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ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2020Gesundheitskonzepte im Wandel: Primat der Lebensqualität in alternden Gesellschaften

THEMEN DER ZEIT

Gesundheitskonzepte im Wandel: Primat der Lebensqualität in alternden Gesellschaften

Bröckerhoff, Peter; Sonk, Matthias; Evers-Wölk, Michaela; Pein, Katja; Krings, Bettina-Johanna; Woopen, Christiane; Weinberger, Nora

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Der aktiven Phase des Menschen im Alter zwischen 60 und 80 Jahren kommt immer mehr Bedeutung zu. Dies gilt auch für die Phase ab 80 Jahren. Daher sollte sich das Gesundheitsverständnis verstärkt altersbezogen und lebensqualitätsorientiert ausrichten.

Foto: Hyejin Kang/stock.adobe.com
Foto: Hyejin Kang/stock.adobe.com

Gesellschaften des „langen Lebens“ sind eine Folge der wissenschaftlich-technischen Errungenschaften der Moderne. Aufgrund der Fortschritte in der Medizin, den besseren Ernährungs- und Lebensbedingungen und vielen anderen Faktoren hat sich die menschliche Lebenserwartung in hochindustrialisierten Gesellschaften im Laufe der Jahrhunderte sukzessive erhöht. Aktuelle soziokulturelle Zuschreibungen wie die „jungen Alten“ beziehungsweise die „aktiven Alten“ weisen auf die hohen mentalen, physischen und psychischen Möglichkeiten hin, die den Individuen heute ganz selbstverständlich in einem Alter zur Verfügung stehen, das oberhalb der Lebenserwartung der Menschen vor 100 Jahren liegt. Darüber hinaus beginnt für viele Individuen mit dem Eintritt in das Rentenalter eine Lebensphase, in der sich noch vielseitige Lebensentwürfe eröffnen können. Vor diesem Hintergrund wird das Alter als Lebensphase gesellschaftlich zunehmend neu bewertet. So spricht die Gerontologie seit Längerem von einem vierten und fünften Lebensalter beziehungsweise von alten und hochaltrigen Menschen, was darauf hinweist, dass das Alter inzwischen in zwei Phasen unterteilt wird: eine aktive Phase zwischen 60 und 80 Jahren und eine Phase ab 80 Jahren, in der die Phänomene natürlicher Alterungsprozesse sowie die Zunahme chronischer und schwerer Erkrankungen und das Risiko der Multimorbidität stark ansteigen (1, 2). Gleichzeitig sind in Deutschland inzwischen 4,8 Millionen Menschen über 80 Jahre alt und gehören zu der am schnellsten wachsenden Bevölkerungsgruppe. Diese demografische Entwicklung hat einen signifikanten soziokulturellen Wandel in Gang gesetzt, dessen Phänomene freilich auf sehr unterschiedlichen Ebenen stattfinden.

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Das Forschungsprojekt „Normen im demographischen Wandel – Gesundheit und Krankheit, Solidarität und Gerechtigkeit (NoWa)“ hat sich mit grundlegenden Analysen des soziokulturellen Wandels, seiner Auswirkungen auf maßgebliche Konzepte in der Gesundheitsversorgung sogenannter „alternder“ Gesellschaften und Facetten sozialer, politischer und institutioneller Veränderungen beschäftigt, die dieser Normwandel nach sich zieht. Der vorliegende Beitrag stellt die Ergebnisse zum Normwandel im Bereich des Konzeptes Gesundheit vor (Kasten).

Primat der Lebensqualität

Ein bedeutsamer Wandlungsprozess betrifft die Begriffe Gesundheit und Krankheit, die bislang häufig dichotom verstanden werden: Entweder ist man gesund oder krank. Dies wird dem Erleben vor allem älterer Menschen aber oft nicht gerecht. Ältere Menschen fühlen sich oft gesund, wenn sie nach medizinischen Maßstäben eigentlich eine Krankheit haben. Eine Konzentration auf Krankheit und Gebrechen als hervorstechende Merkmale des Alterns im Sinne eines Defizit-Modells entspricht nicht der Selbstwahrnehmung von älteren Menschen und ist daher wenig hilfreich für die Gestaltung von Rahmenbedingungen, die die Entfaltungspotenziale älterer Menschen zur Geltung kommen lassen sollen.

Es zeigt sich, dass die Definition der Begriffe Gesundheit und Krankheit nicht nur von theoretischem Interesse ist, sondern großen Einfluss auf die Praxis nimmt. Denn das Verständnis dieser Konzepte strukturiert die Gesundheitsversorgung und normiert die Medizin sowie ärztliches Handeln im engeren Sinne (3, 4). Dies zeigt sich bei medizinischen Leistungsansprüchen. Anspruchsberechtigt sind diejenigen, deren Zustand in die definierten Grenzen von Krankheit fallen. Die praktische Orientierungs- und Normierungsfunktion, wie sie sich in westlichen Gesellschaften herausgebildet hat, fußt auf einem Verständnis von Gesundheit und Krankheit, das negativ, objektiv und eindimensional ist: negativ, weil Gesundheit als die Abwesenheit von Krankheit verstanden wird; objektiv, weil Krankheit als Abweichung von einer biomedizinischen Norm gilt (5, 6); eindimensional, weil es primär biomedizinische Faktoren fokussiert. Hilfreich ist ein solches Konzept, weil es eine Behandlungsbedürftigkeit anzeigt und damit Leistungsansprüche rechtfertigt. Allerdings kann es aufgrund seiner Eindimensionalität nicht allen behandlungsbedürftigen Phänomenen gerecht werden. Gerade soziale und subjektive Faktoren können beispielsweise einen erheblichen Einfluss auf die Gesundheit haben (7, 8). Diese Faktoren werden in der Breite der Medizin aber noch nicht angemessen berücksichtigt (9).

Mehrdimensionale Gesundheit

In der Gesellschaft des langen Lebens wird eine Berücksichtigung dieser sozialen und subjektiven Faktoren jedoch unabdingbar. Denn mit der Alterung der Gesellschaft verändert sich auch das Krankheitsspektrum: Mehrfache chronische Erkrankungen werden mit allen damit verbundenen funktionalen Folgen mit zunehmendem Alter zur Regel (10, 11). Gleichzeitig gewinnt die subjektiv erlebte Gesundheit und Krankheit in Abgrenzung zu der objektiv-medizinisch diagnostizierten Erkrankung an Bedeutung (12). Ein angemessenes Konzept für die alternde Gesellschaft verlangt deswegen eine positive und mehrdimensionale Vorstellung von Gesundheit, die bereits maßgeblich im biopsychosozialen Gesundheitsverständnis der Welt­gesund­heits­organi­sation in ihrer internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (International Classification of Functioning, Disability and Health) zum Ausdruck kommt (13). Entsprechend sollte die Tatsache, ob jemand nach medizinischer Auffassung krank ist, immer nur einer von mehreren gesundheitsrelevanten Faktoren sein. Zudem sollten subjektive Empfindungen und Bewertungen im Verständnis von Gesundheit und Krankheit berücksichtigt werden. Diese Forderung ergibt sich zusätzlich aus einer zunehmenden Vielfalt an Lebensentwürfen. So altern Menschen mit Blick auf die individuelle Biografie, aber auch kulturelle Zusammenhänge in zunehmender Vielfalt und erleben persönliche Zustände von Gesundheit und Krankheit sehr unterschiedlich.

Die sogenannten jungen Alten oder aktiven Alten nehmen einen immer größer werden Bevölkerungsanteil ein. Foto: picture alliance/Westend61
Die sogenannten jungen Alten oder aktiven Alten nehmen einen immer größer werden Bevölkerungsanteil ein. Foto: picture alliance/Westend61

Wohlbefinden des Individuums

Ausgehend von diesen Überlegungen ist ein lebensqualitätsorientiertes Verständnis von Gesundheit ein naheliegendes Konzept, welches den Ansprüchen einer alternden, diverser werdenden Gesellschaft gerecht werden kann. Das Modell „Challenges and Potentials of Quality of Life“ (CHAPO-Modell), das als Rahmenkonzept für die Hochaltrigenstudie NRW80+ entwickelt wurde, bietet hierfür einen guten Ausgangspunkt: Es ist mehrdimensional und integriert sowohl objektive Lebensqualität und subjektives Wohlbefinden als auch Umwelt- und individuelle Faktoren in Wechselwirkung. Weitere Betrachtungsdimensionen sind Lebenschancen und -ergebnisse sowie die gelingende Lebensführung. Innerhalb dieses multidimensionalen Rahmenkonzepts wird unter anderem neben der sozialen Anerkennung und Eingebundenheit auch das affektive Wohlbefinden, die psychische Belastung und die Lebenszufriedenheit erfasst (14, 15). Ein an diese Dimensionen des Modells angelehntes, lebensqualitätsorientiertes Verständnis von Gesundheit bietet eine hilfreiche Orientierung für ein Gesundheitssystem der alternden Gesellschaft. Denn die Lebensqualität kann und sollte auch unabhängig davon, ob und wie krank man ist, als handlungsleitendes Ziel gesundheitlicher Versorgung im Vordergrund stehen (16). In der Palliativmedizin ist die Orientierung an der Lebensqualität seit Langem grundlegend (17), um zu gewährleisten, dass selbst bei schwerer Krankheit das subjektive Wohlbefinden des Individuums im Vordergrund steht. Doch auch ohne Vorliegen einer tödlichen Erkrankung ist eine verstärkte Ausrichtung der medizinischen und pflegerischen Versorgung an einer guten, gesundheitsbezogenen Lebensqualität neben der Gewährleistung von Selbstbestimmung ethisch bedeutsam. Der Zusammenhang beider Konzepte besteht darin, dass die jeweilige Person immer Vorrang hat, darüber zu bestimmen, was ihr individuelles Wohl befördert. Bereits 2016 hat der Deutsche Ethikrat in seiner Stellungnahme zum „Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus“ deutlich gemacht, dass „die individuelle Einschätzung des Patienten zur Bestimmung seines jeweiligen Wohls von größter Bedeutung“ ist (18). Man sollte diese Orientierung am Patientenwohl, in der sich die Selbstbestimmung und die Lebensqualität spiegeln, insgesamt der Gesundheitsversorgung als Leitziel voranstellen.

Ausgehend von diesen Überlegungen wurden in einer Onlinebefragung von 1 682 gesellschaftlichen Stakeholdern aus ganz Deutschland mit Bezug zum Gesundheitswesen Hypothesen zum Normwandel im Verständnis des Gesundheitsbegriffs abgefragt. So sind von den Befragten 71 Prozent der Auffassung, dass heute schon als Krankheit gilt, was eigentlich eine normale alternsbezogene Veränderung ist.

Erstrebenswerte Ziele

Die Zustimmung zu dieser Aussage fällt in der Gruppe der hauptamtlich in der Gesundheitsversorgung und Pflege Tätigen im Vergleich zu anderen Berufsgruppen am höchsten aus. Dieses Ergebnis ist interessant, da die Frage nach der Unterscheidung zwischen Krankheit und typischer Alterserscheinung mit folgenwirksamen Entscheidungen für die Gesundheitsversorgung verbunden sind. So hängt von der Bewertung beispielweise ab, was wann mit welchem Therapieziel behandelt wird oder zum Beispiel im Sinne einer altersbezogenen Verringerung der körperlichen oder kognitiven Funktionsreserve pflegerisch begleitet wird. Des Weiteren sind sich 83 Prozent der Befragten einig, dass der medizinisch-technische Fortschritt zu einem Druck auf Individuen führt, sich so zu verhalten, dass ein langes Leben möglich wird. Offensichtlich verstehen die Befragten die Möglichkeiten der modernen Medizin oftmals als Ausdruck dessen, was von der überwiegenden Mehrheit der Gesellschaft für erstrebenswert gehalten wird – und empfinden es damit als starke gesellschaftliche Erwartung an das eigene (gesundheitsbezogene) Verhalten. Wenn man diese Zustimmungsrate nach Berufsgruppen gliedert, zeigt sich die höchste Zustimmungsrate mit 89 Prozent bei Befragten, die hauptamtlich im Gesundheits- und Pflegesystem tätig sind. Zudem sehen nicht zuletzt 73 Prozent aller Befragten eine Dominanz der Medizin im Alter in dem Sinne, dass die Wünsche sterbender Menschen in den Hintergrund rücken. Im Sterben scheint die Selbstbestimmung der Menschen und damit ihr selbstbestimmter Einfluss auf das Lebensende in der Wahrnehmung der Befragten eine geringe Rolle zu spielen.

Im Nachgang wurden alle Ergebnisse der Online-Befragung mit Expertinnen und Experten aus unterschiedlichen Disziplinen in leitfadengestützten Interviews diskutiert. Ziel war es, tiefgehende fachliche Einschätzungen zu den durch die Befragung aufgezeigten Problembereichen zu erheben und mögliche (gesundheitspolitische) Handlungsfelder aufzuzeigen. Die Ergebnisse können in diesem Beitrag nur schlaglichtartig dargestellt werden. Die Befragten waren sich einig, dass individuelle Wünsche und Präferenzen der medizinisch und pflegerisch zu Versorgenden bislang wenig bekannt und daher wenig handlungsleitend für die Versorgung sind. Zudem monierten sie übereinstimmend, dass an der individuellen Lebensqualität orientierte Nutzenbewertungen medizinischer und pflegerischer Maßnahmen bis jetzt nicht ausreichend in das Versorgungssystem eingebettet sind. Darüber hinaus sehen sie Handlungsbedarf in der Vermittlung realistischer Altersbilder in unserer Gesellschaft: Diese Altersbilder sollten darauf verweisen, dass eine vollständige Wiederherstellung der Gesundheit im Alter meist nicht möglich ist, altersbedingte Einschränkungen aber kein zwingender Grund für eine (dauerhaft) eingeschränkte Lebensqualität sein müssen. Dabei soll es nach Ansicht der Interviewten explizit nicht darum gehen, einseitige „gebrechliche Bilder“ des Alters zu vermitteln, sondern differenzierte Bilder vom Alter in unserer Gesellschaft zu verankern. Nur so könne den vielfältigen Lebensentwürfen und Stärken von älteren Menschen – auch in der entsprechend zugeschnittenen Gestaltung der Gesundheitsversorgung – Rechnung getragen werden. Auch sollten Bewertungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität die spezifischen Lebenslagen älterer Menschen sowie die Herausforderungen alternder Gesellschaften gezielt berücksichtigen. Überdies forderten die Expertinnen und Experten einen engagierten gesellschaftlichen Diskurs über das Verständnis von Gesundheit und Krankheit, der sowohl fachlich-medizinische Befunde als auch das (subjektive) Gesundheitserleben und Befinden der Menschen berücksichtigt. Dabei müssten beispielsweise Fragen und Ansätze über ein gutes Sterben bedacht werden, die auch vermitteln, dass zum Prozess des Sterbens zwar oft Leid gehört, dieses jedoch gelindert werden kann. Schließlich besteht aus Sicht der Interviewten politischer Handlungsbedarf zur Überwindung einer allzu ökonomisierten Sichtweise in der Gesundheitsversorgung. Es sollte stattdessen eine Sorgekultur angestrebt werden, die grundlegende Werte eines gesellschaftlichen Miteinanders fördert und gleichzeitig eine präventive und fürsorgliche Perspektive in den Mittelpunkt stellt. In diesem Sinne wird die Entwicklung einer öffentlichen Politik gefordert, die für das Primat der Lebensqualität in alternden Gesellschaften eintritt.

Normwandel und Leitprinzipien

Vor dem Hintergrund der theoretischen und der empirischen Ergebnisse kommen die Autorinnen und Autoren zu dem Schluss, dass das Gesundheitssystem eines Normwandels bedarf, der die Dichotomie von Krankheit und Gesundheit überwindet und sich verstärkt an einem altersbezogenen und lebensqualitätsorientierten Gesundheitsverständnis orientiert. Für das Gesundheitssystem ergeben sich daraus folgende praxisrelevante „Leitprinzipien“:

  • Die Lebensqualität sollte der orientierende Maßstab für die Gesundheitsversorgung sein. Die (Nutzen-)Bewertung von Maßnahmen im Gesundheitssystem der alternden Gesellschaft anhand von Kriterien der objektiven und subjektiven Lebensqualität sollte nicht erst am Lebensende im Bereich der Palliativmedizin erfolgen, sondern von Beginn an über den gesamten Lebensverlauf hinweg berücksichtigt werden.
  • Um individuelle Vorstellungen von Lebensqualität in die vorausschauende Reflexion und Planung der Gesundheitsversorgung einzubeziehen, sollten Individuum und Gemeinschaft zusammenwirken. Es sollten Strukturen und Angebote geschaffen und verstärkt implementiert werden, um individuelle Bedürfnisse ermitteln und Versorgungsschritte frühzeitig planen und dann umsetzen zu können (zum Beispiel Advance Care Planning). Individuen tragen vor dem Hintergrund der Selbstbestimmung auch eine Mitverantwortung, sollten diese Angebote wahrnehmen und an ihrem Gelingen mitwirken.
  • Um die übergeordnete Orientierung an der individuellen Lebensqualität auch institutionell zu verankern, sollten Teams in der Versorgung und der Pflege multiprofessionell aufgebaut sein beziehungsweise Netzwerke etabliert werden, die die Einbeziehung unterschiedlicher Fachlichkeit garantieren. Dies ist eine Voraussetzung dafür, in Transitionsprozessen (etwa bei Umzügen ins Pflegeheim) oder bei schwierigen Entscheidungen (etwa über die Art der Versorgung am Lebensende) die individuellen Vorstellungen der Lebensqualität zu erfassen, mit den zu Versorgenden oder zu Pflegenden (und ihren Angehörigen) über die Folgen medizinischer Maßnahmen für die Lebensqualität zu sprechen und die entsprechende Umsetzung zu gewährleisten.
  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2020; 117 (50): A 2464–8

Anschrift für die Verfasser:
Peter Bröckerhoff
Wissenschaftlicher Mitarbeiter
ceres – Cologne Center for Ethics, Rights, Economics, and Social
Sciences of Health Universität zu Köln
Albertus Magnus Platz, 50923 Köln,
peter.broeckerhoff@uni-koeln.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit5020
oder über QR-Code.

Projekt NoWa

Das Forschungsprojekt „Normen im demographischen Wandel – Gesundheit und Krankheit, Solidarität und Gerechtigkeit (NoWa)“ wird vom Bundesministerium für Gesundheit gefördert und am ceres, Universität zu Köln, koordiniert.

Die Projektergebnisse resultieren aus einem mehrstufigen, theoretisch-empirischen Forschungsprozess. Basierend auf einer theoretischen Analyse des Gesundheitsbegriffs wurden Kontexte identifiziert, in denen im Zuge der Wandlungsprozesse gesellschaftliche Spannungsfelder zu erwarten sind. Zu diesen Kontexten wurden Interviews mit Expertinnen und Experten sowie fünf Workshops („Foren der Zukunft“) in mehreren deutschen Städten (Karlsruhe, Köln, Hamburg, Berlin, Dresden) mit Stakeholdern aus verschiedenen Bereichen des Gesundheitssystems durchgeführt.

Die Ergebnisse erlaubten eine Ausdifferenzierung der Kontexte. Zudem wurden konkrete Handlungsbedarfe identifiziert. Diese Zwischenergebnisse bildeten die Grundlage einer Onlinebefragung von Stakeholdern aus Gesellschaft, Technik, Wirtschaft, Politik, Gesundheit und Recht (n = 1682). Die Befragung zielte darauf ab, die Erkenntnisse der theoretisch-empirischen Vorarbeit auf eine breite inter- und transdisziplinäre Basis zu stellen. In einem letzten Schritt wurden die Handlungsbedarfe in Einzelinterviews mit Expertinnen und Experten vertiefend diskutiert. Als Ergebnis dieses mehrschrittigen Prozesses wurden Leitprinzipien formuliert, mit deren Hilfe ethische Orientierung für die Gestaltung der Wandlungsprozesse gegeben werden soll.

1.
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2.
Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) (2006): Dritter Bericht zur Lage der älteren Generation in der Bundesrepublik Deutschland: Potenziale des Alters in Wirtschaft und Gesellschaft. Der Beitrag älterer Menschen zum Zusammenhalt der Generationen (Bericht der Sachverständigenkommission unter Vorsitz von Prof. Andreas Kruse), Berlin.
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4.
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Universität zu Köln, Cologne Center for Ethics, Rights, Economics, and Social Sciences of Health (ceres):Peter Bröckerhoff, M.A.

IZT – Institut für Zukunftsstudien und Technologiebewertung: Michaela Evers-Wölk, M.A., Matthias Sonk, M.A., Katja Pein, M.A.

Karlsruher Institut für Technologie (KIT), Institut für Technikfolgenabschätzungen und Systemanalysen (ITAS): Dr. Bettina-Johanna Krings, Nora Weinberger, M.A.

Universität zu Köln, Cologne Center for Ethics, Rights, Economics, and Social Sciences of Health (ceres) und Universität zu Köln, Medizinische Fakultät, Uniklinik Köln, Forschungsstelle Ethik: Univ.-Prof. Dr. med. Christiane Woopen
1.Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) (2001): Dritter Bericht zur Lage der älteren Generation in der Bundesrepublik Deutschland: Alter und Gesellschaft (Bericht der Sachverständigenkommission unter Vorsitz von Prof. Andreas Kruse), Berlin.
2.Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) (2006): Dritter Bericht zur Lage der älteren Generation in der Bundesrepublik Deutschland: Potenziale des Alters in Wirtschaft und Gesellschaft. Der Beitrag älterer Menschen zum Zusammenhalt der Generationen (Bericht der Sachverständigenkommission unter Vorsitz von Prof. Andreas Kruse), Berlin.
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4.Lanzerath D: Krankheit und Gesundheit. Eine philosophische Annäherung an zwei Grundkategorien menschlichen Daseins. In: Gabriel, K (ed.): Jahrbuch für Christliche Sozialwissenschaften Bd. 47. Gesundheit – Ethik – Politik. Sozialethik der Gesundheitsversorgung, Münster: Aschendorf 2006: 19–49.
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18. Deutscher Ethikrat: Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus. Stellungnahme. Berlin, 2016 .

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