Akute Atemwegsinfektionen: Differenzialdiagnose im Winter 2020/21

Influenza, Pneumonie oder doch COVID-19? An zwei Fallbeispielen wird eine pragmatische Herangehensweise für die Diagnostik und Behandlung von akuten Atemwegsinfektionen während der anhaltenden SARS-CoV-2-Pandemie aufgezeigt.

Links: Influenza-Virus, Foto: Science Photo Library Carlson, Gary; Mitte: Streptococcus pneumoniae, Foto: picture-alliance BSIP CDC JANICE CARR; Rechts: SARS-CoV-2, Foto: BlackJack3D iStock

Die SARS-CoV-2-(„severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“-)Pandemie wird in der kommenden Wintersaison niedergelassene Ärzte/-innen sowie Notaufnahmen vor besondere Herausforderungen stellen. Eine SARS-CoV-2-Infektion kann anhand klinischer Kriterien nicht sicher von Infektionen durch andere Erreger abgegrenzt werden, sollte jedoch erkannt werden, um eine risikoadaptierte Behandlung zu ermöglichen und eine Weiterverbreitung zu verhindern.

Dieser Artikel illustriert an 2 Fallbeispielen eine pragmatische Herangehensweise für Diagnostik und Behandlung von Atemwegsinfektionen während der anhaltenden Pandemie im Winter 2020/21.

Fall 1

Ein 63-jähriger Mann stellt sich mit folgender Symptomatik vor: plötzlicher Beginn von Gliederschmerzen und Fieber bis 39 °C vor 2 Tagen, am Tag darauf trockener Husten, der aktuell fortbesteht. Insgesamt fühlt sich der Patient sehr krank, verneint aber Luftnot.

Der Patient ist leicht übergewichtig. Die Dauermedikation besteht aus Metoprolol, Ramipril, ASS und Simvastatin aufgrund einer koronaren Herzerkrankung.

Er lebt mit seiner Ehefrau und der pflegebedürftigen Schwiegermutter im gleichen Haushalt. In den letzten Jahren wurde keine Influenza-Impfung verabreicht. Es bestand kein wissentlicher Kontakt zu einer an COVID-19 erkrankten Person. Der Patient arbeitet als freiberuflicher Journalist in diversen Redaktionen.

Fall 2

Eine 24-jährige Frau ruft aufgrund folgender Symptomatik an: vor 4 Tagen Beginn von Halsschmerzen, im Verlauf subfebrile Temperatur bis 38,3 °C, mäßige schmerzhafte Schwellung der Halslymphknoten und gelegentlich trockener Husten.

Die Temperatur hat sich bereits normalisiert, die Halsschmerzen sind rückläufig. Die Patientin nimmt dauerhaft keine Medikamente ein und hat keine Vorerkrankungen.

Sie lebt allein in einer Wohnung. Es bestand kein wissentlicher Kontakt zu einer an COVID-19 erkrankten Person. Eine Mund-Nasen-Bedeckung (MNB) wird konsequent getragen, aber fast täglich Aufenthalt in Cafés oder Bars, wo am Tisch keine MNB getragen wird.

Abgrenzung von COVID-19 zu Infektionen durch andere Erreger

Eine große Studie aus England (1) beschreibt bei circa 20 000 stationären COVID-19-Patienten/-innen die Symptomatik nach 4 Tagen (medianer Wert) Krankheitsdauer. Die 3 häufigsten Symptome waren:

• Fieber (71,6 %),
• Dyspnoe (71,2 %) und
• Husten (68,9 %).

Von diesen 3 Symptomen bestanden in knapp 80 % der Fälle mindestens 2 gleichzeitig.

Zusätzlich wurde ein weiteres Symptomcluster beschrieben, bestehend aus:

• muskuloskelettalen Symptomen (20,6 %),
• Kopfschmerzen (11,6 %) und
• Fatigue (45,9 %).

Halsschmerzen bestanden bei 9,6 %, Rhinitis bei 3,7 % und Lymphadenopathie bei 0,7 %.

Es gilt zu beachten, dass sich diese Daten auf schwerer erkrankte, stationär behandelte COVID-19-Patienten beziehen.

Nach Meldedaten des Robert Koch-Instituts (RKI) wurden für Deutschland nachfolgende Symptome beschrieben (2):

• Husten (42 %),
• Fieber (33 %),
• Rhinitis (23 %) und
• Störung des Geruchs- und/oder Geschmackssinns (17 %).

Letztgenannte Symptome bestehen gemäß einer Metaanalyse bei genauer Anamnese in über 40 % beziehungsweise 50 % der Fälle (3).

Die genannten Daten zeigen, dass sich COVID-19 anhand der klinischen Symptomatik weder von (meist viral bedingten) Infektionen der oberen Atemwege noch von (häufig bakteriell bedingten) Infektionen der unteren Atemwege unterscheiden lässt. Ebenso wenig lassen sich Symptome definieren, die eindeutig gegen eine Infektion mit SARS-CoV-2 sprechen. Zwar sind eine isolierte Rhinitis und eine Lymphadenopathie nicht typisch für COVID-19, jedoch ist deren Vorliegen bei einer SARS-CoV-2-Infektion durchaus denkbar, wenn zum Beispiel Begleitkonditionen vorhanden sind oder sich weitere Symptome erst im Verlauf entwickeln.

Expositionsanamnese ist wichtig

Wesentlich für die differenzialdiagnostische Einordnung ist die Durchführung einer Expositionsanamnese. Ein meldepflichtiger Verdachtsfall ergibt sich bei jeglichen mit COVID-19 vereinbaren Symptomen, wenn innerhalb von maximal 14 Tagen Kontakt zu einem bestätigten COVID-19-Fall bestand, sowie bei klinischen oder radiologischen Hinweisen auf eine virale Pneumonie, sofern ein Zusammenhang mit einer Häufung von Pneumonien in einem Krankenhaus oder einer Pflegeeinrichtung vorliegt (4).

Um Infektionscluster schnell erfassen zu können, sollte eine gezielte Abfrage von Veranstaltungen erfolgen, die ein hohes Risiko für Superspreading tragen (s. Kasten). Der Aufenthalt in Risikogebieten sollte erfragt werden. Dieser Faktor ist aktuell jedoch angesichts der flächendeckenden Ausbreitung von SARS-CoV-2 in den Hintergrund gerückt.

Superspreading

Superspreading wird durch 3 Faktoren begünstigt:

1. Indexperson:

a. Höchste Kontagiosität um den Zeitpunkt des Symptombeginns (Übertragungen finden üblicherweise circa 2 Tage vor bis circa 7 Tage nach Symptombeginn statt).

b. Erhöhtes Risiko für Übertragungen bei lautem Sprechen, Singen, Lachen; reduziertes Risiko durch Tragen einer MNB.

2. Begleitumstände: Übertragung begünstigt durch kleine Räumlichkeiten, wenig Frischluftzufuhr, wenig Luftaustausch.

3. Exposition: Superspreading begünstigt, wenn viele Personen unter oben genannten Umständen exponiert werden.

Diagnostik

Goldstandard für die Diagnose einer SARS-CoV-2-Infektion ist die Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR). Laut einer Abfrage des RKI von 167 Laboren bestand in der 42. Kalenderwoche in Deutschland eine wöchentliche Testkapazität von gut 1,75 Millionen. Angesichts von Lieferengpässen für Reagenzien und steigenden Probenzahlen muss in den kommenden Wochen mit Verzögerungen in der Diagnostik gerechnet werden.

SARS-CoV-2-Antigen-Schnelltests (SARS-CoV-2-Antigen-Point-of-Care-Tests, AgPOCT) sind ein zusätzliches vielversprechendes Instrument. Das Ergebnis liegt in der Regel nach 15–30 Minuten vor. Die Sensitivität für die Untersuchung symptomatischer Personen wird bei den in Deutschland zugelassenen Tests mit 80–99 % angegeben (vgl. Liste beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte [BfArM], https://www.bfarm.de/DE/Medizinprodukte/Antigentests/_node.html). Die Sensitivität ist abhängig von der Virusmenge im Untersuchungsmaterial. Diese wird wiederum maßgeblich durch den Zeitpunkt im Infektionsverlauf definiert.

Grafik 1 illustriert den Verlauf von Virusmenge im oberen und unteren Respirationstrakt und die Sensitivitäten von AgPOCT und RT-PCR. Die im Vergleich zur RT-PCR geringere technische Sensitivität limitiert den Zeitraum eines Einsatzes von AgPOCT zur Diagnosesicherung. Besonders sinnvoll ist der Einsatz von AgPOCTs in den Tagen um den Symptombeginn. Zur Sicherung einer guten Abstrichqualität sollte die Entnahme der Abstriche immer durch medizinisches Personal erfolgen. Da auch im einstelligen Prozentbereich falsch-positive Testergebnisse vorkommen, sollten alle reaktiven AgPOCTs medizinisch interpretiert und durch eine sich anschließende RT-PCR bestätigt werden. Das positive PCR-Ergebnis triggert dann die Fallmeldung an das Gesundheitsamt.

Grafik

Verlauf von Virusmenge im oberen und unteren Respirationstrakt und Nachweisbereiche von aktuellen Point-of-Care-Antigen-Schnelltests und RT-PCR

Etwa 80 % der SARS-CoV-2-Infektionen zeigen einen milden Verlauf und bedürfen keiner spezifischen Therapie. Insbesondere aus Sicht junger Patienten/-innen ohne Vorerkrankungen wäre eine Abgrenzung zu anderen Erregern von Atemwegsinfektionen nicht erforderlich. Wichtig sind jedoch die frühe Identifikation von Risikopatienten/-innen und die effektive Verhinderung weiterer Transmissionen. Daher sieht die nationale Teststrategie die Untersuchung aller Personen mit akuten respiratorischen beziehungsweise COVID-19-typischen Symptomen vor und ebenso von asymptomatischen Personen mit definierten Kriterien der Exposition oder Disposition (5).

Allerdings birgt die Konzentration von Ressourcen auf COVID-19 die Gefahr der Untererfassung anderer Erkrankungen. In den Wintermonaten treten banale Infektionen der oberen Atemwege, Influenza-Fälle und Pneumonien gehäuft auf. Mittels Multiplex-PCR aus Rachenspülwasser oder Tracheobronchialsekret können verschiedene Erreger von Atemwegsinfektionen nachgewiesen werden. Diese Diagnostik ist bei Immungesunden mit unkompliziertem Krankheitsverlauf in der Regel aber nicht erforderlich, da sich aus dem Untersuchungsergebnis meist keine Konsequenz ableitet.

Zur Diagnose der Influenza stehen zusätzlich zur PCR auch Schnelltests mit Nachweis des Antigens zur Verfügung. Diese haben eine Sensitivität von 50–60 % und eine Spezifität von > 95 %. Einige Tage nach Symptombeginn kann ein Test bereits negativ ausfallen aufgrund abfallender Viruskonzentrationen im Nasopharynx (6). Somit hat ein positiver Schnelltest eine hohe Aussagekraft, ein negatives Ergebnis schließt die Infektion allerdings nicht aus und sollte daher – zum Beispiel bei Gefahr für einen schweren Verlauf oder zur definitiven Diagnosesicherung – durch eine Testung mittels konventioneller PCR ergänzt werden.

Daten aus der Frühphase der SARS-CoV-2-Epidemie in Deutschland und aus den Wintermonaten auf der Südhalbkugel deuten auf eine im Vergleich zu den Vorjahren stark verringerte Influenza-Aktivität hin, sicherlich bedingt durch die weit verbreiteten nichtpharmakologischen Maßnahmen zur Infektionsprävention (7).

Die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie ergibt sich aus passender klinischer Symptomatik und dem bildgebenden Nachweis pulmonaler Infiltrate. Zur Einschätzung des Schweregrades und zur Risikoprädiktion stehen der CRB-65-Score und die Kriterien der American Thoracic Society (ATS) und Infectious Diseases Society of America (IDSA) zur Verfügung (8).

Im Fall unklarer Infiltrate kann eine Low-dose-Computertomografie (CT) angeschlossen beziehungsweise bei Verdacht auf COVID-19 gegebenenfalls primär durchgeführt werden. Der CT kommt bei COVID-19 eine sensitive diagnostische Rolle zu. Eine Studie konnte anhand einer 5-Punkte-Klassifizierung ab „Stufe 3“ eine Sensitivität von 89 % und eine Spezifität von 73 % für COVID-19 zeigen (9).

Bakterielle Ko- beziehungsweise Superinfektionen müssen als Komplikation von COVID-19 bedacht werden und wurden gemäß einem systematischen Review mit Metaanalyse insgesamt in 6,9 % der Fälle nachgewiesen. Dabei entfielen 3,5 % auf bakterielle Koinfektionen bei Aufnahme und 14,3 % auf Sekundärinfektionen im weiteren Krankheitsverlauf (10).

Fall 1

Bei Fall 1 könnte eine Influenza oder COVID-19 vorliegen. Ebenso ist eine simultane Infektion mit Influenza-Viren und SARS-CoV-2 vorstellbar. Eine umgehende Diagnostik mittels PCR ist erforderlich. Die Durchführung von Antigen-Schnelltests ist hier denkbar, birgt aber durch den schmaleren Nachweisbereich das Risiko einer nicht erkannten Infektion mit negativen Konsequenzen für den Patienten und insbesondere für die im gleichen Haushalt lebende pflegebedürftige Schwiegermutter.

Im Fall einer Influenza sollte aufgrund des kürzlich zurückliegenden Symptombeginns eine Therapie mit Neuraminidasehemmern eingeleitet werden. Für die Schwiegermutter käme eine Postexpositionsprophylaxe zum Beispiel mit Oseltamivir über 10 Tage in Betracht. Der Nachweis von Influenza-Viren ist meldepflichtig gemäß § 7 Abs. 1 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG).

Im Fall von COVID-19 wäre zunächst keine Therapie erforderlich. Die Erkrankung ist meldepflichtig gemäß § 6 Abs. 1 und § 7 Abs. 1 IfSG. Die Haushaltsmitglieder sollten bezüglich SARS-CoV-2 überwacht werden und es sollte eine Quarantäne erfolgen. Das Gesundheitsamt sollte anhand einer Checkliste eruieren, ob die Ansteckung im Rahmen eines Clusters erfolgte.

Der Patient hat Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf. Eine Kontrolle der klinischen Symptomatik im Verlauf wäre dringend indiziert und bei klinischer Verschlechterung eine stationäre Aufnahme. Besonders wichtig ist die frühzeitige Erkennung einer bei COVID-19 relativ häufig auftretenden stillen Hypoxämie, bei der trotz deutlich eingeschränkter Oxygenierung keine wesentliche Dyspnoe besteht.

Fall 2

Bei Fall 2 liegt am ehesten eine Infektion durch respiratorische Viren vor. Auch eine bakteriell bedingte Angina tonsillaris ist denkbar. COVID-19 lässt sich nicht ausschließen. Angesichts der Häufigkeit von unkomplizierten Infektionen der oberen Atemwege und der eingeschränkten Testkapazität für SARS-CoV-2 empfiehlt das RKI für die Wintersaison ein fallbasiertes Testen.

Demnach soll eine Testung erfolgen, wenn eine schwere Symptomatik besteht, wenn die erkrankte Person einer Risikogruppe angehört oder Kontakt mit Risikopersonen hat oder wenn Exposition oder Symptomatik eine Infektion durch SARS-CoV-2 nahelegen (11). Liegt wie in der Fallvignette umrissen keines dieser Kriterien vor, soll sich die Patientin für 5 Tage isolieren UND mindestens 48 Stunden symptomfrei sein vor Beendigung der Kontaktreduktion.

Bei sekundärer klinischer Verschlechterung ist eine umgehende Testung auf SARS-CoV-2 empfohlen. Die Durchführung eines Antigen-Schnelltests ist hier weniger geeignet, da bereits mehrere Tage seit Symptombeginn vergangen sind.

Prävention

• Das RKI propagiert als Prävention Abstand, Hygiene und Alltagsmasken in Verbindung mit regelmäßigem Lüften und Anwendung der Corona-Warn-App (AHA+L+A-Regel). Das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes ist ein relevanter Fremdschutz sowie auch ein relativer Eigenschutz (12).
• Impfungen gegen die saisonale Influenza und Pneumokokken sind angesichts der Pandemie von besonderer Wichtigkeit. In erster Linie sollen schwere Influenza- und Pneumokokken-Infektionen vermieden und dadurch eine zunehmende Belastung des ohnehin stark beanspruchten Gesundheitssystems verhindert werden.
• Pressemitteilungen der letzten Wochen berichteten über eine zumindest temporär eingeschränkte Verfügbarkeit von Influenza-Impfstoffen. Patienten/-innen sollten darauf hingewiesen werden, dass Influenza-Impfungen auch im fortgeschrittenen Winter noch sinnvoll sind, da der Gipfel der Influenza-Aktivität üblicherweise im späten Januar oder im Februar liegt (13).
• Möglicherweise werden noch im Winter 2020/21 erste Impfstoffe gegen COVID-19 in Deutschland zugelassen. Die Priorisierung der anfangs vermutlich noch nicht in ausreichender Anzahl verfügbaren Dosen wird derzeit diskutiert. ▄

DOI: 10.3238/PersPneumo.2020.12.11.01

Dr. med. Tilman Lingscheid¹,
Dr. med. Victor Max Corman²,
Univ.-Prof. Dr. med. Martin Witzenrath¹,
Dr. med. Frieder Pfäfflin^1
1 Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Infektiologie und Pneumologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin
² Institut für Virologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin

Interessenkonflikte:
Dr. Lingscheid erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dr. Corman ist u. a. zusammen mit der EUROIMMUN Medizinische Labor-diagnostika AG an einer eingereichten Patentanmeldung bezüglich der Diagnostik von SARS-CoV-2 durch Antikörpertestung beteiligt.
Prof. Witzenrath erhielt Forschungsmittel von Actelion, Bayer Health Care, Biotest, Boehringer Ingelheim, Noxxon, Pantherna, Quark Pharma, Silence Therapeutics, Takeda Pharma, Vaxxilon sowie Vortrags- oder Beraterhonorare von Actelion, Aptarion, Astra Zeneca, Bayer Health Care, Berlin Chemie, Biotest, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Glaxo Smith Kline, Novartis, Noxxon, Pantherna, Silence Therapeutics, Sinoxa, Teva und Vaxxilon.
Dr. Pfäfflin erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit5020

superspreading

In der Epidemiologie bezeichnet der Ausdruck „Superspreader“ Menschen, die infiziert sind und besonders viele Personen in ihrer Umgebung mit einem bakteriellen oder viralen Krankheitserreger anstecken. „Das Konzept der Superspreader ist schwer wissenschaftlich zu greifen oder gar zu quantifizieren“, so der Epidemiologe Prof. Gérard Krause vom Helmholtz-Zentrum für Infektionsforschung in Braunschweig. Meist handele es sich um „eine Kombination aus Personen, die eine besonders effektive Ausscheidung haben, sowie Konstellationen, in denen besonders viele Menschen exponiert sind“.

Solche Superspreading-Ereignisse sind nach Angaben des Infektionsepidemiologen Prof. Jürgen May vom Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin in Hamburg „zeitlich und räumlich begrenzt“.

Literatur

1. Docherty AB, Harrison EM, Green CA, et al.: Features of 20 133 UK patients in hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: prospective observational cohort study. BMJ 2020; 369: m1985

2. Robert Koch-Institut: Epidemiologischer Steckbrief zu SARS-CoV-2 und COVID-19. https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Steckbrief.html#doc13776792bodyText9 (last accessed on 18 November 2020).

3. Tong JY, Wong A, Zhu D, Fastenberg JH, Tham T: The Prevalence of Olfactory and Gustatory Dysfunction in COVID-19 Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Sur 2020; 163 (1): 3–11

4. Robert Koch-Institut: Empfehlungen des Robert Koch-Instituts zur Meldung von Verdachtsfällen von COVID-19. https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Empfehlung_Meldung.html (last accessed on 18 November 2020).

5. Robert Koch-Institut: Nationale Teststrategie – wer wird in Deutschland auf das Vorliegen einer SARS-CoV-2 Infektion getestet? https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Teststrategie/Nat-Teststrat.html (last accessed on 18 November 2020).

6. Merckx J, Wali R, Schiller I, et al.: Diagnostic Accuracy of Novel and Traditional Rapid Tests for InfluenzaInfection Compared With Reverse Transcriptase Polymerase ChainReaction A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2017; 167: 394–409

7. Olsen SJ, Azziz-Baumgartner E, Budd AP, et al.: Decreased Influenza Activity During the COVID-19 Pandemic — United States, Australia, Chile, and South Africa, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69: 1305–9

8. Ewig S, Höffken G, Kern WV, et al.: Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016. Pneumologie 2016; 70 (03): 151–200

9. De Smet K, De Smet D, Ryckaert T, et al.: Diagnostic Performance of Chest CT for SARS-CoV-2 Infection in Individuals with or without COVID-19 Symptoms. Radiology 2020. doi: 10.1148/radiol.2020202708

10. Langford BJ, et al.: Bacterial co-infection and secondary infection in patients with COVID-19: a living rapid review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect 2020. doi: 10.1016/j.cmi.2020.07.016

11. Robert Koch-Institut: Testkriterien für die SARS-CoV-2 Diagnostik: Anpassungen für die Herbst- und Wintersaison 2020/2021. Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (Stand: 11. November 2020). https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Teststrategie/Testkriterien_Herbst_Winter.html (last accessed on 18 November 2020).

12. Chu DK, Akl EA, Duda S, et al.: Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2020; 395: 1973–87

13. Robert Koch-Institut: Schutzimpfung gegen Influenza (Grippe). https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/ImpfungenAZ/Influenza/Influenza.html?nn=2370434 (last accessed on 18 November 2020).