ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2020Akute Appendizitis im Kindes- und Erwachsenenalter
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Hintergrund: Die akute Appendizitis ist mit 1/1 000 Einwohner/Jahr die häufigste Ursache des akuten Abdomens und gehört zu den bedeutendsten Differenzialdiagnosen des unklaren Abdomens.

Methode: Selektive Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed und Cochrane Libary.

Ergebnisse: Zur Diagnosesicherung sollte neben Anamnese, klinischer und Laboruntersuchung eine Abdomensonografie (gegebenenfalls Computertomografie/Kernspintomografie bei unzureichendem sonografischen Befund) erfolgen. Prätherapeutisch erfolgt eine Einteilung in eine unkomplizierte oder komplizierte Appendizitis. Bei beiden Formen müssen für die Therapieentscheidung (operativ/konservativ) klinisches Gesamtbild und Risikofaktoren beachtet werden. Die Appendektomie ist die Therapie der Wahl bei akuter Appendizitis in allen Altersgruppen. Appendektomien werden in Deutschland bei niedriger Morbidität überwiegend laparoskopisch durchgeführt. Die unkomplizierte Appendizitis kann alternativ unter entsprechenden Voraussetzungen konservativ behandelt werden. Eine Metaanalyse von fünf randomisierten kontrollierten Studien zeigt, dass sich circa 37 % der ursprünglich konservativ behandelten erwachsenen Patienten innerhalb eines Jahres einer Appendektomie unterziehen. Die komplizierte Form ist ein schwerwiegendes Krankheitsbild und kann potenziell konservativ (antibiotisch +/- Drainagenanlage) als Alternative zur operativen Therapie behandelt werden.

Schlussfolgerung: Auch wenn die konservative Therapie an Bedeutung gewinnt, rechtfertigt die aktuelle Datenlage keinen Wechsel der Standardtherapie von operativ auf konservativ.

LNSLNS

Die Appendektomie gehört mit knapp über 108 000 Eingriffen pro Jahr zu den häufigsten Operationen in Deutschland (1). Die akute Appendizitis ist mit einer Inzidenz von 100 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohner/Jahr dabei meistens die Ursache des akuten Abdomens (2, 3). Das Lebenszeitrisiko einer akuten Appendizitis ist bei Männern geringfügig höher als bei Frauen (8,6 % versus 6,7 %), wohingegen das lebenslange Appendektomierisiko bei Frauen höher ist (23,1 versus 12,0 %) (4). Die größte Risikogruppe für Appendektomien sind adoleszente Mädchen (13.–17. Lebensjahr) (5). In Deutschland wird die laparoskopische Appendektomie flächendeckend angeboten und hat sich gegenüber der konventionellen Appendektomie durchgesetzt. Im Kindesalter erfolgen etwa 25 % der Appendektomien offen chirurgisch, da bisher eine eindeutige Evidenz für eine Überlegenheit der Laparoskopie fehlt (3, 5). Die Appendektomie gehört zu den Eingriffen mit einem sehr geringen Operationsrisiko und die Morbidität/Mortalität wird hauptsächlich durch den Schweregrad der Appendizitis selbst und die Komorbiditäten bestimmt (3, 6). Physiologisch spielt die Appendix vermiformis eine Rolle als Reservoir für die intestinale Flora (intestinales Mikrobiom), zum Beispiel nach antibiotischer Therapie sowie als Ursprung mesenchymaler Stammzellen im Dickdarm (7, 8, 9). International wurden bis heute drei Leitlinien zur akuten Appendizitis publiziert (10, 11, 12), welche in Deutschland bislang fehlen.

Methodik

Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed/Cochrane-Libary mit den Suchbegriffen „acute appendicitis“, „acute appendicitis diagnostics“, „acute appendicitis therapy“, „appendectomy“, „uncomplicated appendicitis“, „complicated appendicitis“, „appendicitis in children”, „appendicitis in adults”.

Lernziele

Der Leser soll nach der Lektüre dieses Beitrags:

  • zwischen einer unkomplizierten und komplizierten Appendizitis unterscheiden können.
  • die Diagnose- und Therapiemöglichkeiten der akuten Appendizitis verinnerlicht haben
  • die verschiedenen Möglichkeiten der Diagnose und Therapie der akuten Appendizitis im Kindes-und Erwachsenenalter kennen.

Klassifikation

Die Appendizitis ist eine akute Entzündung der Appendix vermiformis. Basierend auf der Einteilung der European Association of Endoscopic Surgery (EAES) kann die akute Appendizitis in eine „unkomplizierte“ und „komplizierte“ Form eingeteilt werden (12). Die unkomplizierte Appendizitis ist definiert als eine Inflammation ohne Vorliegen einer Phlegmone, Gangrän, freier purulenter Flüssigkeit oder eines Abszesses. Eine komplizierte Appendizitis liegt vor bei einer gangränösen Appendizitis, einer periappendikulären Phlegmone mit oder ohne Perforation und bei Nachweis eines perityphilitischen Abszesses (Tabelle 1).

Überblick über die Kriterien der Appendizitisformen, adaptiert nach der European Association of Endoscopic Surgery (EAES) aus dem Jahr 2016 (<a class=12) und mögliche diagnostische Maßnahmen bei Verdacht auf eine akute Appendizitis" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzEw XC9pbWcyNTIxMDAxMTIuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzEw XC9pbWcyNTIxMDAxMTIuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2020/10/img252100112.gif" />
Tabelle 1
Überblick über die Kriterien der Appendizitisformen, adaptiert nach der European Association of Endoscopic Surgery (EAES) aus dem Jahr 2016 (12) und mögliche diagnostische Maßnahmen bei Verdacht auf eine akute Appendizitis

Diagnostik

Die akute Appendizitis variiert enorm im Ausmaß der klinischen Präsentation und bereitet mit einer Vielzahl an Differenzialdiagnosen Schwierigkeiten in der Diagnosestellung. Sie wird auch als das Chamäleon der Chirurgie bezeichnet (13). Im Kindesalter können sich bis zu 50 % der Fälle mit unspezifischen Symptomen präsentieren. Dabei bestehen eine breite altersgruppenabhängige Differenzialdiagnose und ein Häufigkeitsgipfel im Grundschul- und Jugendlichenalter (Tabelle 2) (4, 14, 15). Aus unserer Sicht sollte bereits prätherapeutisch eine Einteilung in eine unkomplizierte und komplizierte Appendizitisform erfolgen, um eine stadiengerechte Therapie zu ermöglichen.

Modifizierte Aufstellung der Differenzialdiagnosen der Appendizitis im Kindes- und Jugendalter nach Stundner-Ladenlauf und Metzger (<a class=e57)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzEw XC9pbWcyNTIxMDAxMTQuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzEw XC9pbWcyNTIxMDAxMTQuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2020/10/img252100114.gif" />
Tabelle 2
Modifizierte Aufstellung der Differenzialdiagnosen der Appendizitis im Kindes- und Jugendalter nach Stundner-Ladenlauf und Metzger (e57)

Anamnese, klinische Untersuchung und Labor

Der Zeitpunkt des Symptombeginns und die Schmerzlokalisation sollten stets zusätzlich zur Krankengeschichte und Medikamentenanamnese erhoben werden (Tabelle 1). Dabei ist eine Verlagerung des Schmerzes vom Oberbauch in den rechten Unterbauch oft mit einer Appendizitis vergesellschaftet (16). Bei Kindern und Jugendlichen sollten die Anamnese und Untersuchung an Alter und Entwicklungsstand des Kindes angepasst sein, wobei die Erfahrung des Untersuchers vor allem bei kleinen Kindern eine große Rolle spielt. Eine angemessene Analgesie verfälscht die Untersuchung nicht relevant (17). Anzumerken ist, dass im Kindesalter das Fehlen von Übelkeit/Erbrechen, Druckschmerz und Leukozytose zu 98 % eine Appendizitis ausschließt (18). In der Schwangerschaft kann sich die Appendix aufgrund des zunehmenden Uterusvolumens nach kranial verlagern mit konsekutiver Verlagerung der Schmerzen in den Oberbauch, was die Diagnose erschweren kann. Als obligater diagnostischer Schritt sind bei Verdacht auf eine akute Appendizitis neben der Blutentnahme die bekannten Appendizitiszeichen zu erheben (Grafik, Tabelle 1) (19).

Schematische Darstellung über mögliche Druck- und Schmerzpunkte bei Verdacht auf eine akute Appendizitis
Grafik
Schematische Darstellung über mögliche Druck- und Schmerzpunkte bei Verdacht auf eine akute Appendizitis

Eine lokale Abwehrspannung im rechten Unterbauch spricht für eine Reizung des parietalen Peritoneums, wohingegen eine diffuse Abwehrspannung ein Hinweis auf eine schwerwiegende komplizierte Form der Appendizitis ist. Eine Leukozytose/Neutrophilie und eine erhöhte Konzentration des C-reaktiven Proteins im Serum gelten als unspezifische Entzündungszeichen (20, 21). Das Procalcitonin hat keinen relevanten Stellenwert in der Routinediagnostik (22, 23). Die Körpertemperatur sollte zusätzlich zu den genannten Maßnahmen gemessen und eine einfache Urinanalyse mittels Teststreifen sowie Schwangerschaftstest bei Mädchen/Frauen im gebärfähigen Alter durchgeführt werden (20). Durch diese Maßnahmen können mehrere Differenzialdiagnosen des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes wie zum Beispiel eine Urolithiasis/Harnwegsinfektion oder extrauterine Gravidität ausgeschlossen werden. Eine konsiliarische gynäkologische Vorstellung sollte bei nicht eindeutiger Klinik und unzureichender Diagnosesicherheit bei stabilen Patientinnen erfolgen. Auf eine digital-rektale Untersuchung kann aufgrund des niedrigen diagnostischen Wertes verzichtet werden (24).

Scoring-Systeme

Um die Verdachtsdiagnose einer akuten Appendizitis unabhängig von der klinischen Erfahrung weiter abklären und objektivieren zu können, sind in der Vergangenheit zahlreiche Scores entwickelt worden. Die am weitesten verbreiteten Scores stammen aus dem Jahr 1986 („Alvarado-Score“) und 2008 („Appendicitis Inflammatory Response[AIR]-Score“) (Tabelle 3) (6). Der Alvarado-Score hat bei niedrigem Punktescore (< 5) eine hohe Sensivität (99 %) eine Appendizitis auszuschließen, bei geringer Spezifität (43 %). Mit zunehmendem Punktescore (≥ 7) nimmt die Spezifität zu (81 %), die Sensitivität jedoch ab (82 %). Demzufolge ist der Alvarado-Score eher geeignet eine Appendizitis auszuschließen. Der AIR-Score hat im Vergleich bei hoher Sensivität auch eine hohe Spezifität (99 %), bei einem Punktescore > 8 eine Appendizitis zu bestätigen (6, 11). In Deutschland hat sich die Scoreanwendung zur Diagnosefindung im klinischen Alltag bislang nicht durchgesetzt.

Modifizierte Zusammenfassung des Alvarado- (<a class=e58) und AIR-Scores (e59) zur Evaluation des Vorliegens einer Appendizitis" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzEw XC9pbWcyNTIxMDAxMTYuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzEw XC9pbWcyNTIxMDAxMTYuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2020/10/img252100116.gif" />
Tabelle 3
Modifizierte Zusammenfassung des Alvarado- (e58) und AIR-Scores (e59) zur Evaluation des Vorliegens einer Appendizitis

Bildgebung

Als diagnostische Mittel werden die Sonografie, die Computertomografie oder die Magnetresonanztomografie verwendet. Die Sonografie ist die Methode der ersten Wahl, insbesondere bei Kindern (25). Nachteilig ist, dass die Untersuchung von der Erfahrung des Untersuchers abhängig und nur bedingt zum Ausschluss einer Appendizitis geeignet ist (Sensitivität: 71–94 %, Spezifität: 81–98 %) (12, 26). Bei Kindern ist die Sensitivität (96 % [83–99 %] und Spezifität (100 % [87–100 %]) höher (25).

Die Computertomografie ist der Sonografie überlegen (Sensivität: 76–100 %, Spezifität: 83–100 %) (12). In der westlichen Welt wird deren Stellenwert dabei kontrovers diskutiert und die Computertomografie unterschiedlich häufig verwendet. In den USA wird regelhaft bei 20–95 % der Patienten eine Computertomografie durchgeführt und trägt mutmaßlich zur niedrigen negativen Appendektomierate (Entfernung einer histopathologisch gesunden Appendix) von < 5 % bei (27, 28, 29). Demgegenüber erfolgt die Diagnosestellung in Europa häufig klinisch mit konsekutiv häufiger durchgeführten Laparoskopien und höheren negativen Appendektomieraten (bis zu 32 %) (30, 31). Durch die Verwendung einer niedrig dosierten Computertomografie (Unterschied 0,3 % im Vergleich zur negativen Appendektomierate bei konventioneller Computertomografie; 95-%-Konfidenzintervall: [−3,8; 4,6]) oder die Vermeidung einer oralen Kontrastierung bei intravenöser Kontrastierung könnte die Strahlendosis bei ähnlicher diagnostischer Sicherheit (Sensitivität: 95 versus 92 %) reduziert werden (32, 33, 34, 35, 36). Eine prätherapeutische Differenzierung in eine unkomplizierte/komplizierte Appendizitis ist trotz der hohen Sensivität/Spezifität der Computertomografie weiterhin ein diagnostisches Dilemma. Aufgrund der meist eingeschränkten sonografischen Beurteilbarkeit der Zeichen bei Adipositas (BMI > 30 kg/m2), ist die Rate an Computertomografien bei dieser Patientenkohorte erhöht (12). Ähnliches trifft auf ältere Patienten zu (> 65 Jahre), da die Beschwerden meist untypisch sind und mit steigendem Alter die Komorbiditäten und daraus die Anzahl der Differenzialdiagnosen steigt.

Die Kernspintomografie hat eine vergleichbare Sensivität (97 versus 76–100 %), Spezifität (95 versus 83–100 %) wie die Computertomografie in der Diagnosesicherung (12). Sie steht im Notfall aber nicht flächendeckend zur Verfügung. Bei Kindern/Schwangeren ist die Magnetresonanztomografie aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung eine sichere Alternative zur Computertomografie und sollte aus unserer Sicht bei nicht eindeutigem sonografischen Befund dieser vorgezogen werden (37). Zu berücksichtigen ist, dass bei kleinen Kindern (< 4–5 Lebensjahr) oft eine Sedierung/Narkose für die Durchführung notwendig ist.

Therapie

Leitlinien und Literatur

Laut der World Society of Emergency Surgery (WSES), der Society of Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) und der European Association for Endoscopic Surgery (EAES) ist die Appendektomie in allen Altersgruppen die Therapie der Wahl zur Behandlung einer akuten unkomplizierten Appendizitis (10, 11, 12). 1953 wurde erstmals durch Harrison ein konservativer Therapieansatz bei akuter Appendizitis vorgestellt (38). Einige Autoren berichteten über spontane Heilungsverläufe (39). Seit zahlreichen Veröffentlichungen der erfolgreichen konservativen, antibiotischen Therapie der unkomplizierten Appendizitis im Kindes- und Erwachsenenalter wird dieser Ansatz zunehmend diskutiert (12, 40, e1, e2, e3). In einer aktuellen Metaanalyse zeigte sich im Kindes- und Jugendalter, dass durch konservative Behandlung 92 % [88; 96]) der Patienten mit unkomplizierter Appendizitis symptomfrei wurden, allerdings 16 % (10–22 %) eine Appendektomie im Verlauf bei Rezidiv benötigten (Follow-up: 8 Wochen bis 4,5 Jahre) (e3). Eine andere Metaanalyse von 2016 zeigte keinen Unterschied hinsichtlich Komplikationen und Länge des stationären Aufenthalts (e4). Kessler et al. fanden bei vergleichenden Studien höhere Wiederaufnahmeraten (relatives Risiko RR: 6,98; [2,07; 23,6]) und geringere Symptomfreiheit (RR: 0,77; [0,71; 0,84]) bei konservativem Vorgehen im Kindesalter (e5). Aufgrund der fehlenden Randomisierung und unzureichenden Rekrutierung der eingeschlossenen Studien besteht jedoch ein erhebliches Risiko, dass klinisch weniger stark erkrankte Kinder eher konservativ behandelt wurden. Weiterhin ist das Follow-up unzureichend, wie eine 5-Jahres-Studie bei Kindern (Appendektomierate fünf Jahre nach primär konservativer Therapie einer unkomplizierten Appendizitis: 46 %) (e6) und Erwachsenen zeigte (APPAC-Trial-Appendektomierate: 27 % beziehungsweise 39 % nach ein und fünf Jahren bei Erwachsenen) (e7, e8). Zudem ist festzuhalten, dass nach einem Jahr im APPAC-Trial das Kriterium für die Nichtunterlegenheit der antibiotischen Therapie nicht erfüllt war. Zentral stimmen die drei zuvor genannten Analysen darin überein, dass die Datenlage noch nicht ausreicht, um die klinische Strategie zu ändern, die konservative Therapie jedoch als sicher angesehen werden kann (e3, e4, e5). In einer im Jahr 2019 erschienenen Metaanalyse von fünf randomsierten kontrollierten Studien zeigte sich, dass die Appendektomie die effektivere Methode zur definitiven Therapie der unkomplizierten Appendizitis im Erwachsenenalter ist (Appendektomierate: 37,4 % im ersten Jahr nach konservativer Therapie; Effektivität der Therapie (Rezidiv/spätere Appendektomie; Follow-up mindestens ein Jahr): 62,6 versus 96,3 % in der Operationsgruppe, RR: 0,65; [0,55; 0,76]) (e9). Die aktuelle Datenlage reicht insbesondere nicht aus, um einen Vorteil der konservativen Therapie erkennen zu lassen, wodurch die primäre Therapie der akuten unkomplizierten Appendizitis im Kindes- und Erwachsenenalter weiterhin operativ bleibt (e3). Auch die Langzeitverläufe hinsichtlich unerwünschter Wirkungen der konservativen Therapie (Medikamentenwirkung, Resistenzbildung) sind noch unzureichend beschrieben, dies wird aber im Rahmen der angekündigten Studien erwartet (APPAC-III, MAPPAC-Trial) (e10, e11).

Aus den genannten Gründen wird im Folgenden vor allem auf die operative Therapie der akuten unkomplizierten und komplizierten Appendizitis im Kindes- und Erwachsenenalter eingegangen.

Laparoskopie

In Deutschland wird heute standardmäßig die laparoskopische Appendektomie durchgeführt. Gründe hierfür sind die kürzere Krankenhausverweildauer, geringere Wundinfektionsrate sowie die niedrige Morbidität (1,5 versus 11,9 % in Bezug auf Wundheilungsstörungen) und Mortalität (0,1 versus 1,2 %) im Vergleich zum offenen Vorgehen (Negativselektion von schwer erkrankten Patienten ist zu berücksichtigen) (3). Im Rahmen einer Laparoskopie kann eine Exploration des Abdomens erfolgen, um verschiedene Differenzialdiagnosen (zum Beispiel Adnexitis/Meckelsche Divertikulitis) auszuschließen. Ob eine makroskopisch unauffällige Appendix bei fehlender Differenzialdiagnose entfernt werden sollte, wird ebenso wie die konservative Therapie diskutiert (12, e12, e13). Aus unserer Sicht ist eine Gelegenheitsappendektomie bei fehlenden Kontraindikationen möglich. Bei 18–29 % der Fälle liegen trotz makroskopisch unauffälliger Appendix histologisch eine Appendizitis oder weitere Pathologien wie eine Endometriose (0,0–0,9 %), Neoplasie (0,23–1,2 %) oder Obstruktion durch einen Appendikolithen (2,7–6,0 %) oder Parasiten (1,2–2,5 %) vor (e14, e15).

Komplizierte Appendizitis

Für die Behandlung der akuten komplizierten Appendizitis gibt es kein einheitliches, wissenschaftlich belegtes Konzept. Prinzipiell kann diese dringlich operativ oder konservativ (allein antibiotisch mit/ohne interventionelle Drainagenanlage) behandelt werden. Definitiv sollten bei der Therapieentscheidung der klinische Zustand und vorliegende Risikofaktoren des Patienten berücksichtigt werden (12). Zudem sollten beim konservativen Therapiekonzept die damit verbundenen Risiken bedacht werden (e16, e17). In Deutschland wird vorwiegend die sofortige Appendektomie durchgeführt (3). Die EAES und die WSES definieren keinen klaren Umgang mit der komplizierten Appendizitis (11, 12). Sie sehen die initiale konservative Therapie als möglich an, verweisen jedoch auf die Notwendigkeit von weiterführenden Studien, um die Rolle der Intervallappendektomie (das heißt Appendektomie im entzündungsfreien Intervall) zu klären (12). Die WSES empfiehlt primär das konservative Vorgehen bei Abszess oder Phlegmone. Anzumerken ist, dass die Laparoskopie eine suffiziente Alternative darstellt (11). International gibt es eine zunehmende Evidenz (gemischte Metaanalyse: 17 retro-, eine prospektive Studie und drei randomisierte kontrollierte Studien) für die konservative Therapie bei komplizierter Appendizitis, mit einer niedrigen Rate an Komplikationen Odds Ratio (OR): 3,16; [1,73; 5,79], intraabdominellen Verhalten (OR: 3,13; [1,18; 8,3]) und Wundinfektionen (OR: 3,95; [1,95; 8,00]) im Vergleich zur operativen Therapie. Jedoch konnte die Subgruppenanalyse der eingeschlossenen randomisierten kontrollierten Studien keine signifikanten Unterschiede an intraabdominellen Verhalten (OR: 0,46; [0,17; 1,29]) zwischen der konservativen und laparoskopischen Therapie nachweisen. Andererseits zeigte sich in den qualitativ hochwertigen eingeschlossenen randomisierten kontrollierten Studien eine verkürzte Aufenthaltsdauer von einem Tag (durchschnittlicher Unterschied [MD]: −0,99; [−1,31; –0,67]), ohne erhöhte Komplikationsrate durch eine laparoskopische Appendektomie (e18). Eine andere Metaanalyse (drei randomisierte kontrollierte Studien [RCTs] und vier kontrollierte klinische Studien) unterstützt die sofortige laparoskopische Sanierung der Appendizitis bei Vorliegen eines Abzesses im Vergleich zur konservativen Therapie in Bezug auf eine höhere Rate ereignisloser Rekonvaleszenz (OR: 11,91; [4,59; 30,88]), Aufenthaltsdauer (gewichtete MD: −2,98; [−5,96; −0,01]) und rekurrenter Abszesse (OR: 0,07; [0,03; 0,20]) (e19). Demzufolge werden erst zukünftige Studien zeigen, wie mit einer komplizierten Appendizitis unter Berücksichtigung von Risikofaktoren und des klinischen Zustandes abschließend umgegangen werden sollte. Aufgrund des Nachweises einer erhöhten Konversionsrate (1,9 versus 0,13 %; p < 0,001), signifikant mehr intraoperativen Komplikationen (2,8 % versus 0,3 %; p < 0,001) und intraabdominellem Verhalten (4,7 versus 1,2 %, p = 0,003) (e20) wird diskutiert, die Intervallappendektomie nur bei symptomatischen Patienten durchzuführen (e21).

Vorgehen beim perityphlitischen Abszess (Drainage vor Operation)

Hinsichtlich des Vorgehens bei Nachweis eines perityphlitischen Abszesses gibt es bei heterogener Datenlage kein einheitliches, wissenschaftlich belegtes Prozedere (e16, e17, e18, e19, e22). Wir empfehlen beim perityphlitischen Abszess ein größenabhängiges, risikostratifiziertes und interdisziplinäres Vorgehen: bei Makroabszess eine interventionelle Drainagenanlage in Kombination mit einer antibiotischen Therapie und je nach Verlauf eine Intervallappendektomie. Im Falle eines Mikroabszesses kann eine sofortige Operation durchgeführt werden, weil eine Punktion in der Regel technisch nicht machbar ist.

Zeitpunkt der Operation

In der Vergangenheit galt es, die akute Appendizitis so schnell wie möglich zu operieren, um eine Perforation und die daraus resultierenden Komplikationen zu vermeiden (12). Bis dato existieren keine randomisierten kontrollierten Studien zu diesem Thema, und einige Beobachtungen, wie ein sinkendes Perforationsrisiko bei längerer Wartezeit, weisen auf eine Verzerrung der Daten hin, weil klinisch schwerer erkrankte Patienten (mit Perforation oder komplizierter Appendizitis) priorisiert und rascher operiert wurden (e23, e24). In einer Multicenter Studie (1 675 Patienten aus Schweden) nahm die Perforationsrate erst nach 12, 18 und 24 h ab Krankenhausaufnahme signifikant zu (e23). Passend dazu zeigten sich bei einer Verzögerung > 12 h eine verlängerte Krankenhausverweildauer (44,6 versus 34,5 h) und vermehrte Kosten in einer Studie aus den USA (e25). In einer rein pädiatrischen Erhebung (857 Kinder/USA), die alle in der Bildgebung mit der initialen Computertomografie keinen Anhalt für Perforation aufwiesen, wurde ein schwach positiver Zusammenhang mit intraoperativ gefundener Perforation von Triage bis zur Inzision beschrieben (adjustierte OR: 1,02, [1,00; 1,04] pro h) (e26). Auch eine aktuelle Metaanalyse von Li et al. kommt zu dem Schluss, dass eine kurze (< 12 h) Verzögerung zwar nicht mit komplizierter Appendizitis assoziiert ist, der Zusammenhang zwischen perforierter Appendizitis und Zeit seit Symptombeginn beziehungsweise seit Krankenhausaufnahme dann jedoch sukzessive bis 24 h (OR: 1,84, [1,05; 3,21]) und 48 h stärker wird (OR: 7,57; [6,14; 9,35]) (e27). Bei Erwachsenen führt eine Verzögerung der Appendektomie um 12–24 h unter laufender antibiotischer Therapie ab Diagnosestellung nicht zu einer erhöhten Perforationsrate (e28, e29, e30). Die Operation sollte bei Patienten mit Komorbiditäten und über dem 65. Lebensjahr nicht um mehr als 12 h verzögert werden. Eine Appendektomie nach mehr als 48 h ab Diagnosestellung ist mit einer erhöhten Rate an chirurgischen Infektionen (adjustierte OR: 2,24; p = 0,039) vergesellschaftet (e31). Aufgrund der aktuellen heterogenen Datenlage empfehlen wir ein risikostratifziertes Vorgehen. Eine Verzögerung von bis zu 12 respektive maximal 24 h scheint im Kindes- beziehungsweise Erwachsenenalter unter laufender antibiotischer Therapie ab Diagnosestellung ohne wesentliche Erhöhung der Morbidität bei der unkomplizierten Appendizitis möglich zu sein.

Hinsichtlich des adäquaten Zeitpunkts der Operation der komplizierten Appendizitis liegen keine ausreichenden Daten vor, sodass der Operationszeitpunkt vom Befund (Phlegmone, freie Flüssigkeit, Abszess), vom klinischen Zustand und den Komorbiditäten des Patienten abhängt. In einer Metaanalyse (zwei randomisierte kontrollierte Studien und zwölf Beobachtungsstudien), die die konservative und operative Therapie der komplizierten Appendizitis mit freier Perforation bei Kindern verglich, war die Komplikations- (RR: 1,86; 9 [1,20; 2,87]) und Wiederaufnahmerate (RR: 1,49; [1,49; 7,44]) signifikant niedriger in der operativen Gruppe (e32). Für das Erwachsenenalter ist uns keine Studie für die Appendizitis bekannt, jedoch korreliert das Überleben mit dem Zeitpunkt der Operation (e33). Daher sollte bei Nachweis von freier Luft im Abdomen bei Kindern und Erwachsenen stets eine dringliche Operation durchgeführt werden.

Antibiotika

Die konservative Therapie der akuten Appendizitis stützt sich auf die Gabe von Antibiotika (Cochrane Review: 45 Studien aus RCTs und CCTs) (e34). Dabei werden in absteigender Reihenfolge meist Cephalosporine mit einem Nitroimidazol (meist Metronidazol) kombiniert, gefolgt von einem Penicillin mit einem Betalaktamaseinhibitor und Chinolonen, wobei die Datengrundlage die WSES-Leitlinie und eine prospektive weltweite Mulicenterbeobachtungsstudie bildet (6, 11). Meist wird mit einer parenteralen 1- bis 3-tägigen Gabe begonnen und diese im Anschluss für 5–7 Tage oral fortgeführt (11, e21). Die Therapiedauer ist dabei nicht eindeutig geklärt und wird hauptsächlich vom klinischen Verlauf/Abfall der Entzündungsparameter abhängig gemacht (12). Ungeachtet der Appendizitisform sollte perioperativ eine Antibiotikagabe erfolgen (11, e34). In einer Metaanalyse (12 randomisierte kontrollierte Studien und ein Cochrane-Datenbank-Review [47 Studien]) konnte gezeigt werden, dass dadurch sowohl die Wundinfektionsrate (Peto OR: 0,33; [0,29; 0,38]) als auch die Abszessinzidenz (Peto OR: 0,43; [0,25; 0,73]) gesenkt werden kann (e35). Im Falle einer komplizierten Appendzitis insbesondere bei apparentem Abszess, Peritonitis oder freier Perforation empfiehlt es sich, die Antibiose postoperativ fortzuführen (e35).

Postoperative und andere Komplikationen

Die postoperative Gesamtkomplikationsrate nach Appendektomie wird in Deutschland mit bis zu 2,1 % angegeben (e36). Hinsichtlich der chirurgischen Morbidität kann zwischen Früh -und Spätkomplikationen unterschieden werden. Zu den frühen Komplikationen zählen unter anderem Wundinfektion, Blutungen, Bauchdeckenabszesse und Appendixstumpfinsuffizienz sowie intraabdominelle Verhalte (Douglas- oder Schlingenabszess). Spätkomplikationen sind unter anderem Narbenhernien, intraabdominelle Adhäsionen oder Bridenileus sowie eine Stumpfappendizits. In jedem Fall sollte bei Verdacht auf eine postoperative Komplikation eine Vorstellung in der Klinik (Primärbehandler) und eine weiterführende Diagnostik inklusive Laborentnahme und Abdomensonografie erfolgen.

Im Rahmen der Patientenaufklärung der konservativen Appendizitistherapie sollte auf die geringfügig erhöhte Inidzidenzrate von Darmkrebs (schwedische Populationskohortenstudie; SIR: 4,1 [3,7; 4,6]), im Vergleich zur Normalbevölkerung hingewiesen werden (e37). Des Weiteren ist die Frage hinsichtlich einer möglichen Bridenbildung oder eines potenziellen erhöhten Infertilitätsrisikos noch nicht durch Langzeitergebnisse von RCTs nach konservativer Therapie abschließend geklärt. Eine historische schwedische Kohortenstudie zeigte keine erhöhte Infertilität nach perforierter Appendizitis im Kindesalter im Vergleich zur Appendektomie einer nichtperforierten oder gar gesunden Appendix (e38).

Die histopathologische Aufarbeitung ergibt bei bis 0,5 % der Kinder als Zufallsbefund neuroendokrine Tumoren der Appendix (sogenanntes Appendixkarzinoid) (e39). Abhängig von der Größe können erweiterte Operationen wie eine Ileozökalresektion oder Hemikolektomie notwendig werden. In jedem Fall sollte das weitere therapeutische Vorgehen mit einem Kinderonkologen festgelegt werden (e40).

Risikogruppen

In der Therapieentscheidung sollten auch besondere Risikogruppen berücksichtigt werden. In der Literatur wurden insbesondere Patienten mit Nachweis eines Appendikolithen (e41), Adipositas (BMI > 30 kg/m2) (e42), Alter > 65 Jahre (e43, e44, e45, e46, e47), Immunsupression oder erworbenen Immundefiziten (e48) und Schwangere (e49, e50, e51) als Risikogruppen für konservatives Therapieversagen und erhöhte Morbidität identifiziert (12). Der Nachweis eines Appendikolithen in der Bildgebung führt mit hoher Wahrscheinlichkeit zum Versagen der konservativen Therapie (Mantel-Haenszel-Schätzer RR: 10,43; [1,46; 74,26] (e41). Diese Patienten sollten entsprechend frühzeitig appendektomiert werden (eKasuistik mit eAbbildungen 1 und 2).

a) intraoperativer Situs a) vor und b) nach der Präparation; Pfeil: Appendixbasis; Polygon: Appendixspitze, Stern: Mesoappendix; weiße Umrandung: präpariertes Fenster in der Mesoappendix
eAbbildung 1
a) intraoperativer Situs a) vor und b) nach der Präparation; Pfeil: Appendixbasis; Polygon: Appendixspitze, Stern: Mesoappendix; weiße Umrandung: präpariertes Fenster in der Mesoappendix
intraoperativer Situs a) nach Clipapplikation und b) Durchtrennung der Leitstrukturen; Pfeil: Appendixbasis; Polygon: Appendixspitze, Stern: Mesoappendix; Rechteck: Arteria appendicularis
eAbbildung 2
intraoperativer Situs a) nach Clipapplikation und b) Durchtrennung der Leitstrukturen; Pfeil: Appendixbasis; Polygon: Appendixspitze, Stern: Mesoappendix; Rechteck: Arteria appendicularis

Hohe Leukozyten- und CRP-Werte korrelieren in diesem Patientenkollektiv mit dem Risiko einer gangränösen Appendizitis (Abbildung 1a und b). Die laparoskopische Appendektomie gilt auch hier als sicheres Therapieverfahren (12, e52). Auch in der Schwangerschaft ist die akute Appendizitis die häufigste Ursache für das akute Abdomen, wobei der Abort die am meisten gefürchtete Komplikation ist (e53). Eine Fehlgeburt tritt bei komplizierter Appendizitis häufiger als bei einer unkomplizierten Form (20 versus 1,5 %) auf (e54, e55). Demzufolge sollte die Indikation zur Operation großzügig gestellt werden, da eine Appendektomie in jedem Trimenon sicher durchgeführt werden kann (e56).

Intraoperativer Situs einer gangränösen Appendizitis
Abbildung 1
Intraoperativer Situs einer gangränösen Appendizitis

Diskussion

Insbesondere bezüglich der Frage eines möglichen nichtoperativen Vorgehens, des optimalen Operationszeitpunkts und der postoperativen Versorgung gibt es zunehmende Diskussion in der Diagnostik und Therapie der akuten Appendizitis im Kindes- und Erwachsenenalter (12, 40, e1, e2). Die aktuelle Datenlage ist jedoch im Kindes- und Erwachsenenalter nicht ausreichend, um vom primär operativem Vorgehen abzuweichen (e3, e5, e9). Des Weiteren fehlen randomisierte placebokontrollierte verblindete Studien, um Langzeitverläufe hinsichtlich unerwünschter Wirkungen der konservativen Therapie zu klären, jedoch wird dies im Rahmen von angekündigten Studien erwartet (e10, e11). Demzufolge ist die Appendektomie in allen Altersgruppen die Therapie der Wahl zur Behandlung einer akuten unkomplizierten Appendizitis (10, 11, 12). Eine Verzögerung der Appendektomie um 12–24 h unter laufender antibiotischer Therapie ab Diagnosestellung führt bei einer akuten unkomplizierten Appendizitis bei Erwachsenen nicht zu einer erhöhten Perforationsrate (e28, e29, e30). Die Operation sollte aber bei Kindern und Jugendlichen, Patienten über dem 65. Lebensjahr oder bei vorhandenen Komorbiditäten nicht um mehr als 12 h verzögert werden (e23, e24, e25, e26, e27, e31).

Die akute komplizierte Appendizitis ist ein schwerwiegendes Krankheitsbild, dass gegebenenfalls konservativ als Alternative zur operativen Therapie behandelt werden kann. Die Studienlage hinsichtlich der Morbidität und Effektivität ist jedoch heterogen (e18, e19, e32). Erst zukünftige Studien werden zeigen wie mit einer komplizierten Appendizitis unter Berücksichtigung von Risikofaktoren und des klinischen Zustandes abschließend umgegangen werden sollte.

Inzidenz
Die Appendizitis ist mit einer Inzidenz von 100 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohner/Jahr die
häufigste Ursache des akuten Abdomens.

Risiko
Die Appendektomie gehört zu den Eingriffen mit sehr geringem Operationsrisiko und die Morbidität und Mortalität werden hauptsächlich durch den Schweregrad der Appendizitis selbst und Komorbiditäten bestimmt.

Datenlage
International wurden bis heute drei Leitlinien zur akuten Appendizitis publiziert. In Deutschland fehlen bislang Leitlinien.

Klinische Präsentation
Die akute Appendizitis variiert enorm im Ausmaß der klinischen Präsentation als Chamäleon der Chirurgie.

Tastbefund
Eine lokale Abwehrspannung im rechten Unterbauch spricht für eine Reizung des parietalen Peritoneums, wohingegen eine diffuse Abwehrspannung ein Hinweis auf eine schwerwiegende komplizierte Form der Appendizitis ist.

Bildgebende Verfahren
Die Abdomensonografie ist Mittel der ersten Wahl der bildgebenden Verfahren in der Diagnosesicherung beziehungsweise Abklärung der Verdachtsdiagnose einer akuten Appendizitis.

Adipositas
Aufgrund der meist eingeschränkten sonografischen Beurteilbarkeit der Zeichen bei Adipositas (BMI > 30 kg/m2), ist die Rate an Computertomografien bei dieser Patientenkohorte erhöht.

Kinder und Schwangere
Bei Kindern/Schwangeren ist die Magnetresonanztomografie aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung eine sichere Alternative zur Computertomografie und sollte aus Sicht der Autoren bei nicht eindeutigem sonografischen Befund dieser vorgezogen werden.

Therapie der Wahl
Die Appendektomie ist in allen Altersgruppen die Therapie der Wahl in der Behandlung der akuten unkomplizierten Appendizitis.

Konservative Therapie
Die momentane Datenlage reicht nicht aus, um einen Vorteil der konservativen Therapie der akuten unkomplizierten Appendizitis erkennen zu lassen.

Perityphlitischer Abszess
Beim perityphlitischen Abszess sollte größenabhängig, risikostratifiziert und interdisziplinär vorgegangen werden, das heißt bei Makroabszess sollte eine interventionelle Drainagenanlage in Kombination mit einer antibiotischen Therapie und je nach Verlauf eine Intervallappendektomie erfolgen.

Mikroabzess
Im Falle eines Mikroabszesses kann eine sofortige Operation durchgeführt werden, da eine Punktion in der Regel technisch nicht machbar ist.

Therapieentscheidung der akuten Appendizitis bei besonderen Risikogruppen
Insbesondere Patienten mit Nachweis eines Appendikolithen, Adipositas (BMI > 30 kg/m2), Alter > 65 Jahre, Immunsupression oder erworbenen Immundefiziten und Schwangere sind Risikogruppen für ein konservatives Therapieversagen.

Verzögerung der Appendektomie
Eine Verzögerung der Appendektomie um 12 bis 24 Stunden unter laufender antibiotischer Therapie ab Diagnosestellung führt bei einer akuten unkomplizierten Appendizitis bei Erwachsenen nicht zu einer erhöhten Perforationsrate.

Postoperative Gesamtkomplikationsrate
Die postoperative Gesamtkomplikationsrate nach Appendektomie wird in Deutschland mit bis zu 2,1 % angegeben.

Appendizitis und Schwangerschaft
Auch in der Schwangerschaft ist die akute Appendizitis die häufigste Ursache für das akute Abdomen, wobei der Abort die am meisten gefürchtete Komplikation ist.

Zeitpunkt der Operation
Die Operation sollte bei Kindern und Jugendlichen, Patienten über dem 65. Lebensjahr oder bei vorhandenen Komorbiditäten nicht um mehr als 12 Stunden verzögert werden.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 5. 3. 2020, revidierte Fassung angenommen: 29. 7. 2020

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Patrick Téoule
Chirurgische Klinik, Universitätsmedizin Mannheim
Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim
patrick.teoule@umm.de

Zitierweise
Téoule P, de Laffolie J, Rolle U, Reißfelder C: Acute appendicitis in childhood and adolescence—an everyday clinical challenge. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 764–74. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0764

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Zusatzmaterial
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Klinik für Kinderchirurgie und Kinderurologie, Universitätsklinikum Frankfurt, Goethe-Universität, Frankfurt: Prof. Dr. med. Udo Rolle
Intraoperativer Situs einer gangränösen Appendizitis
Abbildung 1
Intraoperativer Situs einer gangränösen Appendizitis
Schematische Darstellung über mögliche Druck- und Schmerzpunkte bei Verdacht auf eine akute Appendizitis
Grafik
Schematische Darstellung über mögliche Druck- und Schmerzpunkte bei Verdacht auf eine akute Appendizitis
Überblick über die Kriterien der Appendizitisformen, adaptiert nach der European Association of Endoscopic Surgery (EAES) aus dem Jahr 2016 (12) und mögliche diagnostische Maßnahmen bei Verdacht auf eine akute Appendizitis
Tabelle 1
Überblick über die Kriterien der Appendizitisformen, adaptiert nach der European Association of Endoscopic Surgery (EAES) aus dem Jahr 2016 (12) und mögliche diagnostische Maßnahmen bei Verdacht auf eine akute Appendizitis
Modifizierte Aufstellung der Differenzialdiagnosen der Appendizitis im Kindes- und Jugendalter nach Stundner-Ladenlauf und Metzger (e57)
Tabelle 2
Modifizierte Aufstellung der Differenzialdiagnosen der Appendizitis im Kindes- und Jugendalter nach Stundner-Ladenlauf und Metzger (e57)
Modifizierte Zusammenfassung des Alvarado- (e58) und AIR-Scores (e59) zur Evaluation des Vorliegens einer Appendizitis
Tabelle 3
Modifizierte Zusammenfassung des Alvarado- (e58) und AIR-Scores (e59) zur Evaluation des Vorliegens einer Appendizitis
a) intraoperativer Situs a) vor und b) nach der Präparation; Pfeil: Appendixbasis; Polygon: Appendixspitze, Stern: Mesoappendix; weiße Umrandung: präpariertes Fenster in der Mesoappendix
eAbbildung 1
a) intraoperativer Situs a) vor und b) nach der Präparation; Pfeil: Appendixbasis; Polygon: Appendixspitze, Stern: Mesoappendix; weiße Umrandung: präpariertes Fenster in der Mesoappendix
intraoperativer Situs a) nach Clipapplikation und b) Durchtrennung der Leitstrukturen; Pfeil: Appendixbasis; Polygon: Appendixspitze, Stern: Mesoappendix; Rechteck: Arteria appendicularis
eAbbildung 2
intraoperativer Situs a) nach Clipapplikation und b) Durchtrennung der Leitstrukturen; Pfeil: Appendixbasis; Polygon: Appendixspitze, Stern: Mesoappendix; Rechteck: Arteria appendicularis
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