Überlebende von schwerer Gewalt und Folter in Deutschland: Verpflichtung zur Rehabilitation

Die speziellen Bedarfe von Menschen, die Folter erlebt haben, sollten bei der Gesundheitsversorgung besser berücksichtigt werden. Deutschland ist davon jedoch noch weit entfernt. Erfahrungen für eine bessere Versorgung aus einem Modellprojekt.

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Bei der Versorgung von Gewalt betroffener Personen spielt Fachpersonal im Gesundheitswesen eine Schlüsselrolle. Häufig sind es medizinische Kontakte, im Rahmen derer erste Hinweise auf erlebte Gewalt gesehen werden oder in denen das Erlebte von den betroffenen Personen angesprochen und berichtet wird. Entsprechend wichtig ist es, alle Akteure im Gesundheitswesen für das Thema zu sensibilisieren und zu schulen. Außerdem muss eine Vernetzung mit weiteren Hilfeeinrichtungen erfolgen, um eine optimale Versorgung von Personen mit Gewalterleben zu gewährleisten. Die notwendigen Rahmenbedingungen sowie Möglichkeiten der Umsetzung wurden für Opfer von (häuslicher) Gewalt bereits untersucht und ausführlich dargestellt (1, 2, 3); des Weiteren wurden Empfehlungen zur Untersuchung von Personen nach Gewalterleben publiziert (4).

Menschen, die Folter erlebt haben, sind in der Gesamtheit von Gewalt betroffener Personen gesondert zu betrachten. Die Folgen von Folter können für die Betroffenen auf psychischer, physischer und sozialer Ebene dramatisch sein. Deutschland hat sich durch die Ratifikation der UN-Antifolterkonvention (UN-CAT) unter anderem dazu verpflichtet, Menschen, die Opfer von Folter und Misshandlungen geworden sind, eine möglichst vollständige Rehabilitation zu ermöglichen (5, 6). Für die Gesundheitsversorgung entsteht in der Konsequenz die Notwendigkeit, spezielle Bedarfe dieser Personen zu berücksichtigen und zu adressieren. Ein Handbuch, welches die Dokumentation von Folterfolgen beschreibt, wurde als sogenanntes Istanbul-Protokoll (IP) von den Vereinten Nationen im Jahr 2004 veröffentlicht (deutsch: 7). Eine umfassende Versorgung von Menschen mit Foltererleben erfordert aber auch Maßnahmen vor und nach der interdisziplinären Sachverhaltsaufklärung im Sinne einer verbesserten Identifizierung und Angeboten für mögliche Rehabilitations- und Behandlungsbedarfe.

Aktuell bilden Geflüchtete in Deutschland eine maßgebliche Gruppe von Menschen, die Folter erlebt haben. Veröffentlichungen zeigen, dass ein beachtlicher Anteil Asylsuchender im Herkunftsland und auf der Flucht Opfer von Folter und unmenschlicher Behandlung geworden ist; in einer Studie der AOK berichteten beispielsweise 19 Prozent der Geflüchteten aus Syrien, dem Irak und Afghanistan von Foltererfahrungen (8). Über die UN-CAT hinaus verpflichten auch die EU-Asylverfahrensrichtlinie (9) und die EU-Aufnahmerichtlinie (10) Deutschland, Überlebende von schwerer Gewalt und Folter als besonders vulnerable Personengruppe zu identifizieren und sowohl im Asylverfahren als auch bei der Gesundheitsversorgung deren spezielle Bedarfe zu berücksichtigen.

Entsprechende Strukturen, die eine Umsetzung dieser Verpflichtungen ermöglichen, sind in Deutschland jedoch nur unzureichend vorhanden. Die strukturellen Defizite und die daraus erwachsenden Forderungen wurden beispielhaft in der Düsseldorfer Erklärung formuliert (11). Das Projekt „in:Fo – Interdisziplinär: Folterfolgen erkennen und versorgen“, welches von 2018–2020 finanziell durch den AMIF-Fond der EU gefördert wurde, zielte darauf ab, die spezifischen Bedarfe von Personen mit Foltererleben zu adressieren und die Dokumentation und Versorgung möglicher Folterfolgen zu optimieren. Partner in diesem Projekt waren das Psychosoziale Zentrum für Flüchtlinge Düsseldorf e. V., die Medizinische Flüchtlingshilfe Bochum e. V., das LVR-Klinikum Düsseldorf und das Institut für Rechtsmedizin Düsseldorf. Neben einer besseren Vernetzung lokal bereits vorhandener psychosozialer und medizinischer Einrichtungen wurde ein Case Management System etabliert, welches Personen mit Foltererleben individuell durch die verschiedenen Schritte eines Versorgungspfads begleitete. Außerdem wurden Schulungsmaßnahmen angeboten, um insbesondere das Erkennen von Menschen mit Foltererleben in der primären Gesundheitsversorgung zu verbessern.

Auf der Basis der Erfahrungen aus diesem Projekt wurden die folgenden Empfehlungen in vier Schritten erarbeitet:

• ein Screening zu Foltererfahrungen und Folterfolgen,
• eine vertiefte Bedarfsklärung und die Aufnahme in ein Case Management System,
• eine interdisziplinäre Sachverhaltsaufklärung entsprechend dem IP und
• Zugang zu Rehabilitation und (Gesundheits-)Versorgung,
• Screening/Erkennen.

Vulnerable Personengruppen identifizieren

Die optimale Versorgung von Personen mit Foltererleben setzt eine frühzeitige Identifizierung voraus. Entsprechend muss das Thema den Fachdisziplinen in der Gesundheitsversorgung bewusst gemacht werden. Eine generelle Abklärung sollte gerade bei besonders vulnerablen Personengruppen (Migrantinnen und Migranten, Geflüchtete, vor allem bei bestimmten Herkunfts-/Transitländern, Minderheitsangehörige, Risikosituationen wie Haft) erfolgen. Untersuchungen der grundsätzlichen Versorgung von Patientinnen und Patienten nach Gewalterleben haben gezeigt, dass diese im Gesundheitssystem häufiger erkannt werden, wenn Mediziner hinsichtlich des Themas „Gewalt“ geschult wurden (1). In Neuseeland wurden in den Jahren 2007 bis 2008 systematisch Geflüchtete hinsichtlich möglichem Foltererleben gescreent (12). Etwa ein Fünftel berichtete, Folter erfahren zu haben (vergleichbar mit der genannten Erhebung der AOK). In migrantischen Populationen in den USA werden für Foltererfahrungen Prävalenzen zwischen 6,6 Prozent und 11 Prozent berichtet (13, 14). Ein frühes Erkennen von Folterfolgen durch geeignete Screeningfragen und eine körperliche Untersuchung sollte regelhaft erfolgen. Dadurch wird die Gefahr von Chronifizierungen vermindert, außerdem zeigt sich das Gesundheitssystem ansprechbar für Gewaltfolgen und es können weitere Schritte eingeleitet werden.

Im Rahmen des in:Fo-Projekts wurden Schulungen für medizinisches, pflegerisches und sozialarbeiterisches Personal in Aufnahmeeinrichtungen für Geflüchtete und in Kliniken durchgeführt. Neben theoretischem Hintergrundwissen zum Thema „Folter“ wurden konkrete Ansätze aufgezeigt, wie die Möglichkeit erlittener Folter angesprochen werden kann. In diesem Kontext wurde auch dargestellt, was beim Einsatz von Sprachmittlerinnen und Sprachmittlern zu beachten ist. Darüber hinaus wurde ein Basiswissen der forensischen (Psycho-)Traumatologie vermittelt, um es den Schulungsteilnehmern zu ermöglichen, im Rahmen medizinischer Untersuchungen psychologische Auffälligkeiten und auffällige Verletzungs- oder Narbenbilder zu erkennen. Es wurden Handlungsempfehlungen gegeben, wie eine Sekundärtraumatisierung betroffener Personen vermieden beziehungsweise wie eine auftretende psychische Belastung aufgefangen werden kann. Entsprechende Vorbehalte und Ängste wurden durch die Schulungsteilnehmer häufig formuliert. Als zu ergreifende Maßnahmen im Falle eines Folterverdachts wurde neben einem Vermerk in der Gesundheitsakte Betroffener (Dokumentation für Personal in Folge-Unterbringungseinrichtungen) die Möglichkeit der Kontaktaufnahme mit den Projektteilnehmern aufgezeigt.

Vertiefte Bedarfsklärung und Case Management

Die Folgen von Folter sind komplex und die Klärung daraus entstehender Bedarfe erfordert eine umfassende Anamnese. Aus ihr ergeben sich Erkenntnisse zu der erlebten Gewalt sowie zu individuellen Bedürfnissen wie Diagnostik/Therapie, sozialer/rechtlicher/familiärer Unterstützung, der Belastbarkeit Betroffener und damit Entscheidungshilfen bezüglich der Sinnhaftigkeit oder den geeigneten Zeitpunkt weitergehender Maßnahmen. Gleiches gilt für (relative) Kontraindikationen bestimmter Interventionen (zum Beispiel keine zu erwartenden körperlichen Befunde bei „weißer“ Folter) oder Behandlungssettings (zum Beispiel geschlossene stationäre Unterbringung nach lang andauernder Inhaftierung). Bei Menschen mit Folter-erleben ist in besonderem Maße darauf zu achten, den Prozess jederzeit transparent zu gestalten und nur nach informed consent zu agieren. Dadurch wird ein wichtiges Gefühl der Kontrolle und Sicherheit vermittelt.

Im in:Fo-Projekt hat es sich als hilfreich herausgestellt, bei Verdacht auf Foltererleben den Patienten eine mit Folterfolgen erfahrene Case Managerin (im klinischen Setting erfahrene Sozialarbeiterin oder Psychologin) zur Seite zu stellen, insofern noch keine therapeutische Anbindung bestand. Die Case Managerin führte im geschützten Setting, gegebenenfalls in mehreren Terminen, ein vertieftes Anamnesegespräch. So konnten beispielsweise die mögliche Notwendigkeit und die Dringlichkeit einer interdisziplinären Sachverhaltsaufklärung nach IP geprüft und deren Ablauf, ihre Möglichkeiten und Grenzen intensiv besprochen werden. Hierfür konnten bereits vorhandene relevante medizinische und psychologische Vorbefunde gesammelt werden. Außerdem konnten eine Einschätzung hinsichtlich einer ausreichenden psychischen Stabilität für eine interdisziplinäre Sachverhaltsaufklärung, die zu einer Reaktualisierung traumatischer Erinnerungen führen kann, getroffen und gegebenenfalls unterstützende Maßnahmen ergriffen werden (zum Beispiel Begleitung zur Begutachtung, Erreichbarkeit einer Vertrauensperson). Schwere psychotische oder dissoziative Zustände waren in der Regel Ausschlussgründe für zeitnahe Begutachtungen. Bestand bereits eine therapeutische Anbindung, war die Case Managerin für diese Fachkraft beratend zu spezifischen Fragen von folterbezogener Anamnese, interdisziplinärer Sachverhaltsaufklärung und Rehabilitation ansprechbar.

Interdisziplinäre Sachverhaltsaufklärung

Das Istanbul-Protokoll sieht im Falle vorgetragener Folter eine interdisziplinäre Sachverhaltsaufklärung unter Berücksichtigung und Bewertung sowohl körperlicher als auch psychischer Befunde vor. Untersuchung, Dokumentation und Beurteilung sollten einem standardisierten Vorgehen folgen. Hinsichtlich dieser Erfordernisse existieren in Deutschland bereits entsprechende Standards/Empfehlungen. Die Anforderungen an eine körperliche Untersuchung im Falle erlebter Gewalt sind in den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin für die forensisch-medizinische Untersuchung von Gewaltopfern formuliert (4). Zur Abklärung psychischer Gewaltfolgen wurden 2001 die Standards zur Begutachtung psychoreaktiver Traumafolgen veröffentlicht beziehungsweise 2012 redigiert und von Bundesärztekammer und Bundespsychotherapeutenkammer anerkannt (15).

Im in:Fo-Projekt wurde bei entsprechender Indikation eine inter-disziplinäre Sachverhaltsaufklärung veranlasst. Die körperlichen Folterfolgen wurden durch Rechtsmediziner abgeklärt, die psychischen Folterfolgen durch berufserfahrene Psychotherapeuten. Maßgebliche Neuerung war vor allem eine gezielte Vernetzung der beiden Disziplinen. Relevante Informationen, die durch die Case Managerinnen im Rahmen der vertieften Bedarfsklärung erlangt wurden, wurden im Einverständnis mit den Betroffenen den Gutachtern zur Kenntnis gegeben. Diese konnten ihrerseits die Anamneseerhebung auf die für ihre Begutachtung relevanten Aspekte fokussieren und eine unnötige Doppelbelastung vermeiden. Im Sinne des IP verwiesen die gefertigten Gutachten explizit aufeinander. Ergaben sich im Rahmen der rechtsmedizinischen Vorstellung Hinweise auf therapiebedürftige körperliche Funktions- oder Leistungseinschränkungen (zum Beispiel Fehlstellungen von Extremitäten, [Teil-]Amputationen, etc.) wurde eine klinische Vorstellung veranlasst. So konnten nicht nur weitere Befunde für die interdisziplinäre Sachverhaltsaufklärung erhoben, sondern auch eine Anbindung an die medizinische Regelversorgung – für einige Personen zum ersten Mal – erreicht werden.

Menschen die Gewalt erlebt haben, leiden oft an vielfältigen Folgen, die einer ganzheitlichen Rehabilita-tion bedürfen. Diese beinhaltet nach dem Comment 3 zur UN-Antifolterkonvention sowohl medizinische und psychologische als auch rechtliche und soziale Unterstützung (5). In Deutschland gibt es eine gut diversifizierte Versorgungsstruktur, die prinzipiell Unterstützungsbedarfe von Menschen mit Folterfolgen adressieren könnte, wenn auch den Angeboten bislang oftmals der spezifische Fokus und die Zusammenschau der aus der Folter resultierenden Rehabilitationsbedarfe fehlt. So sind besondere Bedürfnisse wie Sprachmittlung sowie eine transkulturelle und diskriminierungsbewusste medizinische und therapeutische Behandlung zu berücksichtigen (16). Rechtliche Unterstützung sollte über Fragen von Strafverfolgung möglicher Täter hinaus auch die oftmals sehr konkrete Relevanz von Folter für Asylverfahren berücksichtigen.

Beratung und Abklärung bezüglich Versorgungsstrukturen

Im in:Fo-Projekt wurde deutlich, dass nach der interdisziplinären Sachverhaltsklärung eine gute Beratung und Abklärung bezüglich vorhandener Versorgungsstrukturen notwendig ist. Oftmals bestanden keine ausreichenden Kenntnisse hinsichtlich der Angebote in der Regelversorgung. Dabei diente die Vermittlung auch der Unterstützung der Versorgungseinrichtungen selbst, die durch das Case Management Informationen bezüglich der spezifischen Bedarfe der Betroffenen erhielten. Rückmeldungen zeigten deutlich, dass eine gemeinsam erwirkte Weiterbehandlung durch Fachärzte, eine psychotherapeutische Anbindung oder Vermittlung an Beratungsstellen eine gesundheitliche Stabilisierung sowie persönliche und familiäre Entlastung schaffen konnten.

Das in:Fo-Projekt konnte zeigen, dass eine umfassende Versorgung von Folter betroffener Personen in Deutschland möglich ist. Es muss aber unterstrichen werden, dass dies nur durch die Projektförderung seitens der EU geleistet werden konnte. Sowohl die somatisch-medizinische und psychotherapeutische Regelversorgung als auch die Psychosozialen Zentren können ohne eine entsprechende Finanzierung die Aufgaben eines solch komplexen Angebots mit Screening, Case Management, Begutachtung und Versorgung nicht leisten. In Bezug auf Geflüchtete mit Foltererfahrungen sind systematische Screenings in den Erstaufnahmeeinrichtungen zu etablieren. Strukturen, die ein Case Management und eine interdisziplinäre Sachverhaltsaufklärung anbieten können, müssen bundesweit zur Verfügung stehen. Bezüglich der Rehabilitationsbedarfe sind das Gesundheitssystem und soziale Unterstützungssysteme hinsichtlich der spezifischen Bedürfnisse von Menschen mit Folterfolgen zu qualifizieren. Bei Menschen mit geringen Deutschkenntnissen muss zudem die Finanzierung qualifizierter Sprachmittler, die in allen skizzierten Schritten der Empfehlungen eine zentrale Rolle spielen, gewährleistet werden. Daher muss abschließend nochmals dringlich auf die Forderungen der Düsseldorfer Erklärung (11) und die Verpflichtungen der Bundesrepublik Deutschland, die sich aus der UN-Antifolterkonvention und den EU-Richtlinien ergeben, verwiesen werden.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2020; 117 (51, 52): A 2514–7

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Felix Mayer
Institut für Rechtsmedizin am
Universitätsklinikum Düsseldorf,
Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf,

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit5120
oder über QR-Code.

Literatur

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3. Jungbluth P, Rassmann JP, Wild M, Betsch M, Dassler K, Möller-Herckenhoff L, Hakimi M, Windolf J, Ritz-Timme S, Graß H: Gewaltopferversorgung in der Notfallambulanz – interdisziplinäre Aufgabe für Unfallchirurgie und Rechtsmedizin, Rechtsmedizin 2012; 22: 163–8

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