MEDIZINREPORT
Migräneprophylaxe der Zukunft: Individuell und personalisiert
Sie erfolgt zu spät, wird zu zögerlich eingesetzt und ist zu teuer. So lautete auf dem jüngsten Schmerzkongress das Fazit der Experten zum aktuellen Stand der Migräneprophylaxe. Viele der sechs Millionen Migränepatienten in Deutschland könnten weitaus mehr von neuen Medikamenten und einer Individualdiagnose profitieren, wenn sie frühzeitiger therapiert würden.
Ganz nach der Devise des diesjährigen, rein digital umgesetzten Deutschen Schmerzkongresses „Gleich und doch verschieden – Personalisierte Schmerzmedizin“ forderten die Mediziner mehr Möglichkeiten für den personalisierten Einsatz von monoklonalen Antikörpern zur Migräneprophylaxe. „Während sich der Einsatz von Antikörpern in der Onkologie und Rheumatologie und bei Multipler Sklerose bereits etabliert hat, muss bei der Migräneprophylaxe ein Paradigmenwechsel stattfinden“, sagte der Präsident der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG), PD Dr. med. Tim Jürgens. Ärzte könnten wesentlich häufiger die drei zugelassenen Migräneantikörper Fremanezumab, Galcanezumab und Erenumab bei Patienten einsetzen, die nicht auf herkömmliche Prophylaxemedikamente ansprächen.
Nach Ansicht des ärztlichen Leiters des Kopfschmerzzentrums Nord-Ost der Universitätsmedizin Rostock könnten Migränepatienten entscheidend von diesen Medikamenten profitieren.
Während der monoklonale Antikörper Erenumab an den CGRP-Rezeptor bindet, handelt es sich bei Galcanezumab und Fremanezumab um Antikörper, die direkt an CGRP binden. Das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) spielt bei der Entstehung von Migräneattacken eine zentrale Rolle, indem es die nozizeptive Signalübertragung reguliert und als Vasodilatator wirkt. Die Migräneantikörper hemmen den CGRP-Signalweg.
Wenig personalisierte Therapie
Da Migräne eine multifaktorielle und heterogene Erkrankung ist und jeder Migränepatient auf unterschiedliche Medikamente anspricht, ist ein personalisiertes Vorgehen in Diagnostik und Therapie von großer Bedeutung – derzeit aber schwer umsetzbar: „Die aktuellen Therapiealgorithmen für den Einsatz der monoklonalen Antikörper in der Indikation Migräne sind bei permissiver Zulassung – Erwachsene mit mindestens vier Migränetagen im Monat – im Wesentlichen durch sozialrechtliche und vergütungsrelevante Aspekte bestimmt“, kritisierte Jürgens. Ein personalisierter Einsatz mit dem Ziel, jedem Patienten möglichst früh das bei ihm mutmaßlich wirksamste Medikament zukommen zu lassen, werde aktuell nicht praktiziert, so der Kopfschmerzexperte.
Dies sei allerdings auch auf die aktuell dürftige Datenlage zum personalisierten Einsatz der neuen monoklonalen Antikörper zurückzuführen. Damit Migränepatienten nicht mehr jahrelang verschiedene Prophylaxemedikamente durchprobieren müssten, seien größere prospektive Studien notwendig, um präklinische und klinische Parameter zu erfassen und um spezielle Phänotypen herauszufiltern.
Dies sollte idealerweise im Rahmen von Registern geschehen. Das Kopfschmerzregister der DMKG sei hierfür ein guter Anfang. Basierend auf einer besseren Datenlage könnten nach Ansicht des Schmerzexperten möglicherweise schon in drei bis vier Jahren sehr viel mehr Patienten mit den schnell wirkenden Migräneantikörpern effizient behandelt werden und die Attacken bereits nach wenigen Wochen statt Monaten ausgebremst werden.
Digitale Therapiehelfer
Bis es so weit ist, können Migränepatienten bereits heute von diversen Migräne-Apps profitieren. „Diese digitalen Hilfsmittel stoßen gerade bei jungen Personen auf große Akzeptanz“, berichtete Dr. med. Ruth Ruscheweyh von der Neurologischen Klinik und Poliklinik am Klinikum der Universität München. Allerdings sollte auf eine entsprechende Zertifizierung geachtet werden, empfiehlt sie. Die Apps ermöglichen es den Patienten, exakte Kopfschmerztagebücher zu führen. So erhalten Arzt und Patient einen Überblick über das Erkrankungsgeschehen und können beurteilen, ob die gewählte Therapie anschlägt. Manche Apps ermöglichen auch das Herunterladen eines übersichtlichen Reports mit einer Zusammenfassung der wesentlichen Daten, der online verschickt oder ausgedruckt und mit dem Arzt besprochen werden kann.
Aber die mobilen Anwendungen können noch mehr. Die Migräne-App der Schmerzklinik Kiel zum Beispiel setzt zusätzlich auf Patientenschulung, warnt vor Medikamentenabusus und berechnet den Einnahmezeitpunkt für Triptane. Andere Apps erfassen täglich verschiedene mögliche Auslöser, was nach einer gewissen Zeit Vorhersagen über individuelle Trigger (Schlaf, Kaffee, Stress) ermöglicht. Und in manchen Apps werden auch Video-Anleitungen zu sportlichen Aktivitäten, autogenem Training und Entspannungstechniken angeboten.
Das Kopfschmerzregister der DMKG arbeitet seit Juni dieses Jahres mit einem webbasierten Patientenportal. Bereits vor der ersten Arztkonsultation geben die Patienten hier wichtige Informationen über ihre Kopfschmerzen ein. So kann der Verlauf der Behandlung optimal verfolgt werden. Zusätzlich wird empfohlen, dass der Patient die DMKG-App als Kopfschmerztagebuch nutzt. Diese Informationen stehen dem behandelnden Arzt dann über das Arztportal übersichtlich zusammengefasst, auch mit Verlaufsgrafiken, zur Verfügung. Ruscheweyh sieht darin „einen weiteren Schritt, um die Versorgungsqualität durch Unterstützung der Ärzte bei der Behandlung von Kopfschmerzpatienten zu verbessern“.
Profitieren soll von den digitalen Aufzeichnungen aber auch die Forschung: Die eingegebenen Daten fließen in anonymisierter Form in eine Datenbank ein, die zur Beantwortung wissenschaftlicher Fragestellungen – etwa aus der Versorgungsforschung – genutzt werden soll. Sie könnte unter anderem Hinweise liefern, bei welchen Patienten eine Prophylaxe mit monoklonalen Antikörpern sinnvoll ist.
Der zurückhaltende Einsatz der neuen Migräneantikörper bleibt in der Schmerzmedizin bislang eine Ausnahme: Nach wie vor bestehe bei Schmerzpatienten eine Überversorgung mit Medikamenten, individualisierte Therapien seien kaum etabliert und es gebe zu wenig Anreize für mehr Bewegung, hieß es beim Schmerzkongress. Diese Defizite müssten, so die Schmerzexperten, schnellstmöglich behoben werden.
„Deutschland ist nach wie vor Schlusslicht in der Schmerztherapie. Patienten erhalten häufig zu wenig bedarfsgerechte Therapien und interdisziplinäre Ansätze kommen häufig zu spät“, kritisierte die Psychologin Dr. rer. nat. Ulrike Kaiser vom Universitäts Schmerz-Centrum am Universitätsklinikum Dresden: „Um eine individuelle Behandlung zu ermöglichen, ist es unbedingt erforderlich, dass geltende Leitlinien in der Schmerzmedizin auch adäquat umgesetzt werden, und zwar unbedingt schon zu Beginn der Schmerzerkrankung, möglichst genau abgestimmt auf den jeweiligen Bedarf eines Patienten.“ Um die genannten Defizite in der Schmerztherapie zu beheben, wurde von der Deutschen Schmerzgesellschaft und der Barmer 2018 das Projekt PAIN2020 ins Leben gerufen. An dem vom Innovationsfonds geförderten Konsortialprojekt wirken aktuell 26 Einrichtungen in zwölf Bundesländern aktiv mit. Bisher wurden mehr als 600 Patienten eingeschlossen.
Die teilnehmenden Patientinnen und Patienten erhalten im Zuge des Projekts eine multiprofessionelle Diagnostik, die aus drei Bausteinen besteht: einem ärztlichen, einem physiotherapeutischen und einem psychologischen, mit einer jeweils einstündigen Befundaufnahme, einer Teamsitzung aller beteiligten Fachbereiche sowie einem gemeinsamen Abschlussgespräch mit dem Patienten. Die behandelnden Ärzte und Therapeuten besprechen die Therapiebefunde sorgfältig mit den Betroffenen und stimmen die Versorgung anschließend auf deren individuelle Bedürfnisse ab. Die Ergebnisse werden in einer für die Patienten nachvollziehbaren Form standardisiert dokumentiert.
Das Evaluationskonzept von PAIN2020 wird durch die Universitätsmedizin Greifswald betreut. Im Zentrum steht der Vergleich des beschriebenen interprofessionellen mit einem schmerztherapeutischen Assessment, dem die Patienten zufällig zugewiesen werden. Mit den Ergebnissen wird 2022 gerechnet.
Chronifizierung verhindern
Die bisherigen Erfahrungen aus PAIN2020 zeigten, so Kaiser, dass Haus- und Fachärzten bei der Identifikation von Patienten mit Risikofaktoren für eine Chronifizierung ihrer Schmerzen eine große Bedeutung zukomme. Nach einer multiprofessionellen Diagnostik sollten die erarbeiteten Empfehlungen bei den Schmerzpatienten frühzeitig umgesetzt werden. Nur durch eine gezielte Vernetzung der Schmerzexperten aus den verschiedenen Fachbereichen sei ein effektiver Therapieerfolg zu erzielen. Regine Schulte Strathaus
