Wirkung und Nebenwirkungen berücksichtigen

Diskussion zu dem Beitrag Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion von Dr. med. Dominik Berliner, Dr. med. Anja Hänselmann, Prof. Dr. med. Johann Bauersachs in Heft 21/2020

Dank und Respekt für diese in aller Kürze so umfassende Übersicht über das komplexe Thema (1). Der Pharmakologe kann an einigen Stellen aber nicht stillhalten. Der Hinweis, Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) seien Alternativen, falls ACE-Hemmer nicht vertragen würden, greift zu kurz, da die prognostische Wirksamkeit der ARB im Gegensatz zu ACE-Hemmern nicht ausreichend belegt ist. Dies nicht zu erwähnen, birgt das Risiko, dass praktizierende Kolleg/inn/en direkt den ARB verordnen, um die unerwünschten Wirkungen der ACE-Hemmer zu umgehen. Zahlen aus dem QUALIFY-Register suggerieren, dass dies bereits der Fall ist: Jede vierte Verordnung von RAS-Blockern entfällt auf ARB (2). Andererseits sind rein statistisch betrachtet (bei arterieller Hypertonie) 55 Patienten über 4,1 Jahre mit einem ARB zu behandeln, um im Vergleich zu ACE-Hemmern einen einzigen nebenwirkungsbedingten Therapieabbruch zu verhindern (3). Obwohl die Prognose der Herzinsuffizienz von der Therapieadhärenz abhängt und diese unter ARB höher ist als unter ACE-Hemmern (aber auch unbefriedigend!), ist der Wirksamkeitsnachweis unbedingt zu berücksichtigen. Unmittelbar daran anschließend muss auch die Formulierung kommentiert werden, mit den ARNI würde „die etablierte Hemmung“ des Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) genutzt. Es ist eben die in ihrer Wirksamkeit nicht ausreichend belegte Hemmung durch ARB.

Auch die Gründe der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor(ARNI)-Kombination müssen genannt werden (4):

• Neprilysin baut Angiotensin II ab, die alleinige Hemmung dieser Endopeptidase wäre also kontraproduktiv.
• Die Kombination mit ACE-Hemmern verbietet sich, da bereits die alleinige Neprilysin-Hemmung mit einem relevanten Risiko für Angioödeme einhergeht. In der zulassungsrelevanten Studie lag trotz Vorselektion die Inzidenz fast doppelt so hoch wie unter Enalapril. Die Kombination von Neprilysin-Hemmer und ARB ist also eher ein Kompromiss.

DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0044

PD Dr. med. Jan Matthes (MMEd)
Zentrum für Pharmakologie
Universität zu Köln

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

1. Berliner D, Hänselmann A, Bauersachs J: The treatment of heart failure with reduced ejection fraction. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 376–86

2. Komajda M, Schöpe J, Wagenpfeil S, et al.: Physicians‘ guideline adherence is associated with long-term heart failure mortality in outpatients with heart failure with reduced ejection fraction: the QUALIFY international registry. Eur J Heart Fail 2019; 21: 921–9

3. Li EC, Heran BS, Wright JM: Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors versus angiotensin receptor blockers for primary hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014 (8): CD009096

4. Matthes J: Sacubitril und Valsartan – Entresto®. In: Beck T, Fricke U. Neue Arzneimittel. Fakten und Bewertungen. Band 23. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart (in press).