COVID-19-Intensivpatienten: Innerdeutsche Verlegungen

Bund und Länder haben zusammen mit Intensivmedizinern ein Konzept entwickelt, über das sie im Notfall COVID-19-Intensivpatienten aus Regionen mit hohem Infektionsgeschehen verlegen können: das Kleeblattkonzept. Es funktioniert nach einem Ampelschema.

Angesichts der steigenden Zahl an schwerkranken COVID-19-Patientinnen und -Patienten auf den Intensivstationen wurde durch die Bundesländer mit der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG), dem Arbeitskreis V der Ständigen Konferenz der Innenminister und -senatoren der Länder, von Bundesministerien, dem Robert Koch-Institut (RKI) und Fachvertretern der Fachgruppe Intensivmedizin, Infektiologie und Notfallmedizin (Fachgruppe COVRIIN) ein Konzept erarbeitet, mit dem im Notfall COVID-19-Intensivpatienten innerhalb Deutschlands aus stark von der Pandemie betroffenen Regionen in weniger stark betroffene verlegt werden können. Dieses Konzept wurde sowohl von der Innenministerkonferenz als auch von der Gesundheitsministerkonferenz verabschiedet. Der Fokus liegt dabei auf einer strategischen Patientenverlegung in ausgewählte Zielkrankenhäuser, um Krankenhauskapazitäten und insbesondere Beatmungsplätze in Regionen mit starkem Infektionsgeschehen zu entlasten.

Im Normalbetrieb liegt die Verlegung von Intensivpatientinnen und -patienten in der Hoheit der jeweiligen Bundesländer, die hierbei auf die bewährten Strukturen der Rettungsdienste zurückgreifen (1). Lokale und regionale Konzepte greifen bereits jetzt und sind über mehrere Jahre hinweg sehr gut etabliert. Hierbei arbeiten die zuständigen Rettungsleitstellen zum Teil mit Zentralen zur Steuerung, Koordinierung und Planung von Intensivtransporten in den eigenen Strukturen zusammen. In den Bundesländern sind hierfür spezielle Rettungsmittel wie Intensivtransportwagen und Rettungs- beziehungsweise Intensivtransporthubschrauber vorhanden, die im Routinebetrieb eingesetzt werden.

Bilaterale Verlegung

Vonseiten der beteiligten Krankenhäuser erfolgt die Verlegung von einzelnen Intensivpatienten in bilateraler Abstimmung zwischen abgebendem und aufnehmendem Krankenhaus – in einigen Bundesländern wie Rheinland-Pfalz, Niedersachsen und Bayern auch mit einer landesweit zentralisierten Koordination.

Ansteigende Zahlen von COVID-19-Patienten führen in den Kliniken zu einem gleichzeitig ansteigenden Bedarf an Intensivversorgungsmöglichkeiten (2, 3, 4). Im Frühjahr 2020 waren 17 Prozent der stationär behandelten Patienten mit COVID-19 beatmungspflichtig (5). Die Mortalität dieser Patienten lag bei mehr als 50 Prozent (6). Laut Intensivregister der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), das einen tagesaktuellen Überblick über verfügbare und belegte Intensivbetten in Deutschland bietet, stellt sich die bundesweite Lage aktuell heterogen dar. Zwischen den Bundesländern und innerhalb der einzelnen Länder bestehen erhebliche Unterschiede in der Auslastung. Durch die täglich ansteigenden Fallzahlen kann es daher zu lokalen und regionalen Überlastungen und Engpässen in der intensivmedizinischen Versorgung kommen. Sollten die für eine bedarfsgerechte Intensivmedizin notwendigen Ressourcen lokal und regional nicht mehr ausreichen, ist eine länderübergreifende Verlegung zu diskutieren.

Single Point of Contact

Dafür haben die Bundesländer untereinander ein sogenanntes Kleeblatt mit einem „Single Point of Contact“ (SPOC) organisiert, der in jeder Kleeblattregion in einer gemeinsam definierten Koordinierungsstelle ansässig ist (siehe Grafik 1). Diese Leitstellen der einzelnen Kleeblätter stimmen sich untereinander ab und sichern somit eine bundeslandübergreifende Kommunikation. Eine regionale Abstimmung mit koordinierenden Kliniken ist zudem sinnvoll. Ein über diese Strukturen hinausgehender Koordinierungsbedarf kann durch die Kontaktstelle des Bundes mit unterstützt werden: das Gemeinsame Melde- und Lagezentrum von Bund und Ländern (GMLZ), das dem Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) angegliedert ist.

Grafik 1

Kleeblattkonzept und Leitstellenorganisation

Übergeordnet erfolgt eine Bewertung der bundesweiten Gesamtlage durch ein strategisches Steuerungsgremium, das sich zusammensetzt aus Vertretern der AOLG, dem Arbeitskreis V (Feuerwehrangelegenheiten, Rettungswesen, Katastrophenschutz und zivile Verteidigung) der Innenministerkonferenz, dem Bundesinnenministerium (BMI), dem Bundesgesundheitsministerium (BMG), dem Bundesverteidigungsministerium (BMVg), dem RKI, dem SPOC des Kleeblatts und der Fachgruppe COVRIIN. Diese Gruppe unterstützt und berät das RKI bei übergeordneten Fachfragen im Management von COVID-19-Fällen. Sie besteht aus Vertretern der DIVI, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI) und dem Ständigen Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger (STAKOB). Ziel der Fachgruppe ist unter anderem, Expertenwissen aus den Fachbereichen Intensivmedizin, Infektiologie und Notfallmedizin bereitzustellen und komplexe Sachzusammenhänge in der Versorgung von COVID-19-Patienten interdisziplinär zu bewerten und zu kommentieren. Die Fachgruppe berät dabei auch das strategische Steuerungsgremium und das GMLZ.

Eine Beurteilung der Lage auf Bundes-, Landes- sowie auf regionaler Ebene stellt die Grundlage für die Entscheidung der Bundesländer zur Aktivierung der strategischen Vorgehensweise dar. Hierfür wurde ein Konzept, basierend auf Schwellenwerten für die Intensivauslastung, die Krankenhausbelegung, die vorhandenen Transportkapazitäten sowie auf weiteren regionalen Rahmenbedingungen, entwickelt und in ein Ampelsystem überführt.

Epidemiologische Lage

Als Grundlage für die Definition der Phasen werden die epidemiologische Lage, die tatsächlich betreibbaren Intensivbetten sowie eine Prognose über die Auslastungsentwicklung der COVID-19-Patienten genutzt. Dabei werden diese drei Variablen nicht einzeln, sondern im Zusammenhang und unter Berücksichtigung möglicher lokaler Besonderheiten, zum Beispiel lokaler Ausbruchsituationen, betrachtet. Eine dynamische Anpassung der Schwellenwerte ist, auch unter Beachtung der jetzt aktuellen Fallzahlen an Neuinfektionen, notwendig.

Die epidemiologische Lage wird unter anderem durch das Dashboard zu COVID-19 (https://corona.rki.de) sowie den täglichen Situationsbericht des Robert Koch-Instituts (www.rki.de/COVID-19) beschrieben. Hinzu kommen weitere Systeme aus den jeweiligen Bundesländern. Eine Übersicht über tatsächlich betreibbare Intensivbetten erfolgt über interne Beobachtungssysteme der einzelnen Bundesländer sowie über die Angaben aus dem DIVI-Intensivregister (www.intensivregister.de). Die Prognose von regional benötigten Intensivbetten erfolgt mit Unterstützung verschiedener Modelle, wobei einschränkend erwähnt werden muss, dass eine Modellierung der Nicht-COVID-Patienten, die den weitaus größten Anteil auf den Intensivstationen darstellen, nicht möglich ist.

Beurteilung nach Ampelsystem

Je nach Lage in den einzelnen Bundesländern erfolgt in der Phase „grün“ eine reguläre Transportorganisation. Bei einer aufwachsenden Inanspruchnahme („gelb“) können medizinische und epidemiologische Lagebilder, Prognosemodelle sowie das DIVI-Intensivregister und andere IT-Lösungen als Entscheidungskriterien in die Verlegungsstrategie mit einbezogen werden. In einer sich abzeichnenden Überlastungssituation („rot“) organisieren sich die Bundesländer in dem Kleeblatt. Dabei ist zu erwarten, dass die bewährten rettungsdienstlichen Strukturen bei einer zunehmenden Auslastung von einzelnen Bereichen an ihre Grenzen stoßen können. Insbesondere bei der Verlegung von mehreren Intensivpatienten aufgrund strategischer Entscheidungen sind Unterstützungsangebote für die Leitstellen und die abgebenden Krankenhäuser hilfreich. Die Fachgruppe COVRIIN kann hierbei das GMLZ und die abgebenden Kliniken auch bei der Suche nach geeigneten Zielkliniken beraten (siehe Grafik 2).

Grafik 2

Ablaufschema Verlegungsorganisation in Phase „rot“

Zu empfehlen ist, Zielkrankenhäuser in Bundesländern mit der höchsten freien Intensivbettenkapazität sowie zeitgleich mit der niedrigsten Infektionsdynamik zu wählen. Dadurch kann gerade bei der Verlegung von mehreren Patientinnen und Patienten eine deutliche Entlastung der abgebenden Region erreicht werden. Zielkrankenhäuser sollten in der Regel Kliniken der Maximal- und Schwerpunktversorgung sein. Bei der Auswahl des Zielkrankenhauses wird auch die Entwicklung in der aufnehmenden Region betrachtet, um eine Überlastung durch Zuverlegungen zu vermeiden. Darüber hinaus kann eine Beratung zum geeigneten Transportmittel erfolgen, insbesondere dann, wenn mehrere Patienten gleichzeitig transportiert werden müssen (7). Die Transportabwicklung erfolgt unter den Maßgaben des jeweiligen Landesrechts über die zuständigen Leitstellen. Sollte darüber hinaus eine Unterstützung bei der Transportabwicklung notwendig sein – insbesondere bei der gleichzeitigen Verlegung von mehreren Intensivpatienten und der Nutzung von zusätzlichen Strukturen wie der Bundeswehr oder Rettungszügen der Deutschen Bahn –, stellt der Bund mit dem GMLZ die Kontaktstelle.

Solidarität der Krankenhäuser

Wenn es außerhalb der Phase „rot“ Unterstützungs- und Beratungsbedarf seitens des Bundes durch die Fachgruppe COVRIIN und/oder des GMLZ geben sollte, kann dieser sowohl von den übergeordneten Rettungsleitstellen in den Kleeblättern als auch durch die einzelnen Bundesländer angefordert werden (siehe Grafik 3).

Grafik 3

Übersicht über Bund/Länder/SPOC/GMLZ/COVRIIN-Fachgruppe

Ob eine Verlegung von Intensivpatienten über das Kleeblattkonzept stattfindet, entscheidet das strategische Steuerungsgremium. Es aktiviert das GMLZ und die Fachgruppe COVRIIN. Die Länder haben unter Einbindung des Bundes und des RKI ein Konzept entwickelt, mit dem viele intensivpflichtige Patienten aus überlasteten in weniger belastete Regionen transportiert werden können. Die Solidarität aller Kliniken in Deutschland und des Rettungsdienstes sind hierbei elementar.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2020; 117 (48): A 2321–3

Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Jan-Thorsten Gräsner
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein,
Campus Kiel und Campus Lübeck
Institut für Rettungs- und Notfallmedizin
Arnold-Heller-Str. 3, Haus 808, 24105 Kiel

Danksagung
Die Autoren danken dem Ausschuss Rettungswesen, dem Ausschuss für Feuerwehrangelegenheiten, Katastrophenschutz und zivile Verteidigung, dem Arbeitskreis V der Ständigen Konferenz der Innenminister und -senatoren der Länder, der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden und der gesamten Fachgruppe COVRIIN.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4820
oder über QR-Code.

Literatur

1. Gräsner JT, Heller G, Dorges V, Scholz J, Bein B: [Inter-hospital transfer of patients in intensive care treatment. A systematic review]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2008; 43: 122–9

2. Barnett WR, Radhakrishnan M, Macko J, Hinch BT, Altorok N, Assaly R: Initial MEWS score to predict ICU admission or transfer of hospitalized patients with COVID-19: A retrospective study. J Infect 2020

3. Cheng FY, Joshi H, Tandon P, et al.: Using Machine Learning to Predict ICU Transfer in Hospitalized COVID-19 Patients. J Clin Med 2020; 9

4. Zeng Z, Ma Y, Zeng H, et al.: Simple nomogram based on initial laboratory data for predicting the probability of ICU transfer of COVID-19 patients: Multicenter retrospective study. J Med Virol 2020

5. Windisch W, Weber-Carstens S, Kluge S, Rossaint R, Welte T, Karagiannidis C: Invasive and Non-Invasive Ventilation in Patients With COVID-19. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 528–33

6. Karagiannidis C, Mostert C, Hentschker C, et al.: Case characteristics, resource use, and outcomes of 10 021 patients with COVID-19 admitted to 920 German hospitals: an observational study. Lancet Respir Med 2020; 8: 853–62

7. Brown AS, Hustey FM, Reddy AJ: Interhospital transport of patients with COVID-19: Cleveland Clinic approach. Cleve Clin J Med 2020