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ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2020Gesundheit von Kindern und Jugendlichen: Komplexe kausale Mechanismen

THEMEN DER ZEIT

Gesundheit von Kindern und Jugendlichen: Komplexe kausale Mechanismen

Roessner, Veit; Heinz, Andreas; Falkai, Peter; Meyer-Lindenberg, Andreas; Schumann, Gunter; Romanos, Marcel

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Durch frühe Prävention und Intervention muss der Entwicklung somatischer und psychischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter vorgebeugt werden. Grundlage hierfür ist eine systematische Erforschung von Entwicklungsverläufen in longitudinalen populationsbasierten Kohorten.

Foto: mauritius images/Stockbroker RF
Foto: mauritius images/Stockbroker RF

Obgleich Deutschland zu den reichsten Ländern der Welt zählt, haben Kinder in anderen europäischen Ländern erheblich bessere Entwicklungschancen, wie eine aktuelle Studie von WHO und UNICEF belegt (1). Die größte Gefahr für eine lebenslange Beeinträchtigung der Teilhabe an Situationen des sozialen Lebens stellen dabei längerfristige Einschränkungen der somatischen wie psychischen Gesundheit dar. So sind im Kindes- und Jugendalter auftretende Belastungen und Erkrankungen mit einem hohen Risiko für Chronifizierungen im Erwachsenenalter, aber auch mit der Entwicklung weiterer psychischer sowie somatischer Erkrankungen assoziiert (2). Sie beeinträchtigen häufig die Leistungsfähigkeit in Schule, Ausbildung und Berufstätigkeit.

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Neben dem daraus resultierenden Leid der Betroffenen sind auch die ökonomischen Folgen für die sozialen Sicherungssysteme in Deutschland erheblich. Dies untermauert die Dringlichkeit, durch frühe Prävention und Intervention der Entwicklung somatischer und psychischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter vorzubeugen, um deren Entstehung, Folgeschäden und Chronifizierung zu reduzieren.

Entwicklung und Prävention

Zahlreiche Publikationen wie die „Roadmap to Mental Health Research in Europe“ (3) benennen prioritäre Zukunftsaufgaben der Forschung: Verstärkung und Verbesserung der frühen Prävention und Intervention, Fokussierung auf Entwicklungsaspekte und kausale Mechanismen. Um dieses Ziel zu erreichen, sind folgende Fragen von zentraler Bedeutung: Wie können früh entstehende Erkrankungen verhindert beziehungsweise das Risiko dafür verringert werden (Primärprävention)? Wie können unmittelbare negative Folgen chronischer somatischer und psychischer Erkrankungen reduziert werden (Sekundärprävention)? Wie kann Chronifizierung mit der Entwicklung von Folgestörungen sowie Rezidiven effektiv verhindert werden (Tertiärprävention) (4).

Nur durch die Etablierung von prospektiven Kohorten lässt sich das frühe Auftreten von Erkrankungen, deren klinische Verläufe, das differenzielle Ansprechen auf verschiedene therapeutische Interventionen sowie resultierende Behandlungsergebnisse jedoch kaum prädizieren und beeinflussen. Während wichtige nationale Initiativen im Erwachsenenbereich wie zum Beispiel die prospektiv angelegte NAKO Gesundheitsstudie (5) in Deutschland und UK Biobank in Großbritannien die nötigen wissenschaftlichen Grundlagen für wirksamere Prädiktionsmodelle und gezieltere therapeutische Interventionen schaffen, gibt es bisher im Bereich der Kinder- und Jugendgesundheit in Deutschland wenig vergleichbare Anstrengungen auf nationaler Ebene. In der Folge sind bisherige präventive Ansätze vor allem bezüglich psychischer Erkrankungen weitgehend durch mangelnde Spezifität, fehlende Evidenz und ausbleibende Dissemination gekennzeichnet.

Für die Entwicklung präventiver, diagnostischer und therapeutischer Konzepte in frühen Phasen psychischer Belastungen und Erkrankungen ist es notwendig, die komplexen kausalen Mechanismen, die bereits im Kindes- und Jugendalter Entwicklungsverläufe („Trajektorien“) beeinflussen und verändern, im Rahmen einer nationalen Aufgabe zu erforschen. Die kausale Relevanz unterschiedlicher Trajektorien beim Menschen und die Wechselwirkung von somatischen und psychischen Erkrankungen sind jedoch nur rudimentär verstanden (4, 6). Aus den Grundlagenwissenschaften wissen wir, dass die Bedeutung von Risiko- oder Resilienzfaktoren davon abhängt, wann und wie sie in den einzelnen Entwicklungsphasen des Gehirns und Körpers einwirken. Ein longitudinaler Ansatz muss daher besonders auf spezifische Phasen erhöhten Risikos für die Entwicklung psychischer Störungen fokussieren, beispielsweise kritische Transitionsphasen wie Schuleintritt oder -übertritt, Pubertät, Berufseinstieg, Emerging Adulthood (2).

Spezifika von Risikofaktoren

Epidemiologische, prospektive Kohorten erfassen die dimensionale Ausprägung von potenziellen ätiologischen Faktoren und pathophysiologischen Mechanismen in der Bevölkerung und können so Spezifika von Risikofaktoren und Entwicklungstrajektorien auch in definierten klinischen Populationen klären, beispielsweise im Bereich der seltenen Erkrankungen. Synergien zwischen klinischen und populationsbasierten Kohorten resultieren insbesondere, wenn es gelingt, Patienten- und Probandenstichproben durch eine multidimensionale Phänotypisierung („deep phenotyping“) detailliert (wie durch die Level-2-Untersuchungen der NAKO realisiert) und parallelisiert zu charakterisieren und sind gerade für die Klärung von Mechanismen und dadurch für Prävention und frühe Therapie sinnvoll und erforderlich.

Die größte, in Deutschland existierende populationsbasierte Kohorte im Kindes- und Jugendalter zu ausgewählten Themen der somatischen und psychischen Gesundheit, der Kinder- und Jugend-Gesundheitssurvey des Robert Koch-Instituts (KIGGS; 7) stellt einen phänotypisch breiten Ansatz dar, der zwar in der Lage ist, erkrankungsrelevante Risikokonstellationen zu identifizieren, umfasst allerdings im Gegensatz zur NAKO keine detaillierte multidimensionale Phänotypisierung („deep phenotyping“) von Subgruppen, die für die Identifikation sowie mechanistische Charakterisierung und Stratifizierung von Risikotrajektorien und die Entwicklung von gezielten Präventions- und Frühinterventionsprogrammen notwendig ist. Zudem startet die KIGGS-Studie erst im Grundschulalter und lässt nur sehr begrenzt Aussagen über Behandlungen und Behandlungserfolge zu. Eine weitere Gruppe von regional begrenzten Studien führt epidemiologische Untersuchungen im Entwicklungskontext durch (zum Beispiel Psychoepidemiologisches Zentrum; 8, 9; Kora-Studie; 10).

Eine neue, nationale, longitudinale, populationsbasierte Kohorte sollte zudem früh in der Schwangerschaft ansetzen, um sowohl prä-, peri- und postnatale Einflussfaktoren (wie Drogenkonsum inklusive Tabak und Alkohol in der Schwangerschaft) und Risikokonstellationen als auch psychische Belastungen und sozioökonomische Rahmenbedingungen prospektiv zu erfassen. Eine solche früh beginnende und bis zum 21. Lebensjahr reichende (und damit an die NAKO anschließende) Kohorte eignet sich auch ideal zur Ergänzung und Einbindung existierender Datensätze im nationalen und internationalen Raum. So weisen verschiedene internationale Kohorten (zum Beispiel IMAGEN Study [10, 11], Adolescent Brain Cognitive Development [ABCD] Study [12], Saguenay Youth Study [13]) eine hohe Spezifität für psychische Störungen auf, jedoch fehlt bisher die Erfassung der komplexen Wechselwirkung von psychischen mit somatischen Faktoren weitgehend und deren Bezug zur Gesundheitsversorgung in Deutschland. In Kooperation mit den existierenden großen nationalen Kohorten KIGGS und NAKO sowie ausgewählten internationalen Leuchtturm-Kohorten aus Europa, China, Indien und den USA, die im internationalen „Global Imaging Genetics in Adolescents“-(GIGA-)Konsortium (www.giga-project.org) organisiert sind, könnten die Daten der neuen Kohorte synergistisch integriert werden, da die in anderen europäischen und außereuropäischen Ländern erhobenen Risiko- und Resilienzsignaturen aufgrund divergenter Versorgungssysteme, unterschiedlicher gesellschaftlicher Strukturen sowie abweichender biologischer Konstellationen ein erweitertes Bild auf die relevanten Einflussfaktoren erlauben.

Zusammenfassung und Agenda

Die Etablierung longitudinaler populationsbasierter Kohorten im Kindes-, Jugend- und Adoleszentenalter mit Transition bis ins junge Erwachsenenalter und die Integration existierender Datenbanken ist eine einzigartige Möglichkeit für die Identifikation kausaler Mechanismen. Die umfassende multidimensionale Charakterisierung der Probanden, die Erfassung von biopsychosozialen Einflussfaktoren und die Anwendung datengetriebener Klassifikationsansätze können dabei zu transdiagnostischen Krankheitsmodellen führen, die die gegenwärtigen klinischen Klassifikationssysteme durch relevante neurobiologische und psychosoziale Biomarker pathophysiologisch, prognostisch und therapeutisch informativ ergänzen oder revidieren. Zur Etablierung solcher Kohorten ergibt sich die erstmalige Chance in der Ankündigung zweier neuer Deutscher Zentren für Psychische Gesundheit und für Kindergesundheit. Da beide Zentren in dem hier diskutierten Feld einen klaren Überlappungs- und Synergiebereich aufweisen, sollten diese Kohorten im Kontext dieser Fördermaßnahme gemeinsam aufgebaut und nutzbar gemacht werden und so auch ein funktionelles Scharnier zwischen beiden Zentren darstellen. Die Integration nationaler Konsortien in diese Zentren und die Kooperation mit internationalen Verbünden wird hierbei eine erhebliche Effizienzsteigerung der Forschungsbemühungen zur Folge haben.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2020; 117 (46): A 2230–2

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Veit Roessner
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden,
Fetscherstraße 74, 01307 Dresden

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4620
oder über QR-Code.

Durch frühe Prävention und Intervention muss der Entwicklung somatischer und psychischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter vorgebeugt werden. Grundlage hierfür ist eine systematische Erforschung von Entwicklungsverläufen in longitudinalen populationsbasierten Kohorten.

Veit Roessner, Peter Falkai, Andreas Heinz, Andreas Meyer-Lindenberg, Gunter Schumann, Marcel Romanos

1.
Clark H, Coll-Seck AM, Banerjee A, et al.: A future for the world’s children? A WHO-UNICEF-Lancet Commission. Lancet 2020; 395: 605–58. 19)32540-1">https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32540-1 .
2.
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Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden: Prof. Dr. med. Roessner

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Ludwig-Maximilians-Universität: Prof. Dr. med. Falkai

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité – Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med. Dr. phil. Heinz

Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim: Prof. Dr. med. Meyer-Lindenberg

Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s College London: Prof. Dr. med. Schumann

Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Zentrum für Psychische Gesundheit, Psychosomatik und Psychotherapie Universitätsklinikum Würzburg: Prof. Dr. med. Romanos
1. Clark H, Coll-Seck AM, Banerjee A, et al.: A future for the world’s children? A WHO-UNICEF-Lancet Commission. Lancet 2020; 395: 605–58. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32540-1 .
2. Romanos M, Fegert JM, Roessner V, et al.: On the Role and Significance of Child and Adolescent Psychiatry, Psychosomatics and Psychotherapy (CAPPP) Within the Planned National Health Centers. Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother 2019; 47: 103e-10e. https://doi.org/10.1024/1422-4917/a000658.
3. Schumann G, Binder EB, Holte A, et al.: Stratified medicine for mental disorders.
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4. Fusar-Poli P, Salazar de Pablo G, De Micheli A, et al.: What is good mental health? A scoping review. Eur Neuropsychopharmacol 2020; 31: 33–46. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2019.12.105.
5. Schipf S, Schöne G, Schmidt B, et al.: Die Basiserhebung der NAKO Gesundheitsstudie: Teilnahme an den Untersuchungsmodulen, Qualitätssicherung und Nutzung von Sekundärdaten. Bundesgesundheitsbl 2020; 63: 254–66. https://doi.org/10.1007/s00103-020-03093-z.
6. Caspi A, Houts RM, Ambler A, et al.: Longitudinal Assessment of Mental Health Disorders and Comorbidities Across 4 Decades Among Participants in the Dunedin Birth Cohort Study. JAMA Netw Open 2020; 3: e203221. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.3221.
7. Mauz E, Lange M, Houben R, et al.: Cohort profile: KiGGS cohort longitudinal study on the health of children, adolescents and young adults in Germany. Int J Epidemiol 2019; https://doi.org/10.1093/ije/dyz231.
8. Tost H, Champagne FA, Meyer-Lindenberg A: Environmental influence in the brain, human welfare and mental health. Nat Neurosci 2015; 18: 1421–31. https://doi.org/10.1038/nn.4108.
9. Tost H, Reichert M, Braun U, et al.: Neural correlates of individual differences in affective benefit of real-life urban green space exposure. Nat Neurosci 2019; 22: 1389–93. https://doi.org/10.1038/s41593-019-0451-y.
10. Quinlan EB, Banaschewski T, Barker GJ, et al.: Identifying biological markers for improved precision medicine in psychiatry. Mol Psychiatry 2020; 25: 243–53. https://doi.org/10.1038/s41380-019-0555-5.
11. Schumann G, Loth E, Banaschewski T, et al.: The IMAGEN study: reinforcement-related behaviour in normal brain function and psychopathology. Mol Psychiatry 2010; 15: 1128–39. https://doi.org/10.1038/mp.2010.4.
12. Garavan H, Bartsch H, Conway K, et al.: Recruiting the ABCD sample: Design considerations and procedures. Dev Cogn Neurosci 2018; 32: 16–22. https://doi.org/10.1016/j.dcn.2018.04.004.
13. Pausova Z, Paus T, Abrahamowicz M, et al.: Genes, maternal smoking, and the offspring brain and body during adolescence: design of the Saguenay Youth Study. Hum Brain Mapp 2007; 28: 502–18. https://doi.org/10.1002/hbm.20402.

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