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ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2020Mindestmengeneffekte bei der Therapie des abdominalen Aortenaneurysmas
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Hintergrund: Die Qualitätssicherungsrichtlinie zum Bauchaortenaneurysma (abdominales Aortenaneurysma [AAA]) wurde 2008 vom Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) implementiert. Ziele dieser Studie sind es, den Zusammenhang zwischen Krankenhausfallzahl und Outcome zu überprüfen sowie den hypothetischen Effekt von Mindestmengenregelungen abzuschätzen.

Methode: Die deutsche DRG-Statistik (DRG, „diagnosis-related groups“) der Jahre 2012 bis 2016 wurde für AAA (ICD-10 GM I71.3/4) mit Prozedurencodes für endovaskuläre oder offene chirurgische Behandlungen untersucht. Primärer Endpunkt war die Krankenhausletalität. Logistische Regressionsmodelle wurden zur Risikoadjustierung verwendet und Odds Ratios (OR) als Funktion des jährlichen krankenhausbezogenen Fallvolumens von abdominalen Aortenaneurysmen berechnet. In einem hypothetischen Ansatz wurden Luftlinienentfernungen für verschiedene Mindestmengen (MM) ausgewertet.

Ergebnisse: Die Letalität des intakten abdominalen Aortenaneurysmas (iAAA) betrug 2,7 % (Männer [M]: 2,4 %, Frauen [F]: 4,2 %), die des rupturierten abdominalen Aortenaneurysmas (rAAA) 36,9 % (M 36,9 %, F 37,5 %). Eine inverse Beziehung zwischen der jährlichen Krankenhausfallzahl von AAA und der Letalität bestätigte sich (iAAA/rAAA: von 3,9 %/51 % [< 10 Fälle/Jahr] über 3,3 %/37 % [30–39 Fälle/Jahr] bis 1,9 %/28 % [≥ 75 Fälle/Jahr]). Bei einer Referenzkategorie von 30 AAA-Operationen/Jahr zeigten sich folgende signifikante OR: 10 AAA-Fälle/Jahr: OR 1,21 (95-%-Konfidenzintervall: [1,20; 1,21]), 20 Fälle: OR 1,09 [1,09; 1,09], 50 Fälle: OR 0,89 [0,89; 0,89], 75 Fälle: OR 0,82 [0,82; 0,82]. In einem hypothetischen Zentralisierungsszenario (angenommene MM: 30/Jahr) müssten 86 % der Bevölkerung weniger als 100 km zum nächsten Krankenhaus fahren, bei einer MM von 40 würde dies nur für 50 % gelten (ohne Umverteilungseffekte).

Schlussfolgerung: Eine signifikante Korrelation zwischen hoher jährlicher Fallzahl und niedriger Krankenhausletalität wurde im Beobachtungszeitraum bestätigt. Eine Mindestmenge von 30 AAA-Operationen/Jahr erscheint hinsichtlich der Erreichbarkeit von Krankenhäusern sinnvoll.

LNSLNS

Abdominale Aortenaneurysmen (AAAs) sind Erweiterungen der infrarenalen Aorta. Die Rupturrate von AAAs mit einem maximalen Durchmesser (MD) von unter 5,5 cm beträgt weniger als 1,5 % für Männer und weniger als 6 % für Frauen. Die Rupturrate für AAAs mit einem MD von über 7,0 cm liegt für Männer über 20 %, für Frauen beträgt sie mehr als 40 % (1). Ein rupturiertes AAA (rAAA) hat mit oder ohne chirurgische Behandlung ein hohes Letalitätsrisiko, im Allgemeinen von über 80 % (2, 3). Um einer AAA-Ruptur vorzubeugen, wird die präventive Aneurysmaausschaltung bei Vorliegen bestimmter klinischer und morphologischer Kriterien empfohlen. Zu diesen Kriterien zählen unter anderem ein maximaler Aneurysmadurchmesser von mehr als 50–55 mm oder eine schnelle Vergrößerung des Durchmessers (> 10 mm/Jahr) (4, 5, 6, 7). Abhängig von Operationsrisiko, Lebenserwartung und Komorbiditäten erfolgt die Therapie üblicherweise durch einen endovaskulären Aortenersatz (EVAR) oder offen chirurgisch (offener Aortenersatz, OAR). Aktuelle Empfehlungen zu Diagnose, Therapie und Nachsorge von AAAs finden sich in der im Juli 2018 veröffentlichten nationalen Leitlinie (5).

Die Diagnose, Indikationsstellung und die Durchführung der Interventionen erfordern ein hohes Maß an Expertise. Um die Qualität der AAA-Chirurgie zu gewährleisten und zu verbessern, wurden im Jahr 2008 vom Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) die Qualitätssicherungsrichtlinie zum Bauchaortenaneurysma erlassen. Kliniken, in denen AAAs behandelt werden, sind unter anderem dazu verpflichtet, einen gefäßchirurgischen Bereitschaftsdienst rund um die Uhr an sieben Tagen in der Woche sicherzustellen. Operationen von abdominalen Aortenaneurysmen müssen des Weiteren von Fachärzten der Gefäßchirurgie durchgeführt oder in assistierender Funktion begleitet werden und es gelten strenge Regeln für die Qualifikation des Personals auf der Intensivstation (8). Die oben genannte AAA-Richtlinie des G-BA enthält bislang keine Mindestmengenregelung in Bezug auf die jährliche AAA-Fallzahl von Krankenhäusern – trotz guter Evidenz dafür, dass eine hohe jährliche Krankenhausfallzahl mit einer niedrigen Letalität assoziiert ist (9, 10, 11). Da sich aktuelle deutsche Studien auch auf Jahre vor der Implementierung der oben genannten G-BA-Richtlinie beziehen, kann die heutige Gültigkeit der Ergebnisse infrage gestellt werden (12, 13).

Das Ziel der vorliegenden Studie war deshalb, den Volume-Outcome-Effekt auf Grundlage der aktuellsten DRG(„diagnosis-related groups“)-Daten, die beim Statistischen Bundesamt (StBA) verfügbar waren, auszuwerten. Desweiteren sollte analysiert werden, wie sich hypothetische Mindestmengen auf die geografische Erreichbarkeit von Krankenhäusern, welche AAA behandeln, auswirken könnten.

Methode

Datenquelle

Die vorliegende Beobachtungsstudie (Sekundärdatenanalyse) beruht auf der DRG-Statistik des StBA von 2012 bis 2016 (14). Die Methoden werden detailliert im eMethodenteil beschrieben.

Da sämtliche DRG-Daten der Patienten an das StBA übermittelt werden müssen, kann die vorliegende Auswertung als Vollerhebung der deutschen Bevölkerung angesehen werden. Die Studie orientierte sich an den Leitlinien und Empfehlungen „Gute Praxis Sekundärdatenanalyse“ (15). Das Manuskript wurde gemäß dem Berichtsstandard STROSA2 (Standardisierte Berichtsroutine für Sekundärdatenanalysen) (16) verfasst.

Daten des StBA und des Bundesinstituts für Bau-, Stadt- und Raumforschung (BBSR; INKAR-Datenbank) wurden verknüpft, um unter anderem die Luftlinienentfernung zwischen dem Wohnsitz eines Patienten und dem geocodierten Standort eines Krankenhauses zu berechnen.

Fallselektion

Die administrativen Codes, die in dieser Analyse verwendet wurden, sind in eTabelle 1 aufgeführt. Es wurden alle DRG-Fälle mit AAA-Diagnose (ICD-10-GM: I71.4 = iAAA; I71.3 = rAAA) und die Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) für OAR oder EVAR eingeschlossen.

Charakteristika der 11 931 Patienten mit offener oder endovaskulärer Operation eines AAA im Jahr 2016
Tabelle 1
Charakteristika der 11 931 Patienten mit offener oder endovaskulärer Operation eines AAA im Jahr 2016
Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS 2016) und Diagnoseschlüssel (ICD-10-GM 2016)
eTabelle 1
Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS 2016) und Diagnoseschlüssel (ICD-10-GM 2016)

Charakteristika der Patienten- und Krankenhäuser, Outcomes

Die aktuellsten verfügbaren Patienten- und Behandlungscharakteristika sowie Outcomes sind für 2016 angegeben. Eine Volume-Outcome-Analyse wurde für die fünf aktuellsten Jahre (2012–2016) durchgeführt. Die Krankenhäuser wurden entsprechend ihren jährlichen Fallzahlen operativ und endovaskulär behandelter AAAs in Gruppen zusammengefasst. Patientencharakteristika, Behandlungsmodalitäten und Outcomes (primärer Endpunkt: Krankenhausletalität) werden beschrieben. Für die Analyse erfolgte eine Adjustierung hinsichtlich des Patientenrisikos. Ein Patientenflussdiagramm ist in eGrafik 1 dargestellt.

Patientenflussdiagramm
eGrafik 1
Patientenflussdiagramm

Statistische Analyse

Zur Charakterisierung der Patienten auf Krankenhausebene wurden der Median sowie das erste und dritte Quartil (Q1 beziehungsweise Q3) angegeben, um die Varianz innerhalb der jeweiligen Krankenhausvolumengruppe zu beschreiben. Zur Volume-Outcome-Analyse wurden Odds Ratios (OR) für die Krankenhausletalität (nach iAAA- und rAAA-Versorgung) als Funktion des jährlichen Volumes (modelliert als kontinuierliche Variable) berechnet.

In einem hypothetischen Ansatz wurde für die Gesamtbevölkerung Deutschlands die Luftlinienentfernung zum nächsten Krankenhaus berechnet, welches arbiträr festgelegte Mindestmengenregelung erfüllte (Mindestmenge, MM = 10/20/30/40/50 AAA-Fälle/Jahr).

Ergebnisse

Status quo: Patientencharakteristika, Behandlung und Outcome 2016

Charakteristika, Komorbiditäten und Details zu Management, Behandlung und Outcomes der 11 931 Patienten, die wegen eines AAA (89,6 % iAAA; 10,4 % rAAA) in insgesamt 475 Krankenhäusern behandelt wurden, sind in Tabelle 1 und eTabelle 2 dargestellt. Das mediane Alter betrug 74 [Q1; Q3: 66; 79] Jahre (iAAA: 73 [66; 78]; rAAA: 75 [67; 81] Jahre), 86,5 % der Patienten waren männlich (iAAA: 86,8 %; rAAA: 85,2 %).

Charakteristika auf Krankenhausebene und Outcomes in Abhängigkeit von der jährlichen AAA-Fallzahl (aggregiert 2012–2016)
Tabelle 2
Charakteristika auf Krankenhausebene und Outcomes in Abhängigkeit von der jährlichen AAA-Fallzahl (aggregiert 2012–2016)
Patienten- und Krankenhauscharakteristika von 11 931 Patienten mit offener oder endovaskulärer Operation eines AAA im Jahr 2016 (Fortsetzung von Tabelle 1)
eTabelle 2
Patienten- und Krankenhauscharakteristika von 11 931 Patienten mit offener oder endovaskulärer Operation eines AAA im Jahr 2016 (Fortsetzung von Tabelle 1)

Ein endovaskulärer Aortenersatz wurde bei 75,8 % der Männer (iAAA: 79,8 %; rAAA: 40,7 %) und bei 70,8 % der Frauen (iAAA 73,8 %; rAAA 47,3 %; Tabelle 1) durchgeführt.

Generell waren die Komplikationsraten beim rAAA höher als beim iAAA. Die Verweildauer nach iAAA-Versorgung betrug 9 (7; 14) Tage, nach rAAA-Versorgung 13 (6; 25) Tage. Für Männer, die wegen eines iAAA behandelt wurden, lag die Krankenhausletalität bei 2,4 %, für Frauen bei 4,2 %. Die Behandlung des rAAA ging mit Letalitätsraten von 36,9 % beziehungsweise 37,5 % einher (Tabelle 1).

Die mittlere Luftlinienentfernung zwischen dem Wohnsitz eines Patienten und dem Krankenhaus betrug 11,3 (5,3; 23,5) km. Zwischen iAAA und rAAA bestand kein relevanter Unterschied bei der geografischen Entfernung (Tabelle 1).

In Bezug auf das krankenhausbezogene Fallvolumen wurden 4,4 % (entsprechend 530 Fälle) in Krankenhäusern behandelt, in denen unter 10 AAAs im Jahr 2016 operiert wurden; 65,1 % (7 766 Fälle) beziehungsweise 37,5 % (4 465 Fälle) wurden in Krankenhäusern behandelt, in denen mindestens 30 beziehungsweise 50 und mehr Fälle operiert wurden (eTabelle 2).

Eine Kreuztabelle mit dem Kreistyp des Patientenwohnsitzes und dem Standort des behandelnden Krankenhauses ist in eTabelle 3 angegeben. Die meisten Patienten (3 193 Fälle) wohnten in kreisfreien Städten und wurden auch im selben siedlungsstrukturellen Kreistyp behandelt. In eGrafik 2 wird der Anteil der im Jahr 2016 behandelten Patienten pro Anteil der behandelnden Krankenhäuser dargestellt (Lorenz-Kurve).

Outcomes auf Patientenebene in Abhängigkeit vom jährlichen krankenhausbezogenen Fallvolumen (aggregiert 2012–2016)
Tabelle 3
Outcomes auf Patientenebene in Abhängigkeit vom jährlichen krankenhausbezogenen Fallvolumen (aggregiert 2012–2016)
Lorenz-Kurve
eGrafik 2
Lorenz-Kurve
Kreistyp des Patientenwohnsitzes und Standort des Krankenhauses im Jahr 2016
eTabelle 3
Kreistyp des Patientenwohnsitzes und Standort des Krankenhauses im Jahr 2016

Volume-Outcome-Analyse 2012 bis 2016

Charakteristika auf Krankenhausebene und Outcomes gemäß den Krankenhausvolumengruppen für die aggregierte Zeitspanne von 2012 bis 2016 sind in Tabelle 2 aufgeführt. In eGrafik 3 ist die Gesamtzahl der Krankenhäuser dargestellt, in denen AAAs behandelt wurden (2012: 507; 2016: 475). Zudem ist die Verteilung der Volumengruppen für jedes Jahr einzeln aufgeführt.

Absolute Zahl (a) und Relativverteilung (b) der Krankenhäuser auf die Volumengruppen pro Jahr (2012–2016)
eGrafik 3
Absolute Zahl (a) und Relativverteilung (b) der Krankenhäuser auf die Volumengruppen pro Jahr (2012–2016)

Outcomes auf Patientenebene in Bezug zum jährlichen krankenhausbezogenen Fallvolumen sind in Tabelle 3 aufgeführt. Die höchste Krankenhausletalität bestand bei Patienten, die in Krankenhäusern mit weniger als 10 AAA-Operationen/Jahr behandelt wurden (iAAA 3,9 %; rAAA 51,3 %), am niedrigsten war sie in Krankenhäusern, in denen 75 und mehr Fälle/Jahr (iAAA 1,9 %; rAAA 27,8 %) behandelt wurden (Grafik 1 und eGrafik 4).

Sterblichkeit nach AAA-Operation in den Krankenhausvolumengruppen (patientenbezogene Analyse)
Grafik 1
Sterblichkeit nach AAA-Operation in den Krankenhausvolumengruppen (patientenbezogene Analyse)
Sterblichkeit nach AAA-Operation in den Krankenhausvolumengruppen (krankenhausbezogene Analyse)
eGrafik 4
Sterblichkeit nach AAA-Operation in den Krankenhausvolumengruppen (krankenhausbezogene Analyse)

Der Volume-Outcome-Effekt ist in Grafik 2 dargestellt. Das Volumen wurde als kontinuierliche Variable unter Verwendung eines multivariablen Mehrebenenregressionsmodells modelliert (Grafik 2a). Wenn man zu jeder angenommenen Mindestmenge zwischen 2 und 100 jeweils die Letalität in den mengenmäßig darunterliegenden Krankenhäusern mit der Letalität in den Krankenhäusern mit gleich hoher oder höherer Fallzahl vergleicht, ist die Letalität in den größeren Häusern stets niedriger. Dies zeigen in Grafik 2b die Odds Ratios und Konfidenzintervalle, die durchgängig größer als 1 sind. Die Berechnung der jeweiligen Letalitäts-Odds erfolgte mit einem multivariablen Mehrebenenregressionsmodell. Dabei wurde das Volumen als dichotomisierte Variable modelliert.

Zusammenhang zwischen krankenhausbezogenem Fallvolumen und der Krankenhausletalität für Patienten mit einem AAA. Geschätzte Odds Ratios mit Konfidenzintervallen für das als kontinuierliche Variable modellierte Volumen (a) (Referenz
Grafik 2
Zusammenhang zwischen krankenhausbezogenem Fallvolumen und der Krankenhausletalität für Patienten mit einem AAA. Geschätzte Odds Ratios mit Konfidenzintervallen für das als kontinuierliche Variable modellierte Volumen (a) (Referenz

Hypothetische Effekte von Mindestmengenregelungen

In Grafik 3 ist ein hypothetisches Modell beziehungsweise „Was-wäre-wenn-Szenario“ der geografischen Erreichbarkeit von Krankenhäusern für die gesamte Bevölkerung in Deutschland mit arbiträr festgelegten Mindestmengenregelungen dargestellt. Dieses Modell gibt an, wie weit die Patienten fahren müssten, um das nächste Krankenhaus mit einer jährlichen AAA-Fallzahl von mindestens X zu erreichen. Bei einer angenommenen MM von 30 AAA-Operationen/Jahr müssten 86 % der Bevölkerung unter 100 km zum nächsten Krankenhaus fahren (98 % weniger als 150 km). Für eine MM von 40 würde dies nur auf 50 % zutreffen; für 69 % liegt das Krankenhaus näher als 150 km. Umverteilungseffekte konnten aufgrund von Datenschutzbestimmungen in den Modellen nicht berücksichtigt beziehungsweise modelliert werden.

Geografische Erreichbarkeit von Krankenhäusern gemäß hypothetischen jährlichen Mindestmengen („Was-wäre-wenn-Szenario“ ohne Berücksichtigung von Umverteilungseffekten)
Grafik 3
Geografische Erreichbarkeit von Krankenhäusern gemäß hypothetischen jährlichen Mindestmengen („Was-wäre-wenn-Szenario“ ohne Berücksichtigung von Umverteilungseffekten)

Diskussion

Nach Implementierung der Qualitätssicherungsrichtlinie durch den G-BA im Jahr 2008 werden AAAs weiterhin in circa 475 Krankenhäusern in Deutschland behandelt. Der inverse Zusammenhang zwischen der jährlichen Fallzahl an AAA-Operationen und der Krankenhausletalität blieb während der Beobachtungszeitspanne (2012–2016) bestehen. Sollte eine Mindestmenge eingeführt werden, bliebe die geografische Erreichbarkeit der Krankenhäuser für die Bevölkerung am ehesten bei Wahl eines Grenzwerts von 30 AAA-Operationen/Jahr erhalten.

Die Gesamtletalität von iAAAs im Jahr 2016 betrug 2,4 % für Männer und 4,2 % für Frauen; die von rAAAs 36,9 % beziehungsweise 37,5 %. Beim Vergleich dieser Werte mit einer früheren Auswertung bis 2014 (3) scheint die Letalität auf diesem Niveau relativ stabil zu sein; sie hat aber in den Jahren vor der aktuellen Auswertung abgenommen.

Volume-Outcome-Effekt und Zentralisierung der AAA-Behandlung

Im Jahr 2016 wurden in 475 Krankenhäusern abdominale Aortenaneurysmen behandelt, dabei wurden 63 % aller AAAs in 416 Krankenhäusern mit einer jährlichen Fallzahl von weniger als 50 operiert (iAAAs 62 %; rAAAs 65 %). In den europäischen Behandlungsleitlinien für AAAs von 2011 wurde empfohlen, einen operativen Eingriff nur in Krankenhäusern mit einer Fallzahl von mehr als 50 elektiven AAA-Operationen/Jahr durchzuführen (18). Nach Aktualisierung dieser Leitlinien im Jahr 2019 wird eine AAA-Operation nun in Krankenhäusern mit einer jährlichen Fallzahl von über 30 AAA-Operationen mit Empfehlungsklasse IIa empfohlen (7). Außerdem wird in dieser Leitlinie von einer Operation in Krankenhäusern mit weniger als 20 AAA-Eingriffen/Jahr mit Empfehlungsklasse III abgeraten. 2016 wiesen in Deutschland 327 Krankenhäusern eine Fallzahl von kleiner als 30 auf. In diesen Krankenhäusern wurden 34,9 % aller Fälle operiert (iAAAs 35 %; rAAAs 34,8 %). 17,3 % aller Fälle wurden in 241 Krankenhäusern mit jährlich unter 20 Operationen behandelt (iAAAs 17,1 %; rAAAs 19 %). Der Volume-Outcome-Effekt für AAA-Operationen wurde bereits für viele Länder und Gesundheitssysteme nachgewiesen (13, 19, 20, 21, 22, 23) und in der vorliegenden Studie bestätigt.

Dies ist die erste Studie zu einem möglichen Volumen-Outcome-Effekt in der AAA-Chirurgie, deren Beobachtungszeitraum sich auf die Zeitspanne nach Verabschiedung der Qualitätssicherungsrichtlinie zum Bauchaortenaneurysma durch den G-BA im Jahr 2008 bezieht. Diese Richtlinie umfasste verschiedene Maßnahmen hinsichtlich der gefäßchirurgischen Qualifikation eines Chirurgen, Personalbesetzung auf Intensivstationen et cetera (8). Trotz dieser Maßnahmen zur strukturellen Qualität blieb ein Effekt des jährlichen krankenhausbezogenen Fallvolumens auf die Letalität in Krankenhäusern bei AAA-Operationen weiter erhalten. Die höchste Krankenhausletalität bestand in Krankenhäusern mit einem niedrigen Volumen und die niedrigste in Krankenhäusern, in denen mindestens 75 AAAs/Jahr behandelt wurden. Die Rohdaten auf Patientenebene (Tabelle 3, Grafik 1) zeigen diese inverse Beziehung zwischen der jährlichen Fallzahl und der Letalität. Dagegen beziehen sich die in Tabelle 2 und eGrafik 4 dargelegten Rohdaten auf die Krankenhausebene. Die Letalität und andere Charakteristika auf „Krankenhausebene“ sind als Median mit erstem und dritten Quartil angegeben. Dies ermöglicht es, die Varianz der Patientenkohorten in den Krankenhausgruppen zu beurteilen. Da die Verteilung der krankenhausspezifischen Letalität insbesondere in den Gruppen mit niedrigem Volumen rechtsschief ist, gilt der Median als valider denn das arithmetische Mittel.

Im multivariablen Regressionsmodell, in welchem das Volumen als kontinuierliche Variable modelliert wurde, scheint eine mögliche Risikoreduktion über die gesamte Skala hinweg zu bestehen (bis zu 100 Fälle pro Jahr). Allerdings war das Ziel der vorliegenden Auswertung nicht die biostatistische Berechnung des „einzig wahren optimalen“ Grenzwerts, sondern die hypothetische Betrachtung, was-wäre-wenn die Mindestmengenregelung auf einen bestimmten Wert festgelegt werden würde. Wie die stetig fallende Kurve in Grafik 2a zeigt, würde jeder Grenzwert eine signifikant höhere Letalität in Zentren mit einem geringen versus Zentren mit einem hohen Volumen zeigen. Dies wird durch die in Grafik 2b dargestellten Daten gestützt. Hier sind die unteren Konfidenzintervallgrenzen stets größer als 1.

Bei Betrachtung der Fahrstrecken für die Patienten erscheint die Auswahl von beispielsweise 50 oder 75 Fällen/Jahr als Mindestmenge unrealistisch. Bezogen auf die Entfernung vom Krankenhaus besteht eine große Lücke zwischen MM30 und MM40. Daher erscheint die Auswahl von 30 Fällen als Mindestmenge ein gangbarer Mittelweg zu sein. In diesem Szenario müssten 86 % der Patienten weniger als 100 km bis zum nächsten Krankenhaus fahren, und 98 % würden ein Krankenhaus innerhalb von 150 km erreichen. Dazu wird angenommen, dass Umverteilungseffekte von Patienten aus kleineren Krankenhäusern und eine strukturelle Krankenhausplanung sogar zu kleineren Fahrstrecken führen würden. Aufgrund von Datenschutzbestimmungen konnten diese Umverteilungseffekte nicht modelliert werden. Allerdings ist die Zunahme der Reisebelastung bei steigenden Mindestmengen in der vorliegenden Auswertung offensichtlich. Das steht im Einklang mit einer früheren Arbeit aus dem Jahr 2015 (24). Ein Grenzwert von 30 AAA-Fällen/Jahr wäre kongruent mit der oben genannten europäischen Leitlinie (7). Außerdem konnte eine vorangegangene Publikation zu Volume-Outcome-Effekten in Deutschland eine niedrigere Krankenhausletalität für das vierte Quartil (> 30 Fälle/Jahr) im Vergleich zu allen anderen Quartilen zeigen (13).

Oft wird diskutiert, ob die Behandlung eines rAAA – ein Notfall, der eine sofortige Versorgung erfordert – in einem Zentralisierungsszenario gewährleistet werden kann. Eine Literaturübersicht, die zusammen mit einer Analyse der rAAA-Fahrstrecken publiziert wurde, bei der die Todesfälle auf dem Weg und außerhalb des Krankenhauses berücksichtigt wurden, ergab keinen Zusammenhang zwischen der zurückgelegten Strecke (als einer unabhängigen Variablen) und dem Outcome (25).

Künftig könnte eine Zentralisierung auch für die gefäßchirurgische Weiterbildung vorteilhaft sein, wenn Letztere auch zentral organisiert ist (wie zum Beispiel in Großbritannien). Derzeit sind offene Aortenoperationen Teil des Curriculums der gefäßchirurgischen Weiterbildung. Allerdings können diese komplexen Operationen nur in Krankenhäusern mit hoher Fallzahl gut trainiert werden (26). Da fast 80 % der Fälle endovaskulär operiert werden, dürfte ein allgemeiner Konsens hinsichtlich der Zukunft der gefäßchirurgischen Weiterbildung unabdingbar sein.

Limitationen

Allgemeine Stärken und Limitationen der Verwendung von Daten des StBA für die Sekundärdatenanalyse wurden bereits in der Vergangenheit ausführlich diskutiert (3, 13, 22, 27) und in einer Übersichtsarbeit zusammengefasst (28).

Wie in früheren Studien waren nur AAA-Fälle für die vorliegende Auswertung verfügbar, bei denen eine stationäre Aufnahme und eine Behandlung mittels EVAR oder OAR erfolgte. Die Anzahl nichtdiagnostizierter/unbehandelter AAA bleibt ungeklärt. Für die Auswertung fehlen vor allem Patienten mit rAAA, die bereits tot zu Hause aufgefunden wurden, diejenigen, die vor Eintreffen des Rettungswagens oder vor stationärer Aufnahme starben, und jene, die verstarben, bevor die Diagnose eines rAAA gestellt wurde (zum Beispiel mittels Ultraschall oder Computertomografie). Diese Daten zu Todesfällen werden in Deutschland nicht erhoben. Die Statistik zur Todesursache erfasst nur die zugrunde liegende Erkrankung. Da die Autopsierate in Deutschland niedrig ist, vermuten die Autoren, dass Todesfälle aufgrund von rAAAs gegebenenfalls auch anders codiert worden sein könnten. Dennoch ist der Effekt des Zeitfensters zwischen AAA-Ruptur und stationärer Aufnahme auf die Letalität oder sekundäre Outcomes von großem Interesse für weitere Diskussionen zur Zentralisierung der gefäßchirurgischen Behandlung.

Einige AAAs könnten als Aortenaneurysmen ohne Lokalisationsangabe codiert sein (I71.8/9). Weil es nicht möglich ist, die Lokalisation für diese Codes mittels DRG-Codierung zu bestimmen, wurden sie aus der Auswertung ausgeschlossen.

Da DRG-Daten verwendet wurden, in denen nur die Krankenhausletalität dokumentiert ist, bestand keine Möglichkeit zur Analyse des poststationären Verlaufs. Eine weitere Quelle von Verzerrungen könnte eine inkorrekte Codierung sein, obwohl dies aufgrund der hohen Fallzahl nur geringe Auswirkungen auf die gesamte Erhebung haben sollte. Weitere Studien ergaben einen Zusammenhang zwischen jährlichem Fallvolumen des Chirurgen und postoperativem Outcome (29, 30), jedoch umfassen DRG-Daten keine Daten auf Chirurgenebene, daher konnte dieser Aspekt nicht ausgewertet werden. Aufgrund der gesetzlichen Datenschutzbestimmungen konnte nur der geografische Mittelpunkt der Gemeinde des Patientenwohnsitzes verwendet und keine Effekte der sekundären Umverteilung analysiert werden.

Danksagung
Wir danken allen Mitarbeitern des Statistischen Bundesamts, die unsere Arbeit unterstützt haben, insbesondere Melanie Heiliger, Jutta Spindler und Sabine Nemitz.

Interessenkonflikt

Dr. Trenner erhielt Reisekosten- und Kongressgebührenerstattung von Medtronic, Gore, Cook Medical, Bolton Medical und Terumo Aortic. Für Vorträge wurde er honoriert von Terumo Aortic. Er bekam Studienunterstützung (Drittmittel) von Medtronic.

PD Dr. Busch ist klinischer Berater der Firma Brainlab AG. Er erhielt ein Vortragshonorar von der Firma Terumo Aortic. Studienunterstützung (Drittmittel) wurde ihm zuteil von der Deutschen Herzstiftung.

Prof. Eckstein erhielt Studienunterstützung (Drittmittel) von Medtronic.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 3. 4. 2020, revidierte Fassung angenommen: 3. 9. 2020

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Andreas Kühnl, MPH, MBA
Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie
Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Ismaninger Straße 22, 81675 München
a.kuehnl@tum.de

Zitierweise
Trenner M, Salvermoser M, Busch A, Schmid V, Eckstein HH, Kühnl A: The effects of minimum caseload requirements on management and outcome in abdominal aortic aneurysm repair—a secondary analysis of German DRG statistics data. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 820–7. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0820

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eMethodenteil, eTabellen, eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/20m0820 oder über QR-Code

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Institut für Statistik, Ludwig-Maximilians-Universität München: Prof. Dr. Volker Schmid
Sterblichkeit nach AAA-Operation in den Krankenhausvolumengruppen (patientenbezogene Analyse)
Grafik 1
Sterblichkeit nach AAA-Operation in den Krankenhausvolumengruppen (patientenbezogene Analyse)
Zusammenhang zwischen krankenhausbezogenem Fallvolumen und der Krankenhausletalität für Patienten mit einem AAA. Geschätzte Odds Ratios mit Konfidenzintervallen für das als kontinuierliche Variable modellierte Volumen (a) (Referenz
Grafik 2
Zusammenhang zwischen krankenhausbezogenem Fallvolumen und der Krankenhausletalität für Patienten mit einem AAA. Geschätzte Odds Ratios mit Konfidenzintervallen für das als kontinuierliche Variable modellierte Volumen (a) (Referenz
Geografische Erreichbarkeit von Krankenhäusern gemäß hypothetischen jährlichen Mindestmengen („Was-wäre-wenn-Szenario“ ohne Berücksichtigung von Umverteilungseffekten)
Grafik 3
Geografische Erreichbarkeit von Krankenhäusern gemäß hypothetischen jährlichen Mindestmengen („Was-wäre-wenn-Szenario“ ohne Berücksichtigung von Umverteilungseffekten)
Charakteristika der 11 931 Patienten mit offener oder endovaskulärer Operation eines AAA im Jahr 2016
Tabelle 1
Charakteristika der 11 931 Patienten mit offener oder endovaskulärer Operation eines AAA im Jahr 2016
Charakteristika auf Krankenhausebene und Outcomes in Abhängigkeit von der jährlichen AAA-Fallzahl (aggregiert 2012–2016)
Tabelle 2
Charakteristika auf Krankenhausebene und Outcomes in Abhängigkeit von der jährlichen AAA-Fallzahl (aggregiert 2012–2016)
Outcomes auf Patientenebene in Abhängigkeit vom jährlichen krankenhausbezogenen Fallvolumen (aggregiert 2012–2016)
Tabelle 3
Outcomes auf Patientenebene in Abhängigkeit vom jährlichen krankenhausbezogenen Fallvolumen (aggregiert 2012–2016)
Patientenflussdiagramm
eGrafik 1
Patientenflussdiagramm
Lorenz-Kurve
eGrafik 2
Lorenz-Kurve
Absolute Zahl (a) und Relativverteilung (b) der Krankenhäuser auf die Volumengruppen pro Jahr (2012–2016)
eGrafik 3
Absolute Zahl (a) und Relativverteilung (b) der Krankenhäuser auf die Volumengruppen pro Jahr (2012–2016)
Sterblichkeit nach AAA-Operation in den Krankenhausvolumengruppen (krankenhausbezogene Analyse)
eGrafik 4
Sterblichkeit nach AAA-Operation in den Krankenhausvolumengruppen (krankenhausbezogene Analyse)
Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS 2016) und Diagnoseschlüssel (ICD-10-GM 2016)
eTabelle 1
Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS 2016) und Diagnoseschlüssel (ICD-10-GM 2016)
Patienten- und Krankenhauscharakteristika von 11 931 Patienten mit offener oder endovaskulärer Operation eines AAA im Jahr 2016 (Fortsetzung von Tabelle 1)
eTabelle 2
Patienten- und Krankenhauscharakteristika von 11 931 Patienten mit offener oder endovaskulärer Operation eines AAA im Jahr 2016 (Fortsetzung von Tabelle 1)
Kreistyp des Patientenwohnsitzes und Standort des Krankenhauses im Jahr 2016
eTabelle 3
Kreistyp des Patientenwohnsitzes und Standort des Krankenhauses im Jahr 2016
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