ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2020Multiparametrische Magnetresonanztomografie: Wie sich ein Prostatakarzinom besser einschätzen lässt

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Multiparametrische Magnetresonanztomografie: Wie sich ein Prostatakarzinom besser einschätzen lässt

Schenk, Maren

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Die multiparametrische MRT kann verdächtige Prostatakrebsherde besser aufspüren und einschätzen. Dies macht zum einen manche Biopsie überflüssig, zum anderen lässt sich – bildgesteuert – Gewebe so zielgenauer entnehmen. Nicht zuletzt unterstützt dies die individuelle Therapieplanung.

Dem PSA-Screening zur Früherkennung eines Prostatakarzinoms ist vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Mitte des Jahres eine Absage erteilt worden. Einem möglichen Nutzen des Bluttestes auf Prostataspezifisches Antigen (PSA) stünden Risiken gegenüber, die schwerer wiegten, so das IQWiG-Diktum. Zu den Risiken zählte man im Abschlussbericht insbesondere die Überdiagnostik und Übertherapie (1). Allerdings räumt das Institut ein, dass moderne Bildgebungsverfahren das Problem Überdiagnostik verringern könnten – etwa wenn vor der Biopsie ein klinisch signifikantes Prostatakarzinom vorhergesagt würde – zum Beispiel mittels der multiparametrischen Magnetresonanztomografie (mpMRT).

Multiparametrische MRT der Prostata eines Patienten mit Verdacht auf Prostatakarzinom bei PSA 24 ng/ml
Abbildung 1
Multiparametrische MRT der Prostata eines Patienten mit Verdacht auf Prostatakarzinom bei PSA 24 ng/ml

Mit mpMRT klinisch signifikanten Prostatakrebs entdecken

„Diese Maßnahmen führen zu einer Verringerung der Anzahl der Männer, bei denen eine Biopsie durchgeführt werden soll, und damit unmittelbar auch zu einer Verringerung von Überdiagnosen“, heißt es in dem Bericht.

Nicht nur dies, die mpMRT-gestützte Biopsie ziele darauf ab, bei Männern mit einem auffälligen mpMRT-Befund mehr klinisch signifikante Prostatakarzinome zu identifizieren, als es mit einer systematischen Biopsie möglich sei. Man nehme „plausibel“ an, so heißt es weiter, dass vornehmlich die klinisch nicht signifikanten Prostatakarzinome überdiagnostiziert sind. Jedoch sei es, so das IQWiG weiter, im Einzelfall nicht möglich, zwischen einer Überdiagnose und keiner Überdiagnose zu unterscheiden.

Ob sich mit mpMRT-gestützten Screeningstrategien die Überdiagnosen ohne eine Verschlechterung der Mortalität reduzieren lassen, könne frühestens 2028 beantwortet werden. Dann nämlich sind die Studienergebnisse dazu da. Zusätzlich, so wendet das Institut ein, sei das mpMRT ein teures und aufwendiges Verfahren, das in Deutschland – zumindest aktuell – nicht flächendeckend zur Verfügung stehe.

Welch eminent wichtige Rolle die mpMRT – flankiert von künstlich intelligenten Systemen – jedoch bereits jetzt bei der Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms spielt, erläuterte Prof. Dr. med. Heinz-Peter Schlemmer, Leiter der Abteilung Radiologie am Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) in Heidelberg, bei der 2. International Conference on Cancer Prevention in Heidelberg.

Das Prostatakarzinom ist hinsichtlich seiner Aggressivität sehr variabel und durch Multifokalität und Heterogenität gekennzeichnet, sagte Schlemmer. Für die Therapieentscheidung sei daher eine differenzierte Risikoeinschätzung erforderlich. Eine wichtige Rolle spielt dabei der Pathologe. Denn: „Die Diagnose ist grundsätzlich eine histopathologische“, so Schlemmer. Sie wird anhand des Gleason-Scores im Material der Prostata-Stanzbiopsie gestellt und dann das individuelle Risiko einschätzt.

Gezielte Stanzbiopsien bei verdächtigen Befunden

Meist wird eine transrektale Ultraschall-(TRUS-)geführte 12-fach-Biopsie durchgeführt. Allerdings übersieht die Sonografie manche Karzinome, etwa wenn sie zu klein sind oder ventral oder apikal in der Prostata liegen (2). Die konventionelle systematische Prostatabiopsie ist daher oft unzuverlässig, sie birgt die Gefahr der Über- und Unterdiagnose oder verschleppt die Diagnose aggressiver Karzinome (3).

Im Rahmen der Initialdiagnostik dient die multiparametrische MRT (mpMRT) der genaueren Detektion und Lokalisation suspekter Herdbefunde (Kasten). „Die mpMRT gilt derzeit als empfindlichstes Verfahren, um anatomische Veränderungen aufzuspüren, die auf ein Prostatakarzinom hindeuten“, so Schlemmer. Anhand der „Cancer Hallmarks“ – erhöhte Zelldichte und erhöhte Durchblutung – lässt sich die Aggressivität des Tumors besser abschätzen. Man erhält wichtige Informationen über Lokalisation, Größe, Multifokalität und gegebenenfalls über organüberschreitende Ausdehnung. Das hilft bei der Planung und Durchführung einer Prostatabiopsie und ermöglicht gezielte Stanzbiopsien. So ist eine präzisere pathologische Diagnostik möglich, was die Risikoabschätzung verbessert. „Durch verfeinerte Biopsieverfahren sind Risikostratifizierungen viel genauer geworden, eine Therapie ist dadurch individualisierter möglich“, resümiert Schlemmer.

Das gilt nicht nur vor einer Biopsie. Die MRT-Aufnahmen unterstützen den Arzt auch während der Biopsie, etwa die Verbindung aus MRT und transrektalem Ultraschall als MR/TRUS-Fusionsbiopsie. Das Verfahren wird so genannt, weil die zuvor erstellten MRT-Bilder computerunterstützt mit den aktuellen Ultraschallbildern während der Biopsie in Echtzeit überlagert – fusioniert – werden. Unter US-Kontrolle wird die Nadel zum Herd geführt. Die Untersuchung erfolgt meist transrektal, mitunter auch transperineal. Verdächtige Herde lassen sich so weit genauer lokalisieren als mit der Sonografie allein.

mpMRT und TRUS-geführte Biopsie ergänzen sich laut Schlemmer gut: Bei der MRT sei die Sensitivität hoch, bei der TRUS-Biopsie die Spezifität. So ließe sich durch die Synergieeffekte der Fusionsbiopsie die Diagnostik verbessern. Von Vorteil ist auch, dass dies in einer einzigen Sitzung machbar ist. Das ermöglicht zudem eine höhere Detektionsrate, da durch mpMRT allein falsch negative Befunde bei kleinen und niedriggradigen Karzinomen vorkommen können.

Individuell optimierte Therapie des Prostatakarzinoms

Um mittels der Magnetresonanztomografie die Prostatabiopsie zu unterstützen, gibt es noch 2 weitere Methoden. Dies ist erstens die kognitive Fusionsbiopsie: Hier wird eine konventionelle TRUS-Biopsie mit Kenntnis des mpMRT-Befundes durchgeführt. „Der Untersucher schaut sich die MRT-Bilder vorher an und überträgt sie ‚im Kopf‘ auf das Ultraschallbild“, so Schlemmer. Zweitens gibt es die direkte MR-gesteuerte Biopsie: Sie erfolgt direkt im MR-Tomografen, ist aber sehr zeitaufwendig.

Mit der Prostata-mpMRT lässt sich nicht nur die Diagnostik des Prostatakarzinoms verbessern und dessen Prognose zuverlässiger einschätzen, sondern sie ist auch zu einer wichtigen Entscheidungsgrundlage für die Auswahl, Planung und Durchführung einer individuell optimieren Therapie des Prostatakarzinoms geworden. Denn mit der mpMRT wird auch die Ausdehnung des Tumors sichtbar und die Umgebungsinfiltration – was beispielsweise wichtig wird, wenn der Tumor chirurgisch entfernt werden soll. Voraussetzung ist allerdings, dass eine mpMRT nach anerkannten Qualitätsstandards erfolgt, betonte der Radiologe. Nötig sind hohe Qualität und Standardisierung der Untersuchung, eine ausreichend hohe Expertise bei der Bildbeurteilung, eine standardisierte Befunddokumentation und -übermittlung und intensive Zusammenarbeit von Urologen und Radiologen.

Inzwischen gebe es in Deutschland 2 Zertifikate zur Qualitätssicherung bei der mpMRT der Prostata, der „mpMR-Prostatografie“, berichtete Schlemmer:

  • das Q1/2-Zertifikat der Deutschen Gesellschaft für Radiologie (DRG)/AG Uroradiologie und
  • das Qualitätstestat des Bundesverbands der Deutschen Radiologen (BDR)/Qualitätsring Radiologie.

Außerdem erfordert der Umgang mit falsch positiven und falsch negativen Befunden die Einbeziehung des klinischen Kontextes (3).

Gesetzliche Krankenkassen zählen nicht, private schon

„Die mpMRT der Prostata wird seit den frühen 1980er-Jahren kontinuierlich entwickelt“, sagte Schlemmer. Sie schaffte 2018 den relevanten Eingang in die „Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms“ (4). Hier wird unter bestimmten Voraussetzungen der differenzierte Einsatz der mpMRT empfohlen (Kasten).

In der Primärdiagnostik empfehlen sich nach negativer systematischer Biopsie eine mpMRT und gegebenenfalls gezielte plus systematische Biopsien. Deren Ergebnis entscheidet über weitere invasive Interventionen und weitere Bildgebung. Bei einem Patienten, dessen Karzinom nicht entfernt wird und der im Rahmen einer Aktiven Überwachung weiter beobachtet wird, sollte ebenfalls eine Abschätzung mittels mpMRT erfolgen. „Allerdings zahlen die gesetzlichen Krankenkassen eine mpMRT bisher nicht, nur die privaten Kassen“, räumt Schlemmer ein.

Um die mpMRT in die klinische Routine zu bringen, würden weitere Studiendaten benötigt. Diese werden gerade erhoben oder liegen bereits vor – beispielsweise die multizentrische Studie PROMIS 2017, die die diagnostische Genauigkeit der mpMRT im Vergleich zur Biopsie untersuchte (5). 576 Männer mit erhöhtem PSA wurden mit mpMRT untersucht, gefolgt von TRUS-Biopsie oder Standardbiopsie.

Für klinisch relevante Prostatakarzinome erwies sich mpMRT als sensitiver als die TRUS-Biopsie (93 % vs. 48 %), aber als weniger spezifisch (41 % vs. 96 %). Die Autoren folgern: Mit mpMRT kann 27% der Patienten eine primäre Biopsie erspart werden. Und mit TRUS-Biopsie nach mpMRT gelingt es, 18 % mehr klinisch relevante Karzinome zu entdecken als mit alleiniger TRUS-Biopsie. „Die mpMRT ist doppelt so sensitiv wie die TRUS-Biopsie“, fasst Schlemmer diese Beobachtungen zusammen. Macht man also vor einer Prostatabiopsie eine mpMRT, könnten unnötige Biopsien um ein Viertel reduziert, Überdiagnosen vermieden und die Entdeckung von klinisch relevanten Tumoren verbessert werden.

Der „Ritterschlag“ für die Aufnahme in die Leitlinien

Letzteres ist entscheidend für individuell optimale Therapieentscheidung. Eine weitere Multicenter-Studie sei infolgedessen der „Ritterschlag“ gewesen: Danach sei das Verfahren in die Leitlinien aufgenommen worden, sagte Schlemmer. Bei der Studie handelt es sich um die randomisierte PRECISION-Studie („Prostate Evaluation For Clinically Important Disease: Sampling Using Imaging Guidance Or Not?“) (6). An 23 Zentren in 11 Ländern unterzogen sich randomisiert 500 Männer mit Verdacht auf ein Prostatakarzinom entweder einer Standardbiopsie (TRUS-Biopsie) oder nach einem mpMRT bei verdächtigem Ergebnis einer MRT-gesteuerten Biopsie.

Die mpMRT-geführte Diagnostik ersparte 71 von 252 Männern eine Biopsie (28 %), da bei ihnen kein Hinweis auf ein Karzinom entdeckt wurde. Klinisch relevante Prostatakarzinome wurden bei 95 Männern mit mpMRT-gesteuerter Diagnostik entdeckt (38 %) – im Vergleich zu 63 von 248 Männern in der Standardbiopsie-Gruppe (26 %). Die Differenz von 12 Prozentpunkten war nach Berechnung der Autoren signifikant. Sie schlussfolgerten aus ihren Ergebnissen, dass die mpMRT-gesteuerte Biopsie dem TRUS-Standard überlegen sei.

MRT-geführte Biopsie
Abbildung 2
MRT-geführte Biopsie

Wie sich durch mpMRT unnötige Biopsien vermeiden lassen

Mittlerweile sind noch weitere internationale Studien erschienen, die diese Ergebnisse untermauern. So kam eine Metaanalyse aus 10 Studien zu dem Schluss (7): „Die multiparametrische MRT kann ein Prostatakarzinom genau detektieren und kann helfen, unnötige Biopsien zu vermeiden.“ Das liege eben am besseren Unterscheidungsvermögen, erläutert Schlemmer. „Das Verfahren findet mehr klinisch bedeutende und weniger unbedeutende Karzinome als das Standardverfahren. Und weniger Männer benötigen eine Biopsie.“

Nicht nur für solche Studien ist eine standardisierte Interpretation von Prostata-mpMRT-Aufnahmen wichtig. Dafür wurde das System PI-RADS entwickelt (Kasten). Die Beurteilung der MRT-Bilder ist komplex und erfordert, dass die Radiologen hinreichend mit PI-RADS Erfahrung haben, um die Bilder richtig deuten zu können. Es bestehe ein dringender Bedarf, die Effizienz bei der Beurteilung der Bilder zu steigern, so Schlemmer. Hier könnte die künstliche Intelligenz (KI) die Radiologen unterstützen, um eine hohe Qualität der Befundung zu garantieren. Ein Forscherteam aus Radiologen und Informatikern am DKFZ und Urologen der Urologischen Universitätsklinik Heidelberg konnte zeigen, dass Künstliche-Intelligenz-Systeme verdächtige Bereiche in der Prostata-MRT ähnlich sicher identifizieren wie erfahrene Radiologen – und die Ärzte so bei der Beurteilung der Bilder unterstützen könnten (8).

Das Verfahren basiert auf einem künstlichen neuronalen Netzwerk, einem sogenannten „Deep-Learning-Algorithmus“, wie er inzwischen zum Beispiel in vielen anderen bildgebenden Diagnoseverfahren der Medizin eingesetzt wird. Der lernfähige Algorithmus wurde zunächst an MRT-Bildern (T2-gewichtete und Diffusions-gewichtete Prostata-MRT) von 250 Patienten mit Prostatakarzinom „trainiert“, so dass er lernte, woran verdächtige Veränderungen erkannt werden können. Anschließend evaluierten die Forscher das Modell in einer Gruppe von 62 weiteren Männern mit Verdacht auf Prostatakrebs.

Das Ergebnis der retrospektiven Studie: Die Erkennungsrate von klinisch relevanten Prostatakarzinomen lag für den künstlich intelligenten Algorithmus bei 92 %, für die Radiologen bei 88 %. Von den untersuchten Männern, die tatsächlich krebsfrei waren oder deren Tumoren als nicht behandlungsbedürftig galten, identifizierte die KI 47 % korrekt, die Radiologen 50 %. Die Unterschiede waren statistisch nicht signifikant. Dass ein klinisch relevantes Karzinom vorlag, war dann besonders wahrscheinlich, wenn beide „Befunder“ – sowohl der Radiologe als auch das künstliche neuronale Netzwerk – einen Befund als suspekt einstuften.

„Die Ergebnisse zeigen uns, dass die künstliche Intelligenz für die klinische Diagnostik ein großes Potenzial hat“, erklärte der DKFZ-Radiologe Dr. med. David Bonekamp in einer Pressemitteilung. Künftig wollen die Heidelberger Forscher die Methode weiterentwickeln und in einer größeren Gruppe von Patienten und in einer prospektiven Studie erproben, um sie auf ihre Tauglichkeit im klinischen Alltag zu prüfen. Die Ergebnisse einer ersten Studie seien laut Schlemmer sehr vielversprechend: Die pseudo-prospektive Studie, bei der Aufnahmen im Nachhinein von KI analysiert wurden, ergab gleich gute Befunde durch Radiologen und KI (9).

Künstliche Intelligenz kann den Radiologen nicht ersetzen

Schlemmer, der an den Studien beteiligt war, sagte: „In Zukunft werden wir viele Hilfssysteme haben, die auf KI basieren und die Radiologen unterstützen.“ Diese Systeme helfen, Bilder besser zu objektivieren, besser auszuwerten – aber Radiologen entscheiden selbst über den Befund.

„Künstliche Intelligenz löst die Frage, die Sie ihr stellen – und trifft eine Ja-Nein-Entscheidung mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit“, erklärte der Radiologe. Die KI kann nur das, worauf sie trainiert wird: „Das ist mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit ein Prostatakarzinom, das nicht. Wir füttern das System mit Bildern und zeigen, wo ein Karzinom ist. Aber das System erkennt keine weiteren Befunde, wie zum Beispiel einen Blasentumor.“ Nur der Arzt kenne die Vorgeschichte des Patienten. „Künstliche Intelligenz ist ein Hilfssystem, sie kann den Radiologen aber nicht ersetzen“, betonte Schlemmer. Maren Schenk

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4520
oder über QR-Code.

Multiparametrische Magnetresonanztomografie (mpMRT)

Die mpMRT setzt sich aus 3 unterschiedlichen MR-Sequenzen zusammen. Die 3 verschiedenen Bildkontraste liefern Aussagen über verschiedene Gewebeeigenschaften (3):

  • T2-gewichtete MR-Sequenzen zur Beurteilung der Morphologie: Erfassung von strukturellen Eigenschaften der Prostata und der Umgebung; Prostatakarzinom als signalarmer, dunkler Herdbefund
  • Diffusionsgewichtete MR-Sequenzen zur Visualisierung von Bereichen mit erhöhter Zelldichte: entscheidend für Detektion und Charakterisierung eines Prostatakarzinoms
  • Dynamische, kontrastmittelangehobene MR-Sequenzen zur Visualisierung von Bereichen mit vermehrter Gewebedurchblutung/Tumorneovaskularisierung (mit Gadolinium-haltigem Kontrastmittel)

Objektivierung von mpMRT durch PI-RADS

PI-RADS (Prostate Imaging and Reporting Data System) erlaubt eine standardisierte Interpretation von Prostata-MRT-Aufnahmen. Die aktuelle Version PI-RADS v2.1 (2019) ist ein von der ESUR (European Society of Urogenital Radiology) und dem ACR (American College of Radiology) entwickelter Standard für die Objektivierung und Vereinheitlichung der Prostata-mpMRT.

Auffällige Herdbefunde werden im Hinblick auf die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms mithilfe einer 5-Punkte-Skala bewertet beziehungsweise klassifiziert:

  • 1 bis 2 Punkte: Karzinom unwahrscheinlich
  • 3 Punkte: Unterscheidung nicht möglich
  • 4 Punkte: Karzinom wahrscheinlich
  • 5 Punkte: Karzinom sehr wahrscheinlich

Empfehlungen aus der S3-Leitlinie

  • Eine MRT der Prostata soll multiparametrisch entsprechend den aktuellen Qualitätsstandards durchgeführt werden (5.13).
  • Die in der Prostata-MRT beschriebenen Karzinom-suspekten Herde sollen gezielt biopsiert werden (5.14a).
  • Zusätzlich zur MRT-gezielten Biopsie sollte gleichzeitig eine systematische Biopsie erfolgen (5.14b).
  • Die MRT nach geltenden Qualitätsstandards kann in der Primärdiagnostik eingesetzt werden. Sie ist jedoch nicht Teil der Routinediagnostik (5.16a).
  • Ein unauffälliges MRT (PI-RADS < 3) birgt ein Restrisiko für signifikante Tumoren, sodass eine systematische Biopsie alternativ zur PSA-gestützten Kontrolle angeboten werden sollte (5.16b).
  • Nach negativer systematischer Biopsie sollte bei fortbestehendem Karzinom-Verdacht eine Bildgebung mittels MRT, den geltenden Qualitätsstandards entsprechend, erfolgen. (5.17a)
  • Patienten, die Aktive Überwachung als Therapieoption erwägen, sollten vor Indikationsstellung eine den geltenden Qualitätsstandards entsprechende MRT erhalten (5.18a).
  • Patienten ohne initiales MRT vor Einschluss in die Aktive Überwachung sollten eine MRT mit systematischer plus ggf. gezielter Biopsie innerhalb von 6 Monaten erhalten (6.2/6.9b).
  • Wenn sich im MRT verdächtige Areale (PI-RADS) zeigen, sollen diese gezielt biopsiert werden (5.18b).
1.
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): Abschlussbericht S19–01 Version 1.1 PSA-Screening 02.06.2020 https://www.iqwig.de/download/S19-01_PSA-Screening_Abschlussbericht_V1-1.pdf (last accessed on 27. Oktober 2020).
2.
Schlemmer HP: Multiparametrische MR-Bildgebung beim Prostatakarzinom. Radiologie up2date 2017; 17: 43–60 CrossRef
3.
Schlemmer HP: Multiparametrische Prostata-MRT: Vorzüge und Grenzen. Dtsch Ärztebl SUPPLEMENT: Perspektiven der Onkologie 2/2018. 2018;115 (47): [4] VOLLTEXT
4.
Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms“. Leitlinienprogramm Onkologie. April 2018 (AWMF, DKG, DKH) – Version 5.1 (Mai 2019) https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-022OL.html (last accessed on 27. Oktober 2020).
5.
Ahmed HU, Bosaily AES, Brown LC, et al.: Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study. Lancet 2017; 389 (10071): 815–22 16)32401-1">CrossRef
6.
Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, et al: MRI-targeted or standard biopsy for prostate-cancer diagnosis. NEJM 2028; 378 (19): 1767–77 CrossRef MEDLINE
7.
Becerra MF, Alameddine M, Zucker I, et al.: Performance of multiparametric MRI of the prostate in biopsy naive men: a meta-analysis of prospective studies. Urology 1. Sept 2020. doi: 10.1016/j.urology.2020.06.102 20)31039-6/fulltext">https://www.goldjournal.net/article/S0090–4295(20)31039–6/fulltext (last accessed on 27. Okt 2020).
8.
Schelb P, Kohl S, Radtke JP, et al.: Classification of Cancer at Prostate MRI: Deep learning versus clinical PI-RADS assessment. Radiology 2019; 293 (3): 607–17 CrossRef MEDLINE
9.
Schelb P, Wang X, Radtke JP, et al.: Simulated clinical deployment of fully automatic deep learning for clinical prostate MRI assessment. Europ Radiol 7. Aug 2020. doi: 10.1007/s00330–020–07086-z https://link.springer.com/article/10.1007/s00330–020–07086-z (last accessed on 27. Okt 2020).
Multiparametrische MRT der Prostata eines Patienten mit Verdacht auf Prostatakarzinom bei PSA 24 ng/ml
Abbildung 1
Multiparametrische MRT der Prostata eines Patienten mit Verdacht auf Prostatakarzinom bei PSA 24 ng/ml
MRT-geführte Biopsie
Abbildung 2
MRT-geführte Biopsie
1.Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): Abschlussbericht S19–01 Version 1.1 PSA-Screening 02.06.2020 https://www.iqwig.de/download/S19-01_PSA-Screening_Abschlussbericht_V1-1.pdf (last accessed on 27. Oktober 2020).
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4. Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms“. Leitlinienprogramm Onkologie. April 2018 (AWMF, DKG, DKH) – Version 5.1 (Mai 2019) https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-022OL.html (last accessed on 27. Oktober 2020).
5. Ahmed HU, Bosaily AES, Brown LC, et al.: Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study. Lancet 2017; 389 (10071): 815–22 CrossRef
6.Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, et al: MRI-targeted or standard biopsy for prostate-cancer diagnosis. NEJM 2028; 378 (19): 1767–77 CrossRef MEDLINE
7. Becerra MF, Alameddine M, Zucker I, et al.: Performance of multiparametric MRI of the prostate in biopsy naive men: a meta-analysis of prospective studies. Urology 1. Sept 2020. doi: 10.1016/j.urology.2020.06.102 https://www.goldjournal.net/article/S0090–4295(20)31039–6/fulltext (last accessed on 27. Okt 2020).
8.Schelb P, Kohl S, Radtke JP, et al.: Classification of Cancer at Prostate MRI: Deep learning versus clinical PI-RADS assessment. Radiology 2019; 293 (3): 607–17 CrossRef MEDLINE
9.Schelb P, Wang X, Radtke JP, et al.: Simulated clinical deployment of fully automatic deep learning for clinical prostate MRI assessment. Europ Radiol 7. Aug 2020. doi: 10.1007/s00330–020–07086-z https://link.springer.com/article/10.1007/s00330–020–07086-z (last accessed on 27. Okt 2020).

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