ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2020Chancen und Risiken von Reanimationsversuchen in Pflegeeinrichtungen
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Hintergrund: Für Entscheidungen über versuchte Reanimationen („cardiopulmonary resuscitation“, attempted CPR) in Pflegeeinrichtungen sind kaum Daten verfügbar.

Methode: Es erfolgte eine retrospektive Auswertung prähospitaler CPR der Jahre 2011 bis 2018 des Deutschen Reanimationsregisters. Ausgeschlossen wurden sowohl Patienten unter 65 Jahren als auch Versorgungsbereiche, bei denen weniger als 60 % Weiterversorgungsdaten zur Verfügung standen. Die Subgruppen wurden alters- und einsatzspezifisch gebildet, als Vergleichsgruppen dienten Patienten außerhalb von Pflegeeinrichtungen.

Ergebnisse: Die Studiengruppe umfasste 2 900 Patienten, deren Durchschnittsalter 83,7 (Standardabweichung ± 7,5) Jahre betrug; 1 766 (60,9 %) waren weiblich und 1 134 (39,1 %) männlich. Lebend entlassen wurden 118 (4,0 %) Patienten; davon 64 (2,2 %) mit einer zerebralen Leistungskategorie („cerebral performance category“ [CPC]) 1 oder 2; 30 (1,0 %) mit unbekannter CPC und 24 (0,8 %) mit CPC 3 oder 4. Im Krankenhaus verstarben 902 (31,1 %) Patienten, davon fünf (0,2 %) nach Tag 30; 279 (9,6 %) nach 24 Stunden bis Tag 30 und 618 (21,3 %) innerhalb von 24 Stunden nach CPR. Am Einsatzort verstarben 1 880 (64,8 %) Patienten. In 1 056 (36,4 %) Fällen wurde die CPR vor Ankunft des Rettungsdienstes begonnen. In der Subgruppe „initial defibrillierbar“ wurden 13 von 208 (6,3 %) Patienten lebend mit einer CPC 1 oder 2 entlassen.

Schlussfolgerung: Bei CPR kann in seltenen Fällen auch in Pflegeeinrichtungen ein neurologisch gutes Outcome erreicht werden. Der hohe Anteil von verzögert begonnenen CPR verweist auf Unsicherheiten des Pflegepersonals bezüglich des gebotenen Vorgehens und damit auf ein Potenzial für Advance Care Planning.

LNSLNS

Eine versuchte Reanimation („cardiopulmonary resuscitation“ [CPR]) bietet bei Herz-Kreislauf-Stillstand eine Chance, dem andernfalls eintretenden Tod zu entgehen. Die Chance für eine Lebendentlassung liegt bei außerklinisch durchgeführten CPR in einer Größenordnung von 10 %; die Mehrzahl der Überlebenden davon erholt sich gut (1, 2, 3, 4, 5). Schwere chronische Vorerkrankungen und insbesondere fortgeschrittene Fragilität gelten als Prädiktoren für einen unterdurchschnittlichen Erfolg von Intensivbehandlungen (6). Insofern überrascht es nicht, dass die Chance auf Lebendentlassung nach CPR bei Bewohnern von Pflegeeinrichtungen in der internationalen Literatur mit etwa 2 % angegeben wird (4, 7, 8, 9).

Diese Erfolgsquoten mögen gering erscheinen, sie gelten aber bisher nicht als so niedrig, dass Reanimationsversuche bei Bewohnern von Pflegeeinrichtungen kategorisch zu unterlassen wären. Ein derartiges Konzept der „Aussichtslosigkeit“ wird gerade am Beispiel der Herz-Lungen-Wiederbelebung abgelehnt, insbesondere weil es häufig verborgene Werturteile impliziert (10, 11). Umgekehrt würde das prinzipielle Durchführen von Reanimationsversuchen bei in Pflegeheimen lebenden Menschen nicht berücksichtigen, dass viele der Bewohner die Belastungen und Risiken, die mit einem CPR verbunden sind, nicht eingehen wollen (12 –14). Maßgeblich für Entscheidungen über Wiederbelebungsmaßnahmen ist vielmehr der Wille von wohlinformierten Patienten. Die Beachtung des Willens drückt sich durch das zuverlässige Befolgen entsprechender Vorausverfügungen aus, deren Entstehung wiederum korrekte Information und Kommunikation erfordert (15, 16).

Hier setzt Advance Care Planning ([ACP], deutsch: Behandlung im Voraus planen) an. ACP-Konzepte zielen auf die systematische Verfügbarkeit und Beachtung von im Voraus verfügten validen Willensbekundungen (17, 18, 19). Der 2015 verabschiedete § 132g SGB V ermöglicht es Senioreneinrichtungen, ihren Bewohnern die hierfür erforderliche ACP-Gesprächsbegleitung zu Lasten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung anzubieten; für die damit einhergehende hausärztliche Kooperationsleistung wurde eine extrabudgetäre EBM-Ziffer geschaffen (20).

Eine entsprechend befähigende ACP-Gesprächsbegleitung bedarf einer möglichst verlässlichen und verständlich aufbereiteten Faktenbasis über die Chancen und Risiken von CPR. Die Kommunikation des Risikos sollte dabei das Ausmaß von Nutzen und Schaden anhand patientenrelevanter Endpunkte realistisch und in absoluten Zahlen darstellen (21). Für derartige Informationsvermittlung gelten Faktenboxen als wirksame Instrumente (22). Allerdings ist über Erfolg und Folgen von Reanimationsversuchen in Pflegeeinrichtungen innerhalb Deutschlands bislang wenig bekannt. Deshalb sollen auf Basis aktueller Daten die Resultate von Reanimationsversuchen in Pflegeeinrichtungen anhand patientenrelevanter Endpunkte berichtet und als Beratungsgrundlage für ACP in Faktenboxen dargestellt werden.

Methode

Daten von prähospitalen Reanimationsversuchen des Deutschen Reanimationsregisters wurden anhand patientenrelevanter Endpunkte retrospektiv ausgewertet. Dieses Register wurde 2007 von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin als umfassendes Instrument des Qualitätsmanagements gegründet, um den Behandlungserfolg zu messen und stetig zu verbessern (23). Eingeschlossen wurden die CPR nach Veröffentlichung der Reanimationsleitlinien des European Resuscitation Councils im Jahr 2010, also die der Kalenderjahre 2011 bis 2018. Ausgeschlossen wurden Versorgungsbereiche, für die weniger als 60 % der Weiterversorgungdaten verfügbar waren. Die Studiengruppe bildeten alle Patienten mit einem Mindestalter von 65 Jahren und CPR in einer Pflegeeinrichtung. Subgruppen wurden für „Hochbetagte“ ab 85 Jahren und „junge Alte“ von 65 bis 84 Lebensjahren gebildet (24). Für die beiden Einsatzsituationen „beobachteter Kollaps“ und „Defibrillierbarkeit des ersten abgeleiteten EKG-Rhythmus“ wurden weitere Subgruppen gebildet. Patienten ab 18 Lebensjahren von den anderen Einsatzorten aus dem gleichen Zeitraum und den gleichen Versorgungsbereichen bildeten eine Vergleichsgruppe, die Altersstufen 18 bis 64 Jahre, 65 bis 84 Jahre und ab 85 Jahre Subgruppen. Diese Aufteilung stellt Grafik 1 dar.

Ein- und Ausschlusskriterien für Studiengruppe, Vergleichs- und Subgruppen
Grafik 1
Ein- und Ausschlusskriterien für Studiengruppe, Vergleichs- und Subgruppen

Als Studienendpunkte wurden etablierte Endpunkte des Reanimationsregisters genutzt (25, 26). Diese direkte Verwendung der Endpunkte bietet eine Beschreibung der Outcomes und vermeidet ihre Interpretation. Das ermöglicht eine persönliche Bewertung durch oder für die Betroffenen. Die subjektive Einschätzung, ob ein Endpunkt erstrebenswert, akzeptabel oder nicht annehmbar ist, hat individuell zu erfolgen. Ausgewertet wurden

  • Lebendentlassung mit „cerebral performance category“ (CPC) 1 oder 2
  • Lebendentlassung mit unbekannter CPC
  • Lebendentlassung mit CPC 3 oder 4
  • Tod im Krankenhaus später als 30 Tage nach CPR
  • Tod im Krankenhaus 24 Stunden bis 30 Tage nach CPR
  • Tod im Krankenhaus innerhalb von 24 Stunden nach CPR
  • Tod ohne Krankenhauszuweisung.

Diese einzelnen Studienendpunkte umfassen gewisse Bandbreiten von Outcomes. Die neurologische Funktion wird bei Lebendentlassung aus dem Krankenhaus anhand der „cerebral performance category“ (CPC) bewertet und im Deutschen Reanimationsregister anonymisiert dokumentiert. Die CPC unterscheidet 1 (gute zerebrale Funktion, arbeitsfähig), 2 (moderate zerebrale Behinderung, selbstständig bei Aktivitäten des täglichen Lebens), 3 (schwere zerebrale Behinderung, abhängig von Hilfe), 4 (Koma) und 5 (Tod). Für das Reanimationsregister wird die CPC in verschiedenen Rettungsdienstbereichen mit unterschiedlichen Verfahren erfasst.

Eine jahrgangsweise Darstellung der Studiengruppe erfolgte für die Häufigkeit der Endpunkte, die Fallzahl, das Lebensalter, das Geschlecht, den Anteil an Patienten mit einem beobachteten Kollaps oder initial defibrillierbarem Rhythmus, sowie die Häufigkeit von CPR vor Ankunft des Rettungsdienstes.

Die grafische Ergebnisdarstellung der Studien-, Vergleichs- und Subgruppen erfolgte per Faktenbox mit 100 menschlichen Figuren als Symbol (22, 27). Zur Datenaufbereitung und zur Visualisierung der prozentualenVerteilung der unterschiedlichen Outcomes wurde das Programm Microsoft Excel (Version 2016) genutzt.

Ergebnisse

Für Versorgungsbereiche, für die mindestens 60 % der Weiterversorgungsdaten verfügbar waren, waren 31 680 Fälle dokumentiert. Nach Ausschluss anderer Einsatzorte und Patienten unter 65 Jahren wurden in die Studiengruppe 2 900 (9,2 %) Fälle eingeschlossen. Das Durchschnittsalter betrug 83,7 (Standardabweichung ± 7,5) Jahre; männlich waren 1 134 (39,1 %) Patienten, 1 766 (60,9%) waren weiblich.

Die Tabelle führt die Patienten- und Einsatzcharakteristika der Gesamtstichprobe der Studien- und Vergleichsgruppe sowie der jeweiligen Subgruppen nach Alter und Einsatzsituation mit den entsprechenden Verteilungen der Outcomes auf. In der Studiengruppe erreichten 118 (4,0 %) Patienten einen der Endpunkte „Lebendentlassung“, davon 64 (2,2 %) mit CPC 1 oder 2, 30 (1,0 %) mit CPC unbekannt und 24 (0,8 %) mit CPC 3 oder 4. Im Krankenhaus verstarben 902 (31,1 %) Patienten, davon fünf (0,2 %) nach Tag 30, 279 (9,6 %) nach 24 Stunden bis Tag 30 und 618 (21,3 %) innerhalb von 24 Stunden. Am Einsatzort verstarben 1 880 (64,8 %) Patienten. Bei 1 056 (36,4 %) wurde die CPR vor Ankunft des Rettungsdienstes begonnen. Die Subgruppe „Kollaps beobachtet“ umfasste 1 224 (42,2 %), die Subgruppe „initialer Herzrhythmus defibrillierbar“ 208 (7,2 %) Patienten. Die Verteilung der Endpunkte visualisiert die Faktenbox mit ganzzahligen Prozenten in Grafik 2. Die jahrgangsweise Entwicklung der Endpunkte stellt Grafik 3 dar. Patienten- und Einsatzcharakteristika der einzelnen Jahrgänge nennt die eTabelle.

alle Patienten ab 65 Jahren (n = 2 900)
Grafik 2
alle Patienten ab 65 Jahren (n = 2 900)
Prozentuale Verteilung der Outcomes für die Studiengruppe „CPR am Einsatzort Pflegeeinrichtung bei Patienten ab 65 Jahren“, jahrgangsweise aufgeführt; CPC, „cerebral performance category“; CPR, „cardiopulmonary resuscitation“
Grafik 3
Prozentuale Verteilung der Outcomes für die Studiengruppe „CPR am Einsatzort Pflegeeinrichtung bei Patienten ab 65 Jahren“, jahrgangsweise aufgeführt; CPC, „cerebral performance category“; CPR, „cardiopulmonary resuscitation“
Patienten, Einsatzcharakteristika und Outcome
Tabelle
Patienten, Einsatzcharakteristika und Outcome
Reanimationsversuche ab 65 Jahren in Pflegeeinrichtungen, jahrgangsweise
eTabelle
Reanimationsversuche ab 65 Jahren in Pflegeeinrichtungen, jahrgangsweise

Die Subgruppen nach Patientenalter umfassten 1 514 „junge Alte“ mit 65 bis 84 Lebensjahren und 1 386 „Hochbetagte“ ab 85 Jahren. Die Faktenboxen der eGrafiken 1a–3c im Onlinesupplement visualisieren die Verteilung der Outcomes der Subgruppen.

ab 65 Jahren, Kollaps beobachtet (n = 1 222)
eGrafik 1a
ab 65 Jahren, Kollaps beobachtet (n = 1 222)
ab 65 Jahren, initial defibrillierbar (n = 208)
eGrafik 1b
ab 65 Jahren, initial defibrillierbar (n = 208)
alle Patienten 65 bis 84 Jahren (n = 1 514)
eGrafik 2a
alle Patienten 65 bis 84 Jahren (n = 1 514)
Patienten 65 bis 84 Jahren, Kollaps beobachtet (n = 612)
eGrafik 2b
Patienten 65 bis 84 Jahren, Kollaps beobachtet (n = 612)
Patienten 65 bis 84 Jahren, initial defibrillierbar (n = 108)
eGrafik 2c
Patienten 65 bis 84 Jahren, initial defibrillierbar (n = 108)
alle Patienten ab 85 Jahren (n = 1 386)
eGrafik 3a
alle Patienten ab 85 Jahren (n = 1 386)
Patienten ab 85 Jahren, Kollaps beobachtet (n = 610)
eGrafik 3b
Patienten ab 85 Jahren, Kollaps beobachtet (n = 610)
Patienten ab 85 Jahren, initial defibrillierbar (n = 100)
eGrafik 3c
Patienten ab 85 Jahren, initial defibrillierbar (n = 100)

Die Vergleichsgruppe von den Einsatzorten außerhalb von Pflegeeinrichtungen ab 18 Jahren umfasste 27 992 Patienten. Hier waren 3 378 (12,1 %) „Hochbetagte“ ab 85 Jahren, 14 363 (51,3 %) „junge Alte“ mit 65 bis 84 und 10 251 (36,6 %) Erwachsene ab 18 bis 64 Lebensjahren. Grafik 4 visualisiert die Verteilung der Outcomes in der gesamten Vergleichsgruppe.

Patienten ab 18 Jahren (n = 27 992)
Grafik 4
Patienten ab 18 Jahren (n = 27 992)

Diskussion

Diese Studie berichtet die Häufigkeiten verschiedener Outcomes von Reanimationsversuchen in deutschen Pflegeeinrichtungen und stellt sie erstmalig für die Betrachtung durch Bewohner, ihre Angehörigen, Betreuer und Versorger mit den verfügbaren patientenrelevanten Endpunkten adressatengerecht mittels Faktenbox dar. Die solcherart aufbereiteten Daten sind eine wichtige Grundlage für die – dringend wünschenswerte – Befähigung von Pflegeheimbewohnern oder ihrer Vertreter, selbst über künftige CPR zu entscheiden.

Die jahrgangsweise Betrachtung der Ergebnisse in Grafik 3 erlaubt keine Aussage über die Entwicklung der Fallzahlen von CPR in Pflegeeinrichtungen. Die in der eTabelle aufgeführte jahrgangsweise steigende Fallzahl kann mit der zunehmenden Nutzung des Reanimationsregisters erklärt werden. Die Jahrgänge zeigen zwar Veränderungen der Häufigkeiten der verschiedenen Outcomes, aber keinen relevanten Trend. Der Studienzeitraum erlaubt also Rückschlüsse auf die aktuelle Situation in deutschen Pflegeeinrichtungen. Die Repräsentativität wird durch mehrere Faktoren eingeschränkt. Die Daten des Deutschen Reanimationsregisters stammen aus Versorgungsbereichen mit insgesamt etwa 31 Millionen Einwohnern (5). Der Ausschluss von Versorgungsbereichen mit weniger als 60 % Weiterversorgungsdaten verkleinert diese Grundlage und begrenzt gleichzeitig die mögliche Verzerrung durch eine Selektion der nachverfolgten Patienten. Allerdings bieten verschiedene Pflegeeinrichtungen unterschiedliche Gegebenheiten. Schon beim Zugang zur Reanimationsversorgung bestehen erhebliche Unterschiede. Bekannt ist eine unterschiedliche Häufigkeit von CPR in verschiedenen Pflegeeinrichtungen. In den einzelnen Einrichtungen eines städtischen Versorgungsbereiches wurden während eines Jahres in elf Einrichtungen CPR durchgeführt, in den 19 anderen Pflegeeinrichtungen erfolgte kein Reanimationsversuch (28). Diese unterschiedlichen Häufigkeiten können als Hinweise auf eine mögliche Über- und Unterversorgung interpretiert werden. Ähnliche Unterschiede dürften auch bei Entscheidungen während der CPR und der Weiterversorgung auftreten. Anstelle möglicher impliziter Vorgaben, CPR bei Pflegeheimbewohnern in der Regel durchzuführen oder zu unterlassen, erfordert die Patientenautonomie, dass die Bewohner zum Vorgehen im Fall eines Herz-Kreislauf-Stillstands selbst eine informierte Vorabentscheidung treffen können (16). Im Sinne eines fakten-basierten Advance Care Planning (ACP) ermöglicht dies der § 132g SGB V seit 2015 zu Lasten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rungen (18, 20).

Zur persönlichen Bewertung möglicher Outcomes nach Herz-Kreislauf-Stillstand durch die vorausplanende Person müssen die verfügbaren Informationen im Rahmen der Patientenautonomie individuell interpretiert werden. Für CPR außerhalb von Pflegeeinrichtungen wurden Daten zu Wohlbefinden oder Lebensqualität in unterschiedlichen Definitionen publiziert (1, 2, 3, 29). Derartige Informationen sind für CPR in deutschen Pflegeeinrichtungen nicht bekannt. Die wenigen internationalen Veröffentlichungen lassen viel Raum für persönliche Interpretationen. Vor drei Jahrzehnten fokussierten monozentrische retrospektive Untersuchungen von Wiederbelebungsmaßnahmen in Pflegeeinrichtungen in den USA den Endpunkt Lebendentlassung (30, 31, 32). In dem Zeitraum von Juli 2011 bis September 2015 wurden in Frankreich von 1 907 Pflegeheimbewohnern nach CPR 1,4 % lebend mit CPC 1 oder 2 aus dem Krankenhaus entlassen (9). CPC 1 und 2 werden häufig zusammengefasst und als „neurologisch gutes Outcome“ bezeichnet (25, 26, 33). In Australien wurden in den Jahren von 2010 bis 2016 nach CPR bei 2 575 Pflegeheimbewohnern 2,2 % lebend aus dem Krankenhaus entlassen. Anders als bei CPR außerhalb von Pflegeeinrichtungen hatte sich keiner dieser Patienten nach zwölf Monaten funktionell gut erholt (4). Die internationalen Daten sind mit den Ergebnissen dieser Studie vereinbar. Mit 4 % für Lebendentlassung und 2,2 % für Lebendentlassung mit CPC 1 oder 2 wurden diese Endpunkte in der vorliegend untersuchten Studiengruppe etwas häufiger erreicht. Spezifischere Endpunkte, die einen klareren Eindruck vom Befinden nach CPR in Pflegeeinrichtungen vermitteln könnten, sind bislang nicht publiziert worden. Mangels validerer Alternativen bietet diese Studie den Endpunkt „Lebendentlassung mit CPC 1 oder 2“ als Surrogatparameter für ein möglicherweise erstrebenswertes Outcome an. Der Endpunkt „Lebendentlassung mit CPC 3 oder 4“ umfasst das breite Spektrum von bewusstem Leben in Abhängigkeit bis hin zu komatösen Zuständen. Er reflektiert am ehesten die Outcomes, die eine Mehrheit der Menschen, die in Deutschland außerhalb von Pflegeeinrichtungen leben, selbst nicht erleben wollen (12). Die Endpunkte mit Tod im Krankenhaus reflektieren unterschiedliche Verläufe. Mit zunehmender Überlebenszeit kann der verfügte oder mutmaßliche Wille mit zunehmender Verlässlichkeit ermittelt werden und das Bewusstsein wird häufiger wiedererlangt. Der Endpunkt „Tod im Krankenhaus innerhalb von 24 Stunden“ umfasst Menschen, die ohne Spontankreislauf unter Herzdruckmassage in ein Krankenhaus transportiert wurden, andere, die mit eigenem Kreislauf bewusstlos oder sediert unter intensivmedizinischer Therapie verstarben und selten Menschen, die das Bewusstsein wiedererlangten und danach verstarben. Der Studienendpunkt „Tod ohne Krankenhauszuweisung“ steht für eine Versorgung mit Herzdruckmassage und anderen intensivmedizinischen Maßnahmen bei Bewusstlosigkeit für weniger als eine Stunde Dauer bis zum Tod.

Die Grafik 2 veranschaulicht, dass „Lebendentlassung mit CPC 1 oder 2“ bei CPR in Pflegeeinrichtungen selten war und „Lebendentlassung mit CPC 3 oder 4“ noch seltener vorkam. Die Mehrzahl der Reanimationsversuche endete mit „Tod ohne Krankenhauszuweisung“. Ins Krankenhaus transportiert wurde eine Minderheit, wovon wiederum die Mehrzahl innerhalb von 24 Stunden verstarb. Die Kommunikation derartiger Chancen oder Risiken wird durch Faktenboxen unterstützt (22). Für die individuelle Bewertung eines Outcomes als Chance oder Risiko bei gesundheitlicher Vorausplanung ist eine professionelle Gesprächsbegleitung im Sinne von ACP wichtig (17, 18). Ein Vergleich der Faktenbox von Grafik 2 mit der in Grafik 4 veranschaulicht, dass „Lebendentlassung mit CPC 1 oder 2“ bei CPR außerhalb von Pflegeeinrichtungen häufiger war. Damit einhergehend trat „Lebendentlassung mit CPC 3 oder 4“ häufiger und „Tod ohne Krankenhauszuweisung“ seltener bei CPR außerhalb von Pflegeeinrichtungen auf. In letzteren Fällen wurde häufiger ins Krankenhaus transportiert und dort war die Überlebenszeit länger. Derartige Vergleiche können für Gesprächsbegleitungen im Sinne von ACP nützlich sein. Die Unterschiede könnten durch eine höhere Morbidität und ein höheres biologisches Alter der Pflegeheimbewohner erklärbar sein, denn die Überlebenszeit nach Eintritt in die Pflegebedürftigkeit ist bezogen auf das Alter relativ homogen (34). Wesentlich sind die Vergleiche der unterschiedlichen Einsatzsituationen. Die Grafik 2 und die eGrafiken 1a, b verdeutlichen, dass bei einem beobachteten Kollaps und – stärker ausgeprägt – bei einem initial defibrillierbaren Rhythmus Verschiebungen des Spektrums von „Tod ohne Krankenhauszuweisung“ zu „Lebendentlassung mit CPC 1 oder 2“ auftraten. Dieses Resultat ist vereinbar mit historischen Daten aus den USA, aktuellen Ergebnissen aus Dänemark und dem Cardiac Arrest Survival Score, der ebenfalls auf Daten des Deutschen Reanimationsregisters basiert (8, 30, 35). Die Subgruppen „Hochbetagte“ und „junge Alte“ sollen eine altersspezifische Betrachtung ermöglichen. Die Ergebnisse sind in der Tabelle und den dazugehörigen eGrafiken 2a–3c dargestellt. Die Unterschiede dieser Subgruppen ähneln denen der gesamten Studiengruppe.

Im Behandlungsverlauf stellt eine fehlende oder nicht eindeutige Vorausverfügung Pflegefachkräfte, Rettungsdienst und Weiterbehandelnde im Krankenhaus häufig vor die Herausforderung, den mutmaßlichen Patientenwillen oder die präzise Bedeutung einer Vorausverfügung in konkreten Situationen ermitteln und umsetzen zu müssen. Dabei sollte eine Entscheidung zum Durchführen oder zum Unterlassen einer medizinischen Behandlung auch im Verlauf im gemeinsamen Entscheidungsprozess von Arzt und Patient beziehungsweise Patientenvertreter getroffen und kontinuierlich überprüft werden (36). Das Ablehnen eines indizierten Reanimationsversuches durch den Patienten oder die Feststellung seiner medizinischen Aussichtslosigkeit kann nur im konkreten Behandlungsfall individuell ermittelt werden (10, 16). Dabei ist Entscheiden unter Ungewissheit ein Kernprozess medizinischen Handelns (21). Dies gilt auch für ACP. Es bedingt eine qualifizierte, faktengestützte Risikokommunikation mit Patienten, ihren Vertretern und zwischen Gesundheitsfachberufen.

Die Relevanz berufsgruppenübergreifenden Zusammenwirkens und einer systematischen Implementierung von ACP zeigt sich auch daran, dass 63,6 % der CPR nicht durch die Pflegefachkräfte begonnen, aber der Rettungsdienst verständigt wurde, der dann zeitverzögert die CPR begann. Da Zeitverzögerung die Erfolgsaussichten einer CPR reduziert, ist dieses Vorgehen widersprüchlich (23). Es verweist auf ein ethisches Dilemma für beide Berufsgruppen. Eine verzögert begonnene CPR könnte als Unterlassung der Pflegefachkräfte oder als Missachtung der Patientenautonomie durch den Rettungsdienst bewertet werden. Möglicherweise erfolgen derartige Notrufe selten für einen Reanimationsversuch, sondern, mangels klarer Vorgaben für das Vorgehen bei Sterbeprozessen, als Versuch, die Rechtssicherheit zu steigern. Ein entscheidendes Element zur Veränderung dieses Missstands sind valide, aussagekräftig formulierte und unmittelbar verfügbare Notfallbögen mit Vorausverfügungen, die Ausdruck qualifizierter Gesprächsprozesse im Sinne von ACP sind (16, 17, 18, 37). Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit mit einer adressatengerechten Präsentation mittels Faktenbox sind wiederum eine Grundlage für eine adäquate Risikokommunikation bei diesen Gesprächsprozessen und bei Therapieentscheidungen.

Die wesentlichen Limitationen der vorliegenden Arbeit, die patientenrelevante Outcomes von CPR in Pflegeeinrichtungen darstellt, resultieren aus ihrem retrospektiven Design. Weitere Registerstudien können andere medizinische und epidemiologische Fragen zu CPR in Pflegeeinrichtungen beantworten. Prospektive Studien zu CPR in Pflegeeinrichtungen könnten wichtige Erkenntnisse für die hausärztliche Versorgung am Lebensende, für ACP und für die Palliativmedizin bieten und so zur Verbesserung der Patientenautonomie in Pflegeeinrichtungen beitragen.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 2. 2020, revidierte Fassung angenommen: 3. 6. 2020

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Andreas Günther

Stadt Braunschweig, Fachbereich Feuerwehr

Eisenbütteler Straße 2, 38122 Braunschweig

andreas.gunther@gmx.de

Zitierweise
Günther A, Schildmann J, in der Schmitten J, Schmid S, Weidlich-Wichmann U, Fischer M: Opportunities and risks of resuscitation attempts in nursing homes—facts for nursing home residents and caregivers. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 757–63. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0757

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eGrafiken, eTabelle:
www.aerzteblatt.de/20m0757 oder über QR-Code

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Feuerwehr, Fachbereich 37, Stadt Braunschweig und Klinik für Anästhesiologie, Klinikum Braunschweig gGmbH: Dr. med. Andreas Günther
Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Medizinische Fakultät, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg (Saale): Prof. Dr. med. Jan Schildmann
Institut für Allgemeinmedizin, Medizinische Fakultät, Universität Essen-Duisburg:
Prof. Dr. med. Jürgen in der Schmitten
Trägeraufgaben Rettungsdienst, Feuerwehr, Fachbereich 37, Stadt Braunschweig:
Sybille Schmid
Fakultät Gesundheitswesen, Ostfalia Hochschule für angewandte Wissenschaften, Campus Wolfsburg: Uta Weidlich-Wichmann
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Alb Fils Kliniken GmbH, Göppingen: Prof. Dr. med. Matthias Fischer
Ein- und Ausschlusskriterien für Studiengruppe, Vergleichs- und Subgruppen
Grafik 1
Ein- und Ausschlusskriterien für Studiengruppe, Vergleichs- und Subgruppen
alle Patienten ab 65 Jahren (n = 2 900)
Grafik 2
alle Patienten ab 65 Jahren (n = 2 900)
Prozentuale Verteilung der Outcomes für die Studiengruppe „CPR am Einsatzort Pflegeeinrichtung bei Patienten ab 65 Jahren“, jahrgangsweise aufgeführt; CPC, „cerebral performance category“; CPR, „cardiopulmonary resuscitation“
Grafik 3
Prozentuale Verteilung der Outcomes für die Studiengruppe „CPR am Einsatzort Pflegeeinrichtung bei Patienten ab 65 Jahren“, jahrgangsweise aufgeführt; CPC, „cerebral performance category“; CPR, „cardiopulmonary resuscitation“
Patienten ab 18 Jahren (n = 27 992)
Grafik 4
Patienten ab 18 Jahren (n = 27 992)
Patienten, Einsatzcharakteristika und Outcome
Tabelle
Patienten, Einsatzcharakteristika und Outcome
ab 65 Jahren, Kollaps beobachtet (n = 1 222)
eGrafik 1a
ab 65 Jahren, Kollaps beobachtet (n = 1 222)
ab 65 Jahren, initial defibrillierbar (n = 208)
eGrafik 1b
ab 65 Jahren, initial defibrillierbar (n = 208)
alle Patienten 65 bis 84 Jahren (n = 1 514)
eGrafik 2a
alle Patienten 65 bis 84 Jahren (n = 1 514)
Patienten 65 bis 84 Jahren, Kollaps beobachtet (n = 612)
eGrafik 2b
Patienten 65 bis 84 Jahren, Kollaps beobachtet (n = 612)
Patienten 65 bis 84 Jahren, initial defibrillierbar (n = 108)
eGrafik 2c
Patienten 65 bis 84 Jahren, initial defibrillierbar (n = 108)
alle Patienten ab 85 Jahren (n = 1 386)
eGrafik 3a
alle Patienten ab 85 Jahren (n = 1 386)
Patienten ab 85 Jahren, Kollaps beobachtet (n = 610)
eGrafik 3b
Patienten ab 85 Jahren, Kollaps beobachtet (n = 610)
Patienten ab 85 Jahren, initial defibrillierbar (n = 100)
eGrafik 3c
Patienten ab 85 Jahren, initial defibrillierbar (n = 100)
Reanimationsversuche ab 65 Jahren in Pflegeeinrichtungen, jahrgangsweise
eTabelle
Reanimationsversuche ab 65 Jahren in Pflegeeinrichtungen, jahrgangsweise
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