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ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2020Reduktion von Opioiden beim gestützten Nozizeptionsmonitoring
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Herzchirurgische Eingriffe nehmen eine Sonderstellung in der perioperativen anästhesiologischen Betreuung ein: Herausfordernde Faktoren sind die Operationen am offenen Herzen, der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine sowie ein differenziertes hämodynamisches Monitoring.

Die zu erwartende Schmerzintensität der operativen Eingriffe in der Herzchirurgie ist als mittel bis hoch zu bewerten (1). Die adäquate Behandlung des postoperativen akuten Schmerzes ist von entscheidender Bedeutung für den Behandlungserfolg und beginnt bereits mit der intraoperativen Gabe von Opioiden. Sie ist Voraussetzung für die schnelle postoperative Rehabilitation und kann das postoperative Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko reduzieren (2). Weiterhin ist die perioperative Analgesie ein entscheidender Bestandteil moderner Fast-Track-Anästhesie-Konzepte (3, 4). Ziele dieser Konzepte sind das schnelle und sichere postoperative Beatmungs-Weaning, die Vermeidung von Ventilationsstörungen sowie von pulmonalen Infekten, die als die Folge einer unzureichenden Schmerztherapie auftreten können. Damit ist die perioperative Analgesie ein integraler Bestandteil moderner Fast-Track-Protokolle.

Messung der Schmerzintensität obligat

Herzchirurgische Patienten stellen unter anderem durch den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine ein Risikokollektiv für die Entwicklung eines postoperativen Delirs dar. Ein unzureichend behandelter postoperativer Schmerz ist ein weiterer signifikanter Trigger für das Delir, welches in einem hohen Maß zur postoperativen Morbidität beiträgt. Eine Unterversorgung perioperativer akuter Schmerzen, insbesondere bei Thorakotomien, kann weiterhin zu Spätschäden, wie einer Chronifizierung des postoperativen Schmerzes, führen. Demgegenüber erschwert eine intraoperative Überdosierung den postoperativen Verlauf: Verzögerte Extubation, Ventilationsstörungen, Übelkeit und Erbrechen, Magen-Darm-Atonie, opioidinduzierte Hyperalgesie und Toleranzentwicklung seien exemplarisch genannt. Eine Messung der Schmerzintensität ist somit obligat und muss fester Bestandteil der perioperativen Patientenbetreuung sein.

Bei intubierten, durch einen Überhang an Sedativa kompromittierten Patienten, sowie bei kognitiv eingeschränkten Patienten ist die Wahrscheinlichkeit einer analgetischen Unterversorgung hoch. Die Implementierung objektiver Messverfahren des multimodalen Schmerzes steht seit einigen Jahren zur Verfügung und wurde in zahlreichen allgemeinanästhesiologischen Studien erfolgreich demonstriert. Das bisherige Interesse galt hauptsächlich dem postoperativen Schmerzmanagement (5). Der Analgesie-Nozizeptionsindex, die elektrodermalen Aktivitätsmessungen und Messungen mittels Pupillometrie wurden erfolgversprechend untersucht. Warum sollte eine solche Objektivierung der Schmerzintensitäten nicht auch intraoperativ bei herzchirurgischen Patienten eingesetzt werden und somit eine indirekte Steuerung der Opioide erfolgen?

Objektivierung der Schmerzintensität

Bartholmes et al. widmeten sich dieser Fragestellung als Grundlage ihrer Studie und untersuchten an herzchirurgischen Patienten den Einsatz der Pupillometrie-gesteuerten Sufentanil-Applikation (6). Die prospektive randomisierte kontrollierte Studie sollte Aufschluss über intraoperative Opioiddosen, den Katecholaminbedarf und postoperative Outcome-Parameter, wie Extubationszeit und postoperative Schmerzintensität, geben. Zur Gewährleistung der Patientensicherheit konnte Awareness durch den Einsatz des BIS-Monitorings und durch strukturierte Interviews (nach Brice) ausgeschlossen werden. Wie in den bisherigen Arbeiten aus der Allgemeinanästhesie bereits bekannt (7), wurde bei herzchirurgischen Patienten ebenfalls eine signifikante Reduktion der intraoperativen Opioiddosen in dieser Studie erreicht. In Hinblick auf die moderne Fast-Track-Anästhesie sind postoperative Outcome-Parameter von entscheidender Bedeutung. Eine zeitnahe und sichere Extubation sowie Verlegung auf die Normalstation sind Kernpunkte der Fast-Track-Anästhesie.

Bartholmes et al. stellten keinen Unterschied in den Zeitpunkten der Beatmungsentwöhnung fest, Oxygenierungsstörungen – gemessen anhand des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks nach 24 und 48 Stunden und Häufigkeiten an Reintubationen unterschieden sich nicht zwischen Studien- und Kontrollgruppe (6). Weitere postoperative Outcome-Parameter wie das Auftreten eines Delirs, Übelkeit und Erbrechen wurden in keinem Zusammenhang mit der Opioiddosierung gebracht.

Dennoch demonstriert diese Studie ein entscheidendes Novum in der Kardioanästhesiologie: Ein objektives Nozizeptionsmonitoring reduzierte nicht nur den Verbrauch an Sufentanil, sondern auch die intraoperativen Katecholamindosen, ohne den postoperativen Schmerzmittelbedarf zu steigern. Demgegenüber war eine deutliche Abnahme der postoperativen Schmerzintensitäten zu verzeichnen. Bartholmes et al. postulierten so eine Prävention einer opioidinduzierten Hyperalgesie (6).

Neue Impulse

Diese vielversprechende Arbeit gibt der modernen Kardioanästhesiologie neue Impulse hinsichtlich der patientenorientierten individualisierten Opioiddosierung und könnte damit moderne Fast-Track-Anästhesiekonzepte um ein Nozizeptionsmonitoring erweitern. Unter Beachtung aller Limitationen der Pupillometrie wie beispielsweise des Horner-Syndroms, des Adie-Syndroms, der senilen Miosis und des Vorhandenseins von intraokulären Linsen ist dieses Verfahren dennoch für dieses spezielle Patientenkollektiv ein mögliches bettseitiges intraoperatives Instrumentarium (8, 9). Medikamentöse Einschränkungen des Pupillenreflexes sind durch den limitierten Einsatz von Dopamin-2-Rezeptorantagonisten wie Metoclopramid und Anticholinergika in der Kardioanästhesiologie selten, müssen aber dem Anästhesisten bei Anwendung der Pupillometrie bekannt sein.

Bartholmes et al. legen mit ihrer Arbeit somit einen Grundstein für zukünftige Studien in der Kardioanästhesiologie und geben einen Ausblick auf ein individualisiertes modernes Opioidmanagement (6).

Die Frage, ob wir in Zukunft mithilfe der Pupillometrie bei herzchirurgischen Patienten Opioide sicher reduzieren können, konnte nicht abschließend beantwortet werden, muss aber Thema weiterer prospektiver Studien sein. Darüber hinaus muss der Einsatz eines objektiven Nozizeptionsmonitorings in der postoperativen Phase vor allem bei kognitiv eingeschränkten, sedierten und bei beatmeten Patienten in der Herzchirurgie untersucht werden, um das Beatmungs-Weaning zu unterstützen, ein Delir zu vermeiden oder letzteres sogar durch den Einsatz der intraoperativen Pupillometrie zu erkennen (10).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Univ.-Prof. Dr. med. Jens Faßl, FASE
Institut für Kardioanästhesiologie
Herzzentrum Dresden GmbH Universitätsklinik
Fetscherstraße 76, 01307 Dresden
jens.fassl@herzzentrum-dresden.com

Zitierweise
Ende J, Faßl J: Reducing opioid dose via targeted nociception monitoring. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 831–2. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0831

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

1.
AWMF-Register Nr. 041/001: S3-Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen Stand 2007.
2.
Kehlet H, Wilmore DW: Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002; 183: 630–41 02)00866-8">CrossRef
3.
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6.
Bartholmes F, Malewicz NM, Ebel M, Zahn PK, Meyer-Frießem CH: Pupillometric monitoring of nociception in cardiac anesthesia—a randomized controlled study. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 833–4 VOLLTEXT
7.
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Institut für Kardioanästhesiologie, Herzzentrum Dresden GmbH, Universitätsklinik an der Technischen Universität Dresden: Dr. med. Juliane Ende, Prof. Dr. med. habil. Jens Faßl
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden: Dr. med. Juliane Ende
1.AWMF-Register Nr. 041/001: S3-Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen Stand 2007.
2.Kehlet H, Wilmore DW: Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002; 183: 630–41 CrossRef
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4.Hantschel D, Fassl J, Scholz M, et al.: [Leipzig fast-track protocol for cardio-anesthesia. Effective, safe and economical]. Anaesthesist 2009; 58: 379–86 CrossRef
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10.Yang E, Kreuzer M, Hesse S, Davari P, Lee SC, García PS: Infrared pupillometry helps to detect and predict delirium in the post-anesthesia care unit. J Clin Monit Comput 2018; 32: 359–68 CrossRef

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