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ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2021Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19
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Hintergrund: Seit Dezember 2019 verbreitet sich das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 („severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“) im Rahmen einer weltweiten Pandemie.

Methode: Es wurde eine Literatursuche in PubMed mit den von den Autoren vorgegebenen Stichwörtern durchgeführt. Die für das Management von Patienten mit COVID-19 wichtigen Fragen wurden identifiziert und diskutiert. In einem strukturierten Konsensverfahren wurden Empfehlungen beziehungsweise Statements zu diesen Fragen formuliert.

Ergebnisse: Die Indikation zur Krankenhausaufnahme von Patienten mit COVID-19 soll unter Berücksichtigung von Alter, Komorbiditäten, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung gestellt werden. Bei jeder stationären Aufnahme eines Patienten soll ein aktueller PCR-Test (PCR, Poylmerasekettenreaktion) vorliegen oder durchgeführt werden. Eine Aufnahme auf die Intensivstation von Patienten mit COVID-19 wird empfohlen bei Hypoxämie (SpO2 < 90 %) unter Sauerstoffgabe, Dyspnoe oder hoher Atemfrequenz. Bei hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz wird ein Therapieversuch mit High-Flow-Sauerstofftherapie oder nichtinvasiver Beatmung vorgeschlagen, bei Patienten mit einer schwereren Hypoxämie/hohen Atemfrequenzen die Intubation und invasive Beatmung. Liegen zusätzliche Risikofaktoren vor (unter anderem Adipositas, bekannte Thrombophilie, intensivmedizinische Behandlung, erhöhte D-Dimere) kann eine intensivierte Thromboembolieprophylaxe erfolgen. Bei Patienten mit schwerem COVID-19-Verlauf reduziert eine Therapie mit Dexamethason die Sterblichkeit. Wichtige Personalschutzmaßnahmen sind Hygienemaßnahmen sowie das korrekte Tragen der persönlichen Schutzausrüstung.

Schlussfolgerung: Therapeutisch stehen die Sicherstellung einer ausreichenden Oxygenierung, die medikamentöse Thromboseprophylaxe sowie die Therapie mit Dexamethason bei schweren Verläufen im Vordergrund.

LNSLNS

Im Dezember 2019 wurden erstmals in China Erkrankungen mit dem neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 beschrieben. Die Infektion breitete sich in der Folge als Pandemie weltweit aus. Das neuartige Coronavirus erhielt den offiziellen Namen „SARS-CoV-2“, klinisches Bild und Erkrankung werden als „COVID-19“ bezeichnet.

Im März 2020 wurde erstmals eine S1-Leitlinie zur intensivmedizinischen Therapie bei Patienten mit COVID-19 verfasst (1). Sie wurde nachfolgend mehrfach aktualisiert und nun als S2k-Leitlinie um den gesamtstationären Bereich erweitert. Im vorliegenden Beitrag wird ein Überblick über diese neue S2k-Leitlinie und ihre Schlüsselempfehlungen gegeben. Die vollständige Langversion ist frei verfügbar im Portal der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/113-001.html).

Methode

Die Leitliniengruppe bestand aus 21 Mandatsträgern der 12 beteiligten Fachgesellschaften, dem ARDS-Netzwerk (ARDS, „acute respiratory distress syndrome“) sowie einem Patientenvertreter. Diese Leitlinie mit der Entwicklungsstufe S2k wurde nach den Kriterien der AWMF erstellt, um dem Nutzer evidenzbasierte Kriterien für eine rationale Entscheidungsfindung an die Hand zu geben. Sie basiert auf einer Literatursuche in PubMed. Die Empfehlungen wurden bis auf zwei entsprechend des AWMF-Regelwerks 3-stufig graduiert:

  • 1. ↑↑ = starke Empfehlung (soll/soll nicht).
  • 2. ↑ = Empfehlung (sollte/sollte nicht).
  • 3. ↔ = Empfehlung offen (kann [erwogen werden]/kann [verzichtet werden]).

Die Leitlinie wird unterstützt vom Robert Koch-Institut.

Krankheitsbild

Die Erkrankung manifestiert sich im Regelfall als Infektion der Atemwege. Häufige Symptome sind Husten, Fieber und respiratorische Symptome. Das einzige annähernd pathognomonische Symptom für COVID-19 ist der Geruchs- und Geschmacksverlust, der bei etwa 21 % der Patienten auftritt (2). Die Notwendigkeit für eine stationäre Behandlung hängt sehr stark vom Alter ab. Im April 2020 betrug in Deutschland das Durchschnittsalter der Neuinfizierten 52 Jahre, der Anteil der hospitalisierten Patienten lag in der Gesamtgruppe bei 20 %. Nach einem Rückgang des Alters auf 32 Jahre liegt es inzwischen bei 45 Jahren, die Hospitalisierungsquote bei 7 % (3).

Diagnose

Virologische Diagnostik

In der aktuellen Pandemiesituation soll bei jeder stationären Aufnahme eines Patienten ein aktueller PCR-Test (PCR, Polymerasekettenreaktion) vorliegen oder durchgeführt werden (↑↑). Falls bei stationärer Aufnahme zunächst ein Antigennachweis auf SARS-CoV-2 erfolgt, soll parallel die PCR-Testung vorgenommen werden (↑↑). Die Sensitivität der Antigentests ist im Vergleich zur PCR herabgesetzt, und zwischen den verschiedenen kommerziell erhältlichen Tests bestehen erhebliche Leistungsunterschiede. Ein negatives Ergebnis im Antigentest schließt eine Infektion nicht aus, insbesondere, wenn eine niedrige Viruslast vorliegt. Zudem soll bei negativer SARS-CoV-2-PCR und dringendem klinischen Verdacht eine zweite Probe untersucht werden (↑↑).

Indikation zur stationären Aufnahme

Die Indikation zur Krankenhausaufnahme von Patienten mit COVID-19 soll nach klinischen Kriterien durch einen Arzt gestellt werden, insbesondere unter Berücksichtigung von Alter, Komorbiditäten, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung (↑↑). Leicht erkrankte Patienten ohne Risikofaktoren für Komplikationen (zum Beispiel Immunsuppression, relevante chronische Grunderkrankungen, hohes Alter) können bei Gewährleistung einer entsprechenden ambulanten Betreuung im häuslichen Umfeld verbleiben. Die häufigsten bei stationärer Aufnahme vorliegenden Komorbiditäten sind Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems (insbesondere arterielle Hypertonie), Diabetes mellitus, chronische Lungenerkrankungen und Adipositas (4, 5, 6, 7).

Indikation zur Aufnahme auf der Intensivstation

Eine Aufnahme von Patienten mit COVID-19 auf die Intensivstation sollte bei Hypoxämie (SpO2 < 90 % unter 2–4 Liter Sauerstoff/Min bei nicht vorbestehender Sauerstofftherapie) und Dyspnoe oder erhöhter Atemfrequenz (> 25/min) erfolgen (↑). Mögliche Verlaufsform ist die Entwicklung eines akuten Lungenversagens (ARDS). Eine Besonderheit sind gehäufte Mikrothrombosierungen sowie strukturelle Gefäßveränderungen im kapillären Strombett der Lunge (8). Weitere beschriebene Komplikationen sind Herzrhythmusstörungen, eine myokardiale Schädigung, Thrombosen, Lungenembolien sowie das Auftreten eines akuten Nieren- oder Multiorganversagens. Die Zeitdauer vom Beginn der Symptome bis zur Aufnahme auf die Intensivstation beträgt circa zehn Tage, die durchschnittliche Verweildauer auf der Intensivstation bei invasiver Beatmung liegt bei 18 Tagen (2).

Organbeteiligung

Eine Auswertung von 10 021 Patienten aus deutschen Krankenhäusern ergab, dass bei 6 % der Patienten mit COVID-19 ein dialysepflichtiges akutes Nierenversagen vorlag, bei den beatmungspflichtigen Patienten betrug diese Rate 27 % (9). Ein auffälliger Urinstatus in der Notaufnahme geht mit einem erhöhten Risiko für eine Behandlung auf der Intensivstation einher (10). Daher sollte bei nachgewiesener „SARS-CoV-2-Infektion“ und Hospitalisierung eine Urinuntersuchung (gegebenenfalls wiederholt) mit Bestimmung von Albuminurie, Hämaturie und Leukozyturie erfolgen (↑). Eine akute kardiale Beteiligung kommt bei kritisch kranken Patienten mit COVID-19 häufig vor. Bei Patienten mit COVID-19 mit deutlich erhöhten Troponinwerten ohne typische EKG-Veränderungen eines Typ-1-Myokardinfarkts sollte eine Echokardiografie zur differenzialdiagnostischen Abklärung durchgeführt werden (↑). Eine prospektive Studie fand bei 4 491 Patienten mit COVID-19 in 13,5 % schwere neurologische Komplikationen (Enzephalopathie, Epilepsie, Schlaganfall). Diese gingen mit einer signifikant erhöhten Letalität im Krankenhaus einher (Hazard Ratio: 1,38) (11). Bei Verdacht auf eine zerebrale oder auch spinale Beteiligung (zum Beispiel Blutung oder Ischämie) durch COVID-19 sollte eine Computertomografie (CT) oder eine Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt werden (↑).

Laborchemische Untersuchungen

Bei stationären Patienten mit COVID-19 sollten folgende Untersuchungen Bestandteil der initialen Labordiagnostik sein und bedarfsgerecht regelmäßig kontrolliert werden (↑):

  • Bestimmung von C-reaktivem Protein (CRP), L-Lactatdehydrogenase (LDH) und Aspartat-Aminotransferase (AST/GOT)
  • Erstellung eines Differenzialblutbilds
  • Bestimmung der D-Dimere.

In einer systematischen Übersichtsarbeit wurden 19 Studien mit 2 874 Patienten, von denen die Mehrzahl stationär behandelt wurde, analysiert (12). Laborchemisch zeigte sich häufig eine Erhöhung von CRP (58 %), LDH (57 %) und AST (33 %). Die meisten Patienten hatten einen normalen Procalcitonin-Wert, die Höhe korrelierte mit dem Schweregrad der Erkrankung (13). Häufigste Veränderung des Blutbildes war eine Lymphopenie, die bei bis zu 83 % der Patienten bei Krankenhausaufnahme vorlag (14). Erhöhte D-Dimer-Werte fanden sich bei 43–60 % der Patienten und waren assoziiert mit einer erhöhten Mortalität (15).

Bildgebung

Ein CT-Thorax sollte bei Patienten mit COVID-19 bei differenzialdiagnostischen Unsicherheiten, unter anderem Verdacht auf eine Lungenembolie, durchgeführt werden (↑). In der CT finden sich bereits sehr früh im Laufe der Erkrankung bilaterale, subpleural imponierende Milchglastrübungen und eine Konsolidierung von Lungenabschnitten (16, 17). Die Befunde im CT sind allerdings nicht spezifisch für COVID-19, sondern können auch bei anderen viralen Pneumonien vorliegen.

Schutzmaßnahmen

Hygiene

Eine Infektionsübertragung durch infizierte Personen erfolgt in der Regel über Tröpfcheninfektion und Aerosole, wobei enge Kontakte eine Übertragung begünstigen. Daher ist es essenziell, dass die Basishygiene (einschließlich der Händehygiene) und Personalschutzmaßnahmen konsequent umgesetzt werden. Laut Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI) besteht die persönliche Schutzausrüstung aus:

  • Schutzkittel
  • Einweghandschuhen
  • dicht anliegender Atemschutzmaske (FFP2 beziehungsweise FFP3, zum Beispiel bei Intubation, Bronchoskopie oder anderen Tätigkeiten, bei denen Aerosole entstehen können)
  • Schutzbrille.

Therapie

Maßnahmen bei akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz

Es sollte eine SpO2 ≥ 90 % (bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung [COPD] > 88 %) beziehungsweise ein PaO2 > 55 mm Hg erreicht werden (e2) (↑). Therapeutisch stehen zunächst die Gabe von Sauerstoff über eine Nasensonde, eine Venturi-Maske und die High-Flow-Sauerstofftherapie (HFNC) im Vordergrund (Grafik). Die High-Flow-Sauerstofftherapie kann im Vergleich zur konventionellen Sauerstofftherapie die Notwendigkeit einer Intubation reduzieren, ohne die Sterblichkeit signifikant zu beeinflussen (18). Bei progredienter Verschlechterung des Gasaustauschs und vermehrtem Sauerstoffbedarf ist die Indikation zur CPAP-Therapie (CPAP, „continuous positive airway pressure“) oder nichtinvasiven Beatmung (NIV) beziehungsweise invasiven Beatmung zu überprüfen.

Mögliche apparative Therapieeskalation bei akuter respiratorischer Insuffizienz infolge COVID-19 (<a class=40) (Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Thieme-Verlags)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzEy XC9pbWcyNTcxMTA3ODcuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzEy XC9pbWcyNTcxMTA3ODcuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2020/12/img257110787.gif" />
Grafik
Mögliche apparative Therapieeskalation bei akuter respiratorischer Insuffizienz infolge COVID-19 (40) (Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Thieme-Verlags)

Wir schlagen vor, bei Patienten mit COVID-19 und hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz (PaO2/FiO2 = 100–300 mm Hg) unter kontinuierlichem Monitoring und ständiger Intubationsbereitschaft einen Therapieversuch mit High-Flow-Sauerstofftherapie (HFNC) oder nichtinvasiver Beatmung durchzuführen (↑). Der Einsatz der NIV beim mittelschweren und schweren ARDS führt zu einem Therapieversagen in mehr als 50 % der Fälle. Bei diesen Patienten ist ein kontinuierliches Monitoring unter ständiger Intubationsbereitschaft zu gewährleisten.

Wir schlagen vor, bei Patienten mit COVID-19 und einer schwereren Hypoxämie (Oxygenierungs-Index/Horovitz-Index: PaO2/FiO2 < 150 mm Hg) und Atemfrequenzen > 30/min die Intubation und invasive Beatmung zu erwägen, bei einem PaO2/FiO2 von < 100 mm Hg sollten im Regelfall eine Intubation und invasive Beatmung erfolgen (↑).

Endotracheale Intubationen sind bei Patienten mit Verdacht auf beziehungsweise nachgewiesener SARS-CoV-2-Infektion Hochrisiko-Interventionen (19). Eine Instrumentierung der Atemwege bei Patienten mit COVID-19 soll ausschließlich mit vollständig angelegter persönlicher Schutzausrüstung erfolgen (↑↑). Dies gilt auch für weitere Prozeduren an den Atemwegen (Bronchoskopie, offenes Absaugen, manuelle Beatmung, Tracheotomie), die aufgrund der Aerosolbildung zum Schutz des medizinischen Personals nur bei eindeutiger Indikation mit entsprechenden Schutzmaßnahmen durchgeführt werden sollten (Tabelle).

Maßnahmen zur Minimierung von Aerosolbildung und Exposition*
Tabelle
Maßnahmen zur Minimierung von Aerosolbildung und Exposition*

Invasive Beatmung und adjuvante Maßnahmen

In den publizierten größeren Beobachtungsstudien zeigte sich, dass es bei Patienten mit COVID-19-assoziiertem ARDS im Vergleich zu sonstigen Ursachen des ARDS keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf Lungencompliance, Beatmungsdrücke und „driving pressure“ gab (20, 21). Aufgrund fehlender randomisierter Studien zur Beatmungstherapie bei Patienten mit COVID-19, leiten sich daher die Empfehlungen dazu von den zuletzt publizierten Leitlinien zur invasiven Beatmung bei akuter respiratorischer Insuffizienz ab (22, 23). Bei beatmeten Patienten mit COVID-19 und ARDS sollte das Tidalvolumen ≤ 6 mL/kg Standardkörpergewicht betragen, der endinspiratorische Atemwegsdruck ≤ 30 cm H2O (↑). Für die orientierende Einstellung des „positive end-expiratory pressure“ (PEEP) bei COVID-19 sollte die FiO2-/PEEP-Tabelle des ARDS-Netzwerks berücksichtigt werden. Durch ein engmaschiges Monitoring kann der PEEP der individuellen Situation des Patienten angepasst werden (↑). Bei ARDS und einem PaO2/FiO2 < 150 mm Hg soll konsequent eine Bauchlagerung durchgeführt werden (22). Bei Patienten mit schwerem ARDS und therapierefraktärer Hypoxämie (PaO2/FiO2-Quotient < 80 beziehungsweise 60 mm Hg) ist der Einsatz der veno-venösen extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) eine therapeutische Option.

Kreislaufstillstand und kardiopulmonale Reanimation

Ein Kreislaufstillstand ist eine nichtseltene Komplikation bei hospitalisierten Patienten mit COVID-19. Der initiale Rhythmus ist dabei meist eine elektromechanische Dissoziation oder eine Asystolie, die Überlebenswahrscheinlichkeit ist entsprechend niedrig. Da wahrscheinlich sowohl Thoraxkompressionen als auch das Atemwegsmanagement Aerosole freisetzen können, ist eine entsprechende persönliche Schutzausrüstung bei kardiopulmonaler Reanimation unabdingbar (24).

Thromboembolieprophylaxe/Antikoagulation

Thromboembolische Ereignisse sind eine häufige Komplikation bei COVID-19 und betreffen vorwiegend das venöse, jedoch auch das arterielle Gefäßsystem (25, 26). Hospitalisierte Patienten mit COVID-19 sollen daher in Abwesenheit von Kontraindikationen eine standardmäßige medikamentöse Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin erhalten. Alternativ kann Fondaparinux angewendet werden (↑↑). Bei zusätzlichen Risikofaktoren für eine venöse Thromboembolie (VTE) kann bei niedrigem Blutungsrisiko eine intensivierte Thromboembolieprophylaxe beispielsweise mit der halbtherapeutischen Dosis eines niedermolekularen Heparins oder mit unfraktioniertem Heparin erfolgen (↔). Zu diesen Risikofaktoren zählen zum Beispiel:

  • Adipositas (BMI > 35 kg/m2)
  • stattgehabte VTE
  • bekannte Thrombophilie
  • intensivmedizinische Behandlung
  • stark erhöhte D-Dimere [> 2–3 mg/L]).

Medikamentöse Therapie

Eine prophylaktische Antibiotika-Gabe bei schon gesicherter Infektion mit SARS-CoV-2 wird nicht empfohlen, da bakterielle Co-Infektionen im frühen Erkrankungsstadium eher selten sind (27). Im Rahmen der Pandemie wurde eine Vielzahl von medikamentösen Therapieansätzen untersucht. Der Einsatz folgender Medikamente wird nicht empfohlen, da sich unter anderem in randomisierten kontrollierten Studien kein klinischer Nutzen für die Patienten zeigte:

  • Anakinra
  • Azithromycin
  • Chloroquin/Hydroxychloroquin
  • Interferon ß-1b
  • Lopinavir/Ritonavir
  • Tocilizumab.

Eine aktuell publizierte randomisierte kontrollierte Studie zeigte ebenfalls keinen Vorteil für den Einsatz von Rekonvaleszentenplasma (28).

Remdesivir

In der randomisierten kontrollierten Doppelblindstudie ACTT-1 mit 1 062 Patienten bekamen 541 Probanden Remdesivir, 521 erhielten ein Placebo. Die Gabe von Remdesivir verringerte die Zeit bis zur Genesung (primärer Endpunkt) von im Median 15 auf 10 Tage gegenüber der Verabreichung des Placebos (Risiko-Verhältnis für Genesung: 1,29; 95-%-Konfidenzintervall: [1,12; 1,49]; p < 0,001) (29). Der Effekt war am größten bei sauerstoffpflichtigen Patienten („low flow oxygen“), die keine Form der Beatmung benötigten; in der Subgruppe mit mechanischer Beatmung wurde kein positiver Effekt beobachtet.

Im Remdesivir-Arm der randomisierten SOLIDARITY-Studie erhielten 2 743 Patienten Remdesivir (30). Der Tod trat bei 11 % der Patienten ein, die Remdesivir bekamen, und bei 11,2 % der Kontrollgruppe (Hazard Ratio 0,95; [0,81; 1,11]; p = 0,50). Es fand sich damit kein Vorteil hinsichtlich der Sterblichkeit (primärer Endpunkt). Dies betraf auch die sekundären Endpunkte Initiierung einer Beatmung und Dauer der Hospitalisierung.

Aufgrund dieser divergierenden Daten wurde von der Leitliniengruppe eine „kann“-Empfehlung ausgesprochen: Bei hospitalisierten, nichtbeatmeten Patienten mit COVID-19-Pneumonie und Sauerstoffbedarf kann eine Therapie mit Remdesivir erfolgen, und zwar möglichst in der Frühphase der Erkrankung (≤ 10 Tage nach Symptombeginn) und in einer Dosierung von 200 mg intravenös (i. v.) an Tag 1, ab Tag 2 in einer Dosierung von 100 mg i. v. bis einschließlich Tag 5. (↔). Die WHO empfiehlt aktuell die Anwendung von Remdesivir nicht, unabhängig vom klinischen Stadium der Erkrankung (schwache oder bedingte Empfehlung der WHO) (31).

Steroide

In der RECOVERY-Studie wurden hospitalisierte Patienten mit COVID-19 mit Dexamethason (6 mg einmal täglich für 10 Tage) oder mit Standardtherapie behandelt (32). Der primäre Endpunkt war die 28-Tage-Sterblichkeit. 2 104 Patienten erhielten Dexamethason und 4 321 Patienten die Standardtherapie. Insgesamt starben 482 Patienten, 22,9 % in der Dexamethason-Gruppe und 25,7 % in der Standardtherapie-Gruppe (p < 0,001). Der größte Vorteil fand sich bei beatmeten Intensivpatienten mit COVID-19 (Sterblichkeit 29,3 % versus 41,4 %). Deutlich geringer ausgeprägt ist der letalitätsreduzierende Effekt bei Patienten mit COVID-19 mit notwendiger Sauerstofftherapie (mit oder ohne NIV) ohne invasive Beatmung (Sterblichkeit 23,3 % versus 26,2 %). Bei Patienten ohne notwendige Sauerstofftherapie zeigte sich dagegen kein Vorteil.

Eine durchgeführte Metaanalyse aus sieben randomisierten kontrollierten Studien mit 1 703 Intensivpatienten, bei denen eine Steroidtherapie mit schwerem COVID-19-Verlauf mit Standardtherapie oder Placebo verglichen wurde, zeigte: Die Verabreichung systemischer Kortikosteroide ist bei Patienten mit COVID-19 mit einer signifikant geringeren 28-Tage-Gesamtsterblichkeit verbunden (33). Bei Patienten mit schwerem (SpO2 < 90 %, Atemfrequenz > 30/min) oder kritischem (ARDS, Sepsis, Beatmung, Vasopressorengabe) COVID-19-Verlauf soll daher eine Therapie mit Dexamethason erfolgen (↑↑) (34). Die Dosis beträgt 6 mg Dexamethason per os (p. o.)./i. v. täglich für 10 Tage. Alternativ kann auch ein anderes Glukokortikoid verwendet werden, etwa Hydrocortison 50 mg i. v. alle 8 Stunden über 10 Tage.

Prognose

Die Sterblichkeit in einer Studie mit 10 021 stationär aufgenommenen deutschen AOK-versicherten Patienten mit COVID-19 betrug 22 %, wobei es große Unterschiede zwischen Patienten ohne Beatmung (16 %) und mit Beatmung gab (53 %) (9). Die Sterblichkeit stieg mit dem Lebensalter an, so hatten beatmete Patienten mit einem Alter von ≥ 80 Jahren eine Krankenhaussterblichkeit von 72 %.

Eine weitere Studie wertete die Daten von 1 904 deutschen Patienten aus, die in 86 Krankenhäusern mit COVID-19 aufgenommen worden waren (35). Die Sterblichkeitsrate betrug 17 %, bei beatmeten Patienten 33 %. Risikofaktoren für ein Versterben waren männliches Geschlecht, eine vorbestehende Lungenerkrankung sowie ein erhöhtes Patientenalter.

Zuletzt waren in Deutschland von den Todesfällen 87 % der Personen 70 Jahre und älter (2).

Persistierende Symptome

Nachuntersuchungen von an COVID-19 Erkrankten zeigten, dass viele Betroffene weit über die Zeit der eigentlichen Viruserkrankung hinaus symptomatisch blieben. Eine italienische Arbeitsgruppe beschrieb beispielsweise 179 hospitalisierte Patienten, die im Schnitt 60 Tage nach Beginn der COVID-19-Symptomatik nachuntersucht wurden (36). Von diesen klagten 87,4 % über persistierende Symptome, wobei Luftnot und ein Fatigue-Symptomenkomplex dominierten (37). Bei Patienten mit stationär behandelter Erkrankung sollte daher nach 8–12 Wochen eine Nachuntersuchung bezüglich Langzeitfolgen erfolgen (↑).

Besonderheiten bei pädiatrischen Patienten

Im Vergleich zu Erwachsenen zeigt sich bei Kindern ein deutlich milderer Krankheitsverlauf und schwere Verläufe sind selten. In einem Review von 2 914 pädiatrischen Patienten hatten 47 % im Verlauf der Erkrankung Fieber. Die häufigsten sonstigen Symptome waren Husten (48 %) und Pharyngitis (29 %), in circa 10 % der Fälle auch gastrointestinale Symptome mit Durchfall sowie Übelkeit und Erbrechen (38). Therapeutisch gelten für die Applikation von Sauerstoff, High-Flow-Sauerstofftherapie, nichtinvasiver Beatmung oder endotrachealer Intubation dieselben Überlegungen und Einschränkungen wie bei erwachsenen Patienten. Therapieversuche für das Kindesalter orientieren sich an Studienergebnissen und Erfahrungen aus der Erwachsenenmedizin, da bisher keine randomisierten Interventionsstudien für Kinder publiziert wurden.

Ethische Aspekte

Sollten in Deutschland, trotz optimaler Nutzung der erhöhten Intensivkapazitäten, die intensivmedizinischen Ressourcen nicht mehr für alle Patienten ausreichen, wurden für diesen Fall Empfehlungen zur Verteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie erarbeitet (39).

Zusammensetzung der Leitliniengruppe (Collaborators)
Kasten
Zusammensetzung der Leitliniengruppe (Collaborators)

Interessenkonflikt

Prof. Kluge erhielt Forschungsunterstützung von Ambu, Daiichi Sankyo, ETView Ltd, Fisher & Paykel, Pfizer und Xenios. Er bekam Vortragshonorare von Astra, C.R. Bard, Baxter, Biotest, Cytosorbents, Fresenius, Gilead, MSD, Pfizer, Philips, ZOLL. Für Beratertätigkeiten wurde er honoriert von Bayer, Fresenius, Gilead, MSD und Pfizer.

PD Dr. Spinner erhielt Berater- und Vortragshonorare und/oder Reisekostenerstattungen von Gilead Sciences im Kontext Covid-19. Er erhielt Beraterhonorare von MSD, Molecular Partners und Formycon im Kontext mit Covid-19. Forschungsunterstützung (mittelbar an den Arbeitgeber) erhielt er im Kontext mit COVID-19 von Aperion, Eli Lilly, Gilead Sciences und Janssen-Cilag. Außerhalb dieses Kontexts erhielt er Beratungs-, Vortragshonorare und/oder Reisekostenerstattung von AbbVie, Gilead Sciences, Janssen-Cilag, MSD und ViiV Healthcare/GSK sowie Forschungsunterstützung (mittelbar an den Arbeitgeber) von Gilead Sciences, GSK, Jansen-Cilag, MSD, ViiV Healthcare.

Prof. Pfeifer erhielt Vortragshonorare von Astra-Zeneca, Boehringer, Chiesi, Glaxo-Smith-Kline, Novartis und Roche. Er bekam Beraterhonorare von Boehringer, Chiesi, Novartis und Roche sowie Reiseunterstützung von Boehringer.

Prof. Marx erhielt Beraterhonorare und Forschungsunterstützung von Biotest, B.Braun und Adrenomed sowie Vortragshonorare von B.Braun, Biotest und Philips. Er besitzt ein Patent zur Modulation des TLR4 Signalwegs (European Patent 2855519).

Prof. Karagiannidis bekam Beraterhonorare von Bayer und Xenios.

Prof. Janssens erklärt, dass kein Interessenskonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 11. 12. 2020, revidierte Fassung angenommen: 11. 12. 2020

Klinische Leitlinien unterliegen im Deutschen Ärzteblatt, wie auch in vielen anderen Fachzeitschriften, nicht dem Peer-Review-Verfahren, weil es sich dabei bereits um vielfach durch Experten (Peers) bewertete, diskutierte und auf breiter Basis konsentierte Texte handelt.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Stefan Kluge
Klinik für Intensivmedizin
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52, 20246 Hamburg
skluge@uke.de

Zitierweise
Kluge S, Janssens U, Spinner CD, Pfeifer M, Marx G, Karagiannidis C: Clinical practice guideline: Recommendations on in-hospital treatment of patients with COVID-19. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 1–7. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0110

Dieser Beitrag erschien online bereits am 17. 12. 2020 (online first) auf www.aerzteblatt.de

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0121 oder über QR-Code

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* Leitliniengruppe siehe Kasten
Klinik für Intensivmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf: Prof. Dr. med. Stefan Kluge
Klinik für Innere Medizin, St.-Antonius-Hospital Eschweiler: Prof. Dr. med. Uwe Janssens
Klinikum rechts der Isar, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II, Technische Universität München, Fakultät für Medizin, München: PD Dr. med. Christoph D. Spinner
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Regensburg: Prof. Dr. med. Michael Pfeifer
Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care, Uniklinik RWTH Aachen: Prof. Dr. med. Gernot Marx
Abteilung Pneumologie, Intensiv- und Beatmungsmedizin, Lungenklinik Köln-Merheim: Prof. Dr. med. Christian Karagiannidis
Mögliche apparative Therapieeskalation bei akuter respiratorischer Insuffizienz infolge COVID-19 (40) (Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Thieme-Verlags)
Grafik
Mögliche apparative Therapieeskalation bei akuter respiratorischer Insuffizienz infolge COVID-19 (40) (Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Thieme-Verlags)
Zusammensetzung der Leitliniengruppe (Collaborators)
Kasten
Zusammensetzung der Leitliniengruppe (Collaborators)
Maßnahmen zur Minimierung von Aerosolbildung und Exposition*
Tabelle
Maßnahmen zur Minimierung von Aerosolbildung und Exposition*
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