Intensivbetten: Flexible Freihaltequoten

Eine starre Freihaltung von Intensivbetten für COVID-19-Patienten führt zu negativen Folgen für die Versorgung anderer Erkrankungen. Die Zahl freigehaltener Intensivbetten sollte deshalb flexibel an das Infektionsgeschehen angepasst werden.

Die Zahl freigehaltener Intensivbetten sollte sich nach dem Infektionsgeschehen richten. Foto: picture alliance/dpa/Roland Weihrauch

Während der ersten Phase der Coronapandemie wurden in den Kliniken viele Eingriffe verschoben, um Kapazitäten für die Behandlung von COVID-19-Patienten zu schaffen. Unbeabsichtigt kam es dadurch teilweise zu einer kritischen Unterversorgung, unter anderem bei Myokardinfarkten, Schlaganfällen oder Tumorerkrankungen. Dies muss in der zweiten Phase der Pandemie unbedingt vermieden werden.

In der Literatur ist kein Konzept zu finden, das bei Intensivbetten wissenschaftlich fundiert eine Freihaltequote für COVID-19-Patienten begründen sowie bei weiter steigenden Infektionszahlen ein Eskalationsschema aufzeigen würde. So variierten auch die prophylaktisch freigehaltenen Intensivbetten in den einzelnen Bundesländern. Während manche Länder keine Intensivbetten freihielten, lag die Quote in Baden-Württemberg bis Mitte September bei 30 bis 35 Prozent (1). Dies hatte erhebliche negative Auswirkungen sowohl auf die Notfallversorgung als auch auf die elektive Behandlung von Patienten in den Kliniken. Um künftig starre Vorgaben zu vermeiden, hat eine Arbeitsgruppe im Baden-Württembergischen Sozialministerium anhand der vorliegenden Daten ein Stufenkonzept erarbeitet, das die Freihaltequote von Intensivbetten in Relation zur Zahl der Neuinfektionen in der Region setzt.

Die 7-Tage-Inzidenz von SARS-CoV-2-Infizierten fiel von Mitte Mai bis Mitte Juli von 5,7 auf 2,7 je 100 000 Einwohner, um bis Ende Oktober auf 93,6 anzusteigen (siehe eTabelle). Auffällig ist die prozentuale Intensivpflichtigkeit der Patienten, die positiv auf SARS-CoV-2 getestet wurden. Sie betrug Mitte September 1,2 Prozent, während sie Mitte Mai bei 10,4 Prozent lag und damit über dem in der Literatur angegebenen Wert von vier bis acht Prozent.

eTabelle

Demographische Daten sowie die daraus berechneten Kennzahlen für COVID-19-Patienten in Deutschland und Baden-Württemberg (BW)

Gesunkenes Alter

Mit Stand vom 17. September betrug die 7-Tage-Inzidenz in Deutschland 11,5 bestätigte Infektionen je 100 000 Einwohner, für Baden-Württemberg 16,9 (2). Die geschätzte mittlere Behandlungsdauer eines Patienten mit COVID-19 auf der Intensivstation beträgt zwölf bis 16,7 Tage (3, 4). Eine auf im Mittel 14 Intensivtage adaptierte „14-Tage-Inzidenz“ läge somit für Deutschland bei circa 23 und für Baden-Württemberg bei 34 Neuinfektionen je 100 000 Einwohner. Hochgerechnet auf eine Bevölkerung von 83 Millionen Menschen wären dies Mitte September in 14 Tagen circa 19 100 Neuinfektionen sowie in Baden-Württemberg bei 11,1 Millionen Einwohnern 3 774 Neuinfektionen. Laut DIVI-Register wurden am 17. September in Deutschland 238 COVID-19-Patienten auf Intensivstationen behandelt, davon 56 Prozent beatmet (2). Damit benötigte deutschlandweit Mitte September circa ein Prozent der mit SARS-CoV-2 neuinfizierten Patienten eine intensivmedizinische Behandlung. Im April 2020, auf dem Höhepunkt der COVID-19-Pandemie im Frühjahr, benötigten dagegen noch circa vier bis sechs Prozent der Infizierten intensivmedizinische Behandlung. Dieser Rückgang ist dem deutlich gesunkenen Alter der Infizierten und dem damit verbundenen leichteren Krankheitsverlauf geschuldet (5).

Die Krankenhäuser in Baden-Württemberg versorgen über 11,1 Millionen Einwohner in 44 Landkreisen und kreisfreien Städten. Das grob geschätzte Einzugsgebiet einer Klinik liegt, abhängig von der Bevölkerungsdichte, bei 100 000 bis 250 000 Einwohner. Bund und Landesregierungen haben sich auf einen kritischen Grenzwert von 50 je 100 000 Neuinfektionen geeinigt, ab dem erweiterte Maßnahmen zur Verhinderung einer weiteren Ausbreitung ergriffen werden sollen. In Baden-Württemberg gilt ein Wert von 35 Neuinfektionen je 100 000 Einwohner innerhalb von sieben Tagen als Vorwarnstufe (6).

Ausgehend von einem Prozent Intensivbedürftigkeit müssen somit bei einer Infektionsrate von 35 je 100 000 Einwohner 0,35 Patienten und bei einer kritischen Infektionsrate von 50 je 100 000 Einwohner 0,5 Patienten über 14 Tage intensivmedizinisch behandelt werden. Wenn man von einer Intensivbettenzahl von circa zehn bis 15 Betten für eine mittlere Klinik ausgeht, würden bei einem Einzugsgebiet von 100 000 Einwohnern und bei 35 je 100 000 mit SARS-CoV-2 Infizierten in Baden-Württemberg im Mittel 2,3 bis 3,5 Prozent beziehungsweise bei 50 je 100 000 Infizierten 4,6 bis 7,0 Prozent der Intensivbetten mit COVID-19-Patienten belegt sein. Bei einem Einzugsgebiet von 250 000 Einwohnern ergäbe sich in etwa eine Verdopplung der prozentualen Belegung.

Steigende Belegungen

Stand 5. April vermeldete das Baden-Württembergische COVID-19-Resource-Board 963 Intensivbetten ohne und 2 035 Intensivbetten mit Beatmung, zusammen in Baden-Württemberg also 2 998 Intensivbetten (7). Bis Anfang September erhöhte sich die Intensivbettenzahl laut DIVI-Register auf 3 333 Betten. Am 17. September wurden in Baden-Württemberg 286 Neuinfektionen gemeldet, hochgerechnet auf 14 Tage wären dies 4 004 Personen. Bei einem Prozent Intensivpflichtigkeit wären somit im Durchschnitt 1,6 Prozent der Intensivbetten belegt. Bei einer angenommenen mittleren Intensivstationsgröße von zehn Betten wären 3,4 Prozent der Intensivstation ausgelastet. Ende Oktober waren in Deutschland 5,4 Prozent der Intensivbetten mit COVID-19-Patienten belegt.

Auf der Grundlage dieser Berechnungen schlagen wir ein Stufenkonzept für die Freihaltung von Intensivbetten vor. Die Basismaßnahmen beinhalten dabei:

• Generelle SARS-CoV-2-Testung von allen symptomatischen Patienten in der stationären Versorgung (8)
• Enge Abstimmung mit den lokalen Gesundheitsbehörden zur engmaschigen Surveillance des regionalen und nationalen Infektionsgeschehens
• Aktivierung eines Frühwarnsystems für steigende Fallzahlen in Absprache mit den örtlichen Gesundheitsbehörden (8)
• Beibehaltung der Zugangsbeschränkungen für Besucher und Mitarbeiter (9)
• Bevorratung von persönlicher Schutzausrüstung für Mitarbeiter für die Behandlung von mindestens 40 Prozent der vorhandenen Intensivkapazitäten über 21 Tage (10)
• Bevorratung von Schutzausrüstung für Patienten für die Behandlung von mindestens 40 Prozent der vorhandenen Intensivkapazitäten über 21 Tage (10)
• Aktualisierung der örtlichen Seuchenpläne

Das Stufenkonzept zur Freihaltung von Intensivbetten unterscheidet drei Phasen. Ziel der stufenweisen Eskalation des Vorhaltezustandes ist es, neben den Behandlungskapazitäten für COVID-19-Patienten auch eine weitestmögliche Versorgung von Nicht-COVID-Patienten fortzuführen (8). Stufe 1 (grün) sieht einen Regelbetrieb vor. Bei einer 7-Tage-Inzidenz von unter 35 Fällen je 100 000 Einwohner sind über die Basismaßnahmen hinaus circa zehn Prozent der Intensivbetten freizuhalten. Stufe 2 (gelb) bezeichnet die Vorwarnstufe. Wird eine Schwelle der kumulativen 7-Tage-Inzidenz von 35 Fällen je 100 000 Einwohner überschritten oder liegen auf der Intensivstation mehr als zehn Prozent COVID-19-Patienten, müssen innerhalb von 48 Stunden circa 20 Prozent der Intensivbehandlungsplätze und circa zehn Prozent der Beatmungskapazitäten der Intensivmedizin für COVID-19-Patienten zur Verfügung stehen. Um die medizinischen Behandlungsmöglichkeiten auch weiterhin optimal nutzen zu können, müssen auch Verlegungsmöglichkeiten in andere Kliniken eruiert werden. Stufe 3 (rot) stellt den kritischen Grenzwert dar. Wird eine Schwelle der kumulativen 7-Tage-Inzidenz von 50 Fällen je 100 000 Einwohner überschritten, wird ein Lockdown im Einzugsgebiet ausgesprochen oder werden 15 bis 20 Prozent der Intensivkapazitäten der Klinik überschritten, erfolgt die Aktivierung des Katastrophenplans, eine gezielte Reduktion elektiver Maßnahmen, die voraussichtlich intensivmedizinische Behandlung benötigen, sowie die Freihaltung von 30 Prozent der Intensivbetten. Abhängig vom Verlauf der Pandemie muss dieses Vorgehen eventuell weiter eskaliert werden (8). Transportkapazitäten für eine durchgehende, wetterunabhängige Verlegung von Patienten in andere Kliniken sind in Zusammenarbeit mit der Oberleitstelle sicherzustellen.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2020; 117 (45): A 2153–4

Anschrift der Verfasser
Prof. Dr. med. Ernst Pfenninger
Universitätsklinikum Ulm
Stabsstelle Katastrophenschutz
Albert-Einstein-Allee 29, 89081 Ulm

Der Artikel gibt die persönliche Meinung der Autoren wieder und muss nicht in allen Punkten mit offiziellen Verlautbarungen der genannten Institutionen übereinstimmen.

eTabelle im Internet:
www.aerzteblatt.de/202153

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4520
oder über QR-Code.

Literatur

1. Tagesschau.de vom 20. September 2020: https://www.tagesschau.de/inland/corona-kliniken-intensiv-101.html (last accessedon 20 September 2020).

2. Täglicher Lagebericht des RKI zur Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19) 4. September 2020. https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/Sept_2020/2020-09-17-de.pdf;jsessionid=E74587A7209D2996D6068D1BDC006B93.internet091?__blob=publicationFile (last accessed on 20 September 2020).

3. Rieg S, Busch HJ, Hans F, et al.: COVID-19-Versorgung – Strategien der Taskforce Coronavirus und Erfahrungen von den ersten 115 Fällen am Universitätsklinikum Freiburg [COVID-19-Response – Strategies of the Task-Force Coronavirus and experiences upon implementation in the management of 115 cases at the University Medical Center Freiburg]. Dtsch Med Wochenschr. 2020; 145 (10): 657–64, doi:10.1055/a-1147–6244

4. Zwei Monate intensivmedizinische Versorgung von COVID-19-Patienten am LMU Klinikum München. https://www.lmu-klinikum.de/aktuelles/pressemitteilungen/zwei-monate-intensivmedizinische-versorgung-von-covid-19-patienten-am-lmu-klinikum-munchen/6d110376bd43f995 (last accessedon 20 September 2020).

5. Cunningham JW, Vaduganathan M, Claggett BL, et al.: Clinical Outcomes in Young US Adults Hospitalized With COVID-19. JAMA Intern Med. Published online 9 September, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.5313

6. Handlungsleitfaden zur Umsetzung von lokalen bzw. regionalen Maßnahmen im Falle des Überschreitens des 7-Tage-Inzidenzwerts von 50 gemeldeten Neuinfektionen pro 100.000 Einwohner. https://sozialministerium.baden-wuerttemberg.de/fileadmin/redaktion/m-sm/intern/downloads/Downloads_Gesundheitsschutz/Corona_Handlungsleitfaden-7-T-Inzidenz_AG-Regionale-Beschraenkungen.pdf (last accessedon 20 September 2020).

7. Staatsanzeiger. Land führt Resource-Board zur Übersicht von Krankenhauskapazitäten ein. https://www.staatsanzeiger.de/staatsanzeiger/corona/nachricht/artikel/land-fuehrt-resource-board-zur-uebersicht-von-krankenhauskapazitaeten-ein/ (last accessedon 20 September 2020).

8. COVID-19-Pandemie: Kliniken sollen Zahl der Operationen wieder erhöhen. https://www.aerzteblatt.de/archiv/213891/COVID-19-Pandemie-Kliniken-sollen-Zahl-der-Operationen-wieder-erhoehen (last accessedon 20 September 2020).

9. Corona-Verordnung Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen. https://www.baden-wuerttemberg.de/de/service/aktuelle-infos-zu-corona/corona-verordnung-vulnerable-einrichtungen/ (last accessedon 20 September 2020).

10. Pfenninger EG, Kaisers UX: Bevorratung persönlicher Schutzausrüstung in Kliniken zur Vorbereitung auf eine Pandemie. Anaesthesist 2020 Sep 16: 1–9, doi: 10.1007/s00101–020–00843–1