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Krankenhausfinanzierung: Mehr Geld für die Pflege

Osterloh, Falk

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Nach umfangreichen Vorarbeiten wurden die Pflegepersonalkosten im Krankenhaus in Höhe von 16 Milliarden Euro aus dem DRG-System herausgenommen. Im neuen DRG-Katalog sind zudem teilstationäre pädiatrische Leistungen und die Behandlung bösartiger Neubildungen aufgewertet.

Die Pflege am Bett wird künftig zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen auf Basis der Ist-Kosten verhandelt. Foto: picture alliance/BSIP/CHASSENET
Die Pflege am Bett wird künftig zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen auf Basis der Ist-Kosten verhandelt. Foto: picture alliance/BSIP/CHASSENET

Künftig sollen Pflegepersonalkosten besser und unabhängig von Fallpauschalen vergütet werden.“ Dieser Satz aus dem 2018 verabschiedeten Koalitionsvertrag von Union und SPD war ein Paukenschlag gewesen. Mit dieser weitreichenden Umgestaltung des DRG-Systems hatte kaum jemand gerechnet. Ziel war es, die Anreize für die Krankenhäuser zu streichen, auf Kosten der Pflege zu sparen. Stattdessen sollten die Krankenkassen und die Krankenhäuser einmal pro Jahr ein krankenhausindividuelles Pflegebudget verhandeln, in dem die Ist-Kosten des einzelnen Krankenhauses enthalten sind. Dass der Weg dorthin lang werden würde, war den Beteiligten sofort klar. Denn das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) musste die Kosten für die Pflege am Bett in der Folge aus jeder Fallpauschale herausrechnen. Auf dem diesjährigen virtuellen Deutschen Krankenhaustag Mitte November hat der Leiter des InEK, Dr. med. Frank Heimig, nun das Ergebnis der Arbeiten präsentiert. Demnach belaufen sich die Gesamtkosten für das Pflegepersonal, das aus dem DRG-System ausgegliedert wurde, auf 16 Milliarden Euro.

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Die Differenz zwischen den ausgegliederten und den künftig im Pflegebudget enthaltenen Pflegepersonalkosten beträgt den Berechnungen des InEK zufolge dabei 1,6 Milliarden Euro. In diesem Zusammenhang hat das InEK sogenannte aDRGs bestimmt, aus denen es die Pflegepersonalkosten in einen Pflegeerlöskatalog ausgegliedert hat, der die Basis für das krankenhausindiviudelle Pflegebudget bildet.

Keine Doppelfinanzierung

„Das Ziel ist es, dass die im Pflegebudget zusammengefassten Pflegepersonalkosten so hoch sind wie die aus den DRGs herausgerechneten Kosten, damit es keine Doppelfinanzierung gibt“, erklärte Heimig. „Die Krankenhäuser erklärten die Differenz von 1,6 Milliarden Euro mit Neueinstellungen und Tarifsteigerungen in der Pflege.“ Für den GKV-Spitzenverband hätten diese Veränderungen jedoch nur eine Steigerung um 800 Millionen Euro erklärt. Am Ende hätten sich beide Parteien darauf verständigt, den aDRG-Katalog um 200 Millionen Euro abzusenken. Von den 1,6 Milliarden Euro sind insofern 1,4 Milliarden im Pflegeerlöskatalog abgebildet. Den Krankenhäusern steht bei den Pflegebudgetverhandlungen mit den Kassen also entsprechend mehr Geld für die Pflege am Bett zur Verfügung, als sie bislang über die Fallpauschalen erhalten haben. Heimig zufolge habe es darüber hinaus weitere größere Veränderungen im aDRG-Katalog 2021 gegeben (siehe Kasten).

Auf dem Deutschen Krankenhaustag wurde auch die Ausgestaltung des zweiten Rettungsschirms für die Krankenhäuser diskutiert, den der Deutsche Bundestag kurz darauf im dritten Bevölkerungsschutzgesetz verabschiedete. Im Unterschied zum ersten Rettungsschirm aus dem Frühjahr erhalten jedoch nun nicht mehr alle Krankenhäuser Pauschalen für freigehaltene Betten, sondern in erster Linie nur Krankenhäuser, die eine Notfallversorgung der Stufen 2 und 3 anbieten und die in Regionen mit einem hohen Infektionsgeschehen liegen. Zwar können die Bundesländer die Krankenhäuser auswählen, die Hilfszahlungen erhalten – sie müssen sich dabei jedoch an die einschränkenden Vorgaben aus dem Gesetz halten.

Der Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Dr. rer. pol. Gerald Gaß, hatte hingegen mehr Spielraum für die Bundesländer bei der Auswahl der Krankenhäuser gefordert. „Die Länder brauchen einen vollen Entscheidungsspielraum, um der regionalen Versorgungsrealität gerecht werden zu können“, sagte Gaß. Er zeigte sich zuversichtlich, dass die deutschen Krankenhäuser auch die zweite Pandemiewelle gut überstehen werden. „Wir haben aktuell 3 500 COVID-19-Patienten auf den Intensivstationen und etwa 15 000 auf den Normalstationen“, sagte er am 16. November. „Das fordert uns enorm.“ Es sei auch klar, dass die Häuser voll ausgelastete Intensivkapazitäten mit 30 bis 40 Prozent COVID-19-Patienten nur bewältigen könnten, wenn das Regelsystem gleichzeitig ein Stück zurückgefahren und das Personal konzentriert werde.

Vorgaben für 2021

„Ich warne aber davor zu sagen, dass wir das nicht managen können“, sagte Gaß. „Wir haben die Mitarbeiter geschult, wir werden gemischte Teams aus Intensivpflegenden und angelernten Pflegekräften auf den Intensivstationen zusammenstellen. Und ich versichere Ihnen, dass wir auch in der zweiten Welle in der Lage sein werden, die Patienten gut zu versorgen.“

Für das Jahr 2021 forderte der DKG-Präsident klare Vorgaben von der Politik. „Die Krankenhäuser brauchen Planungs- und Handlungssicherheit“, sagte er. „Denn die Pandemie wird uns auch 2021 beschäftigen. Wir werden in allen Krankenhäusern Fallzahlrückgänge haben und einen massiven Infektionsschutz betreiben müssen. Wir werden Personalausfälle infolge der Pandemie haben.“

Der Präsident des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD), Dr. rer. soc. Josef Düllings, forderte für die Zeit nach der Pandemie den Erhalt der gestuften Krankenhausversorgung und keinen einseitigen Fokus auf Maximalversorger in Deutschland. „Durch ein gestuftes System können sich die Maximalversorger auf die Schwerkranken konzentrieren, ohne dass die Regelversorgung leidet“, sagte er. „Das gestufte Versorgungssystem rettet uns aktuell den Kopf und es verdient, erhalten zu werden.“

Der Präsident des Verbandes der Leitenden Krankenhausärzte (VLK), Priv.-Doz. Dr. med. Michael A. Weber, kritisierte die ungenügende Investitionskostenfinanzierung durch die Bundesländer. Diese habe zu einer kalten Strukturbereinigung geführt, die losgelöst vom Bedarf ablaufe. „Insolvenzen sind aber kein geeignetes Instrument für eine Krankenhausplanung“, erklärte Weber.

Wert kleiner Krankenhäuser

Er betonte zudem den Wert kleiner Krankenhäuser. „Sie garantieren den hausärztlichen Nachwuchs in einer Region. Denn wenn es kein Krankenhaus in einer Region gibt, wird man dorthin auch keine Hausärzte locken können“, sagte er. Vielfach nähmen sie auch Patienten zur Weiterversorgung auf, die Maximalversorger zu ihnen verlegten.

Die Vizepräsidentin des Deutschen Berufsverbands für Pflegeberufe (DBfK), Sabine Berninger, lobte die Maßnahmen, die die Bundesregierung im Bereich der Pflege in dieser Legislaturperiode auf den Weg gebracht hat. „Dass die Pflegepersonalkosten aus den DRGs herausgenommen wurden, dass Pflegepersonaluntergrenzen eingeführt wurden und dass eine generalistische Ausbildung begonnen wurde, sind alles Schritte in die richtige Richtung. Messbare Ergebnisse spüren wir in der Versorgung jedoch bislang nur zögerlich.“

Berninger forderte die Politik auf, gemeinsam mit den Pflegenden an einer Strategie zu arbeiten, die die Arbeitsbedingungen verbessert. Dazu gehörten die Ausbildung, eine Neuordnung der Aufgaben und eine Entlastung durch die Digitalisierung. Die Pflege müsse auch in Führungsgremien vertreten sein. Falk Osterloh

Änderungen im aDRG-Katalog 2021

Wie der Leiter des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), Dr. med. Frank Heimig, auf dem Deutschen Krankenhaustag Mitte November erklärte, gab es insbesondere in den Bereichen „Bösartige Neubildungen“ und „Pädiatrie“ Änderungen im aDRG-Katalog 2021, aus dem die Pflegepersonalkosten herausgerechnet worden waren. „Nach der Herausnahme der Pflegepersonalkosten zeigten sich Fälle mit aufwendigen therapeutischen Koloskopien und einer Hauptdiagnose für bösartige Neubildungen nicht mehr sachgerecht vergütet“, erklärte er. „Das InEK hat deshalb viele Haupt- und Nebendiagnosen aufgewertet. Das führte zu einem Gesamtzugewinn in der Vergütung bei der Hauptdiagnose ‚Bösartige Neubildungen‘ von
etwa 35 Millionen Euro.“

Zudem sei die neue Hauptdiagnosegruppe „Teilstationäre pädiatrische Diagnostik und Behandlung“ in den aDRG-Katalog aufgenommen worden, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen abbilden zu können, die nur einen Tag stationär behandelt wurden. Dazu zählen zehn teilstationäre DRGs, zum Beispiel „Bestimmte radiologische Diagnostik in Sedierung oder Anästhesie, Alter < 18 Jahre“. Darüber hinaus habe es eine deutlich verbesserte Abbildung von Kindern in Rheumatologie und Wirbelsäulenchirurgie sowie eine weitere Aufwertung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung im Kindesalter gegeben, erklärte Heimig. Insgesamt habe es dadurch einen Zugewinn in der Vergütung der Behandlung von Kindern von etwa 36,8 Millionen Euro gegeben.

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