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Vielen Dank für die hilfreichen Kommentare – die Anmerkungen der Verfasser möchten wir wie folgt kommentieren:

Herr PD Matthes spricht bezüglich der Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) einen wichtigen Punkt an: Die Evidenz zur prognostischen Wirkung bei der Herzinsuffizienz ist im Wesentlichen für die ACE-Hemmer etabliert. Die Datenlage zu den AT1-Rezeptor-Antagonisten (ARB) ist weniger gut (vgl. Tabelle 2; [1]). Daher ist prinzipiell den ACE-Hemmern bei Herzinsuffizienz der Vorrang zu geben; ARB sollten nur bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern insbesondere wegen Husten gegeben werden. Auch dem zweiten Punkt des Kollegen können wir zustimmen: Die Kombination aus ARB mit einem Neprilysin-Inhibitor stellt in Bezug auf die Evidenz der RAAS-Hemmung einen „Kompromiss“ dar. Ursächlich ist die Akkumulation von Bradykinin mit der Gefahr schwerer Angioödeme unter gleichzeitiger Hemmung von ACE und Neprilysin (siehe Kasten; [1]). Die zunächst untersuchte Kombination aus ACE-Hemmer und Neprilysin-Inhibitor (Substanzname: Omapatrilat) war jedoch bei Herzinsuffizienz nicht überlegen gegenüber Enalapril (OVERTURE-Studie) – im Gegensatz zu Sacubitril/Valsartan in der PARDIGM-HF-Studie. Daher – und aufgrund einer signifikant erhöhten Rate an Angioödemen unter Omapatrilat (2) – wurde diese Substanz nicht weiter für die der Herzinsuffizienz-Therapie untersucht und ist nicht zugelassen.

Herr Prof. Mertens spricht einen zentralen Punkt an bei der Behandlung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz: Viele der Patienten haben (mehrere) Komorbiditäten – insbesondere eine chronische Niereninsuffizienz ist im klinischen Alltag häufig und prognoserelevant. Bei der Gabe von Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (MRA) steigt das Risiko von Hyperkaliämien. Eine Erhöhung der Dosierung von Spironolacton auf 50 mg/d sollte daher nur bei Patienten mit erhaltener Nierenfunktion und/oder unter regelmäßigen Elektrolytkontrollen erfolgen – gerade auch bei der üblichen parallelen Gabe weiterer RAAS-Hemmer (ACE-Hemmer, ARB, Sacubitril/Valsartan). Ansonsten sollte die niedrige Dosierung beibehalten oder falls nötig weiter reduziert werden. Zu erwähnen ist, dass die aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) eine Dosierung von Spironolacton und Eplerenon von bis zu 100–200 mg/d empfehlen, sofern keine zusätzliche Gabe eines RAAS-Hemmers erfolgt (3). Nach unserer Einschätzung sollte die Dosierung von 50 mg/d bei der Therapie der Herzinsuffizienz in der Regel nicht überschritten werden. Die bei reduzierter Nierenfunktion auftretende Hyperkaliämie verhindert in einigen Fällen die Auftitration der Herzinsuffizienztherapie. Dies könnte zukünftig durch enterale Kaliumbinder wie Patiromer verbessert werden. Allerdings müssen weitere Studien zeigen, dass die Gabe von Patiromer zu einer besseren Auftitration der Herzinsuffizienzmedikamente führt und damit prognostisch relevante Effekte erzielt werden.

Die Kollegen Dr. Langheim und Prof. Schwaab sprechen in ihrem Beitrag die wichtige Rolle der kardiologischen Rehabilitation an. Die Evidenz hierzu wurde von den Kollegen unter Bezug auf die aktuellen internationalen Leitlinien bereits dargestellt. Da wir beauftragt waren, einen cme-Artikel zur medikamentösen und Device-Therapie der Herzinsuffizienz zu verfassen, haben wir die Rehabilitation nicht weiter beleuchtet, wollen hier aber den Stellenwert dieser Maßnahmen unterstreichen.

Im Vergleich zu den im Artikel ausführlich angesprochenen Therapien ist die Evidenz für die Behandlung mit Diuretika vergleichsweise niedrig. Hierauf weist auch Herr Kollege Dr. Burkhardt in seinem Beitrag hin. Beim Begutachtungsprozess des cme-Artikels wurde darauf hingearbeitet, insbesondere Therapien mit guter Evidenzlage in den Vordergrund zu stellen. Auch aufgrund der begrenzten Wortzahl musste der Artikel fokussiert werden. Trotzdem kommt der Diuretikatherapie zweifellos eine grundlegende Bedeutung zu, ein Großteil der Herzinsuffizienzpatienten benötigt eine Diuretikatherapie. Eine ausgezeichnete Übersicht zur Diuretikatherapie bei Herzinsuffizienz wurde bereits im Kommentar zitiert (4). Eine sehr praxisnahe, kurzgefasste Darstellung zur Anwendung von Diuretika bei der Therapie der Herzinsuffizienz findet sich im Supplement zu den Leitlinien der Behandlung der Herzinsuffizienz der ESC von 2016 (Web Table 7.7) (3).

DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0048

Für die Autoren

Dr. med. Dominik Berliner
Prof. Dr. med. Johann Bauersachs
Klinik für Kardiologie und Angiologie
Medizinische Hochschule Hannover
berliner.dominik@mh-hannover.de

Interessenkonflikt

Dr. Berliner erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von Novartis. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen wurden ihm Gelder zuteil von Orion Pharma, Abbott Vascular und Novartis Pharma GmbH. Für die Durchführung von klinischen Studien erhielt er Gelder von Zoll Medical Corporation, CVRx und Novartis.

Prof. Bauersachs erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von Astra Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer Ingelheim, Novartis, Servier und Vifor. Ihm wurden Reise- und Übernachtungskosten erstattet von Bayer, Boehringer Ingelheim und Servier. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen wurden ihm Gelder zuteil von Abiomed, Astra Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer Ingelheim, CVRX, Medtronic, MSD und Novartis. Für von ihm initiierte Forschungsvorhaben und für die Durchführung von klinischen Studien erhielt seine Klinik Gelder von Abiomed, Bayer, Boehringer Ingelheim, CVRX, Medtronic, MSD, Vifor und Zoll.

1.
Berliner D, Hänselmann A, Bauersachs J: The treatment of heart failure with reduced ejection fraction. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 376–86 VOLLTEXT
2.
Packer M, Califf RM, Konstam MA, et al.: Comparison of omapatrilat and enalapril in patients with chronic heart failure: the omapatrilat versus enalapril randomized trial of utility in reducing events (OVERTURE). Circulation 2002; 106: 920–6 CrossRef MEDLINE
3.
Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al.: 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016; 18: 891–975 CrossRef MEDLINE
4.
Mullens W, Damman K, Harjola VP, et al.: The use of diuretics in heart failure with congestion – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019; 21: 137–55 CrossRef CrossRef
1.Berliner D, Hänselmann A, Bauersachs J: The treatment of heart failure with reduced ejection fraction. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 376–86 VOLLTEXT
2.Packer M, Califf RM, Konstam MA, et al.: Comparison of omapatrilat and enalapril in patients with chronic heart failure: the omapatrilat versus enalapril randomized trial of utility in reducing events (OVERTURE). Circulation 2002; 106: 920–6 CrossRef MEDLINE
3.Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al.: 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016; 18: 891–975 CrossRef MEDLINE
4.Mullens W, Damman K, Harjola VP, et al.: The use of diuretics in heart failure with congestion – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019; 21: 137–55 CrossRef CrossRef

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