushelfen.

Als ich Mitte August Aden erreiche, ist der Ausbruch abgeklungen, die Angst vor dem Virus aber nicht, auch unter medizinischem Personal. Dass es in diesem Sommer mit einem MSF-Projekt für mich klappen würde, hielt ich lange für unrealistisch. Die transkontinentalen Grenzen sind geschlossen, die Flugzeuge weltweit am Boden und Quarantäne-Bestimmungen, welche die Aus- und Einreise verzögern, paralysierten auch die humanitäre Hilfe. Aber dann ging alles sehr schnell und unproblematisch. Mit der Zusage ging ich davon aus, im COVID-Zentrum eingesetzt zu werden; dass es dann das seit acht Jahren bestehende Traumazentrum wurde, ist eine Überraschung – und eine neuartige Herausforderung.

Um acht Uhr beginnen wir unser Morgen-Meeting, wo die Ereignisse der Nacht besprochen, aktuelle Vorkommnisse und der OP-Plan diskutiert werden. Daran anschließend die Morgenvisite. Bis zu vier Stunden gehen wir von Bett zu Bett und bedenken jeden der etwa 100 Kranken. Die Röntgenbilder zeigen zerschossene Knochen. Sie gleichen den Trümmerfeldern, wie sie überall in der Stadt zu sehen sind. Mit unserem multidisziplinären Team aus Allgemein- und Unfallchirurgen, Anästhesisten, Intensivmedizinern, Physiotherapeuten, Pflegenden und Hygienefachkräften suchen wir nach den bestmöglichen und individuellen Problemlösungen. Dieses gründliche und wiederkehrende Ritual sichert eine gute Patientenversorgung.

Als medizinischer Direktor geht es weniger um meine ärztlichen Fähigkeiten als darum, das Krankenhaus gut zu managen. Vielleicht noch wichtiger: darauf zu achten, dass die vielfältigen und oft miteinander im Konflikt stehenden Bedürfnisse sinnvoll berücksichtigt werden. Für die Mitarbeitenden, aber vor allem die Patienten.

Nach der Visite folgen weitere Meetings oder ich kümmere mich um Sicherheitsfragen. Denn wenn Sicherheit und Ordnung derart erodieren wie im Jemen, wenn kein medizinischer Notdienst, keine Polizei, Sicherheitskräfte oder Armee mehr funktionieren, dann greifen die Bürger in Not nicht zum Telefon, um Hilfe zu rufen, sondern zur Selbstverteidigung. Aber ein Messer oder eine Kalaschnikow haben begrenzte schlichtende Wirkung, der Gebrauch dieser Waffen zieht fast immer Racheakte nach sich. Und endet nicht selten im Krankenhaus.

Ende des Konflikts weit entfernt

Politisch ist der Konflikt über die Jahre noch zerfranster und komplexer geworden. Die letzte Neuerung ist, dass die beiden wichtigsten externen Kriegsparteien, Saudi-Arabien und die Vereinigten Arabischen Emirate, nicht mehr in einer Koalition zusammenstehen, sondern jetzt, neben den Bombardierungen gegen die gegnerische Regierung der Huthis, versuchen, sich auch die strategisch wichtigen Regionen und Orte im Süden zu sichern. Das erschwert mögliche Friedensverhandlungen und lässt ein Ende des Konfliktes in weite Ferne rücken.

In Aden sind die Kampfhandlungen gerade etwas zurückgegangen, die Front liegt aber nur 50 Kilometer weiter nördlich. Das Traumazentrum ist gut gefüllt, neun von zehn Patienten sind Männer mit Schussverletzungen oder nach Straßenverkehrsunfällen. Und doch zählen auch Frauen zu den Opfern. So wie Asma, die 33-jährige Landwirtin, die mit ihrer Familie nördlich von Aden lebt und dort wie jeden Morgen früh um 7 Uhr auf ihr Feld ging, um Futter für die Tiere einzuholen und dabei auf eine Landmine trat, die ihr rechtes Bein zerfetzte, mit schweren Blutverlusten. Uns bleibt nur, den Unterschenkel zu amputieren. Problematisch ist die verzögerte Wundheilung der Frau und eine schwere Depression, die dieses Explosionstrauma bei ihr auslöst.

Tankred Ströbe (mit Maske links und rechts beim Abstrich) war von 2007 bis 2015 Präsident der deutschen Sektion von Ärzte ohne Grenzen, von 2015 bis 2018 Mitglied des internationalen Vorstands der Organisation.
Tankred Ströbe (mit Maske links und rechts beim Abstrich) war von 2007 bis 2015 Präsident der deutschen Sektion von Ärzte ohne Grenzen, von 2015 bis 2018 Mitglied des internationalen Vorstands der Organisation.

Ruhig und abgeklärt

Am 10. September führen wir eine Triage-Fortbildung durch, wobei ich gleich klarstelle, dass in der Welt, aus der ich komme, Großschadensereignisse vor allem trainiert werden, aber selten eintreffen, hier sei das ja eher umgekehrt. Zwei Tage später werde ich in die Rettungsstelle gerufen: ein Verkehrsunfall mit zwei Toten und sechs Schwerverletzten. Als die Patienten stabilisiert und versorgt sind, frage ich den diensthabenden Unfallchirurgen: Ob das jetzt ein größeres Ereignis war? Der winkt nur ab, das sei Routine. Was denn ein Großschadensereignis sei? Er überlegt kurz: Wenn 30 bis 40 Verletzte auf einmal kämen, nach einer Bombenexplosion zum Beispiel, das wäre schon etwas Arbeit.

Tags darauf folgte eine Bombenexplosion mit einem Toten und 15 Verletzten, acht von ihnen werden bei uns versorgt. Und immer wieder bin ich beeindruckt, mit welcher ruhigen und professionellen Abgeklärtheit hier größere medizinische Dramen abgearbeitet werden.

Zwei Verletzungsursachen dominieren im südlichen Jemen, die zusammen mehr als 70 Prozent der Patienten ausmachen: Schussverletzungen sind mit 40 Prozent der häufigste Grund für uns, tätig zu werden, gefolgt von Verkehrsunfällen. Als weitere Unfallursachen sehen wir Bombentrauma, Sturzverletzungen, Messerstiche, Gewaltopfer und Brandwunden. Beeindruckend finde ich die gut entwickelten Qualitätsstandards. Die Traumaklinik weist eine geringe Mortalität auf und wenige Krankenhausinfektionen. Zudem wurde ein ausgefeiltes „Antibiotic Stewardship“-Programm entwickelt, das eine gezielte Behandlung auch multiresistenter Keime ermöglicht. Noch im Aufbau ist ein „Mental Health“-Modul, bei der Fülle der psychischen Leiden wird das dringend benötigt.

Unsere Klinik verlasse ich nur selten, vor allem aus Sicherheitsgründen. Einmal besuchen wir die beiden öffentlichen Krankenhäuser, um die Zusammenarbeit zu verbessern. Der Chefchirurg berichtet mir von einem neuen Phänomen in der Stadt: „Seit MSF hier ist, haben Kalaschnikows ihren Schrecken verloren.“ Das ist als Kompliment gemeint. Trotzdem darf hier einmal mit dem Klischee aufgeräumt werden, dass humanitäre Hilfe in Konflikten dazu führen würde, diese zu verlängern. So verklärt kann keiner sein, zu glauben, dass durch ein paar gerettete Kämpfer ein Krieg weitergeht. Wer schwerverletzt überlebt, fällt als Soldat lange aus und medizinische Helfer vollbringen keine Wunder, zumindest nicht hundertfach.

Aber nicht alle Krankengeschichten haben mit Krieg, Schießereien und Gewalt zu tun. Stürze aus großer Höhe passieren fast täglich. Die Hausbauten werden kaum gesichert, Sicherheit spielt ohnehin keine Rolle. Wunder schon. Zum Beispiel für einen jungen Handwerker, der neun Meter vom Gerüst stürzt und überlebt. Praktisch unverletzt. Wir überwachen ihn eine Nacht auf der Intensivstation, nur zur Sicherheit.

Wieder sprechen lernen

Ende August lerne ich Samar, die COVID-19-Überlebende, persönlich kennen. Als das Al-Amal-Krankenhaus an die örtlichen Gesundheitsbehörden übergeben wird, kommt sie zu uns ins Traumazentrum. Nach fünfwöchiger Beatmung war sie am 26. Juli erfolgreich extubiert und dann langsam vom Sauerstoff entwöhnt worden. Die junge Frau musste erst wieder sprechen lernen und dann, noch mühsamer, aus dem Krankenbett mobilisiert werden. Auch zeigt ihre Haut diverse Druckgeschwüre, die langsam verheilen. Mit Unterstützung unserer Physiotherapeuten kann sie bald erste Schritte gehen. Mit meiner Abreise wird auch Sa-mar nach über dreimonatigem Klinikaufenthalt und als eine der ganz wenigen COVID-Überlebenden nach Beatmungstherapie wieder nach Hause gehen, ihr weiterer Weg wird beschwerlich bleiben.

Für ihr Land ist eine solch positive Prognose nicht zu stellen.

Tankred Stöbe

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