Nichtsubstanzgebundene Abhängigkeiten im Kindes- und Jugendalter

Internet, Computerspiele und Soziale Medien

Hintergrund: Etwa 5,8 % der Jugendlichen und 2,8 % der jungen Erwachsenen weisen eine internetbezogene Störung auf. Diese Häufigkeiten unterstreichen die gesellschaftliche Sorge um mögliche Gefahren und Risiken der Nutzung von Internet und digitalen Medien.

Methode: Selektive Literaturrecherche zu internetbezogenen Störungen bei Kindern und Jugendlichen

Ergebnis: Internetbezogene Störungen werden inzwischen als Verhaltenssüchte angesehen. Forschungsergebnisse weisen hierbei auf eine Ähnlichkeit mit substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen hin. Es bestehen oft Assoziationen mit anderen psychischen Erkrankungen wie Depression, Angst, Aufmerksamkeitsdefizits-Hyperaktivitätssyndrom und Persönlichkeitsstörungen sowie gestörten Schlafgewohnheiten, erhöhter Risikobereitschaft, Nikotinabusus, nicht ausgewogener Ernährung und Bewegungsmangel. Weibliche Jugendliche sind mit 7,1 % statistisch signifikant häufiger betroffen als männliche Jugendliche mit 4,5 %. Therapeutisch konnte die weltweit erste randomisiert kontrollierte Studie in Deutschland (STICA-Studie) die Wirksamkeit der Verhaltenstherapie im Vergleich zu einer Wartegruppe (Odds Ratio: 10,10; 95-%-Konfidenzintervall: [3,69; 27,65]) nachweisen.

Schlussfolgerung: Internetbezogene Störungen sind bisher nicht abschließend konzeptualisiert und operationalisiert. Zukünftige Untersuchungen sind dringend notwendig, um sowohl die Erkrankungs- als auch die Therapiekonzepte weiter zu schärfen.

Als „internetbezogene Störungen“ werden suchtartige Entgleisungen der Nutzung des Internets bezeichnet, die heute zur Gruppe der sogenannten Verhaltenssüchte gezählt werden. Betroffene Menschen entwickeln eine Abhängigkeit von meist bestimmten Internetanwendungen (zum Beispiel Internetspiele, sozialen Netzwerken, Internetpornografie und andere), die sich durch das zunehmende Erfüllen von Suchtkriterien (nach Weltgesundheitsorganisation [WHO]) zeigt. Diese äußern sich durch das „Craving“ (Zwang zu konsumieren), Kontrollverlust im Hinblick auf Beginn und Ende des Konsums, Entzugserscheinungen, Toleranzentwicklung, Vernachlässigung anderer Interessen und Pflichten sowie die Fortsetzung des Konsums trotz negativer Konsequenzen. Schweregradausprägungen und Verläufe von internetbezogenen Störungen sind äußerst heterogen. Die Störungen können für die Betroffenen – besonders bei chronischen Verläufen – mit schweren Funktionseinschränkungen und deutlichem Leidensdruck einhergehen, auch wenn der subjektive Leidensdruck im Verlauf der Störung oft erst spät auftritt. Die Evidenz für Diagnostik und Therapie internetbezogener Störungen ist limitiert, jedoch sind eine frühzeitige Diagnostik und Therapie wahrscheinlich wesentliche Einflussfaktoren im Verlauf der Störungen.

Definition

Es existiert aktuell keine verbindliche Nomenklatur internetbezogener Störungen. Häufig benutzt werden die Begriffe Internetsucht, Internetabhängigkeit, Computerspielabhängigkeit sowie problematische (soziale) Medien-/Internetnutzung. Ebenso werden die englischen Begriffe aus den neuen internationalen Klassifikationen, „Internet Gaming Disorder“ (DSM-5) und „Gaming Disorder“ (ICD-11), in der Regel nicht übersetzt, im deutschen Sprachraum genutzt. In Deutschland können internetbezogene Störungen bis heute nicht im gültigen Klassifikationssystem, der ICD-10, spezifisch diagnostiziert werden. Im demnächst gültig werdenden internationalen Klassifikationssystem für Erkrankungen, der ICD-11, wird sich voraussichtlich die folgende Definition der „Gaming Disorder“ befinden (1):

„Ein Spielverhaltensmuster, das sich durch einen Kontrollverlust hinsichtlich des Spielens, einer steigenden Priorisierung des Spielens gegenüber anderen Aktivitäten bis hin zu einer Vernachlässigung von Interessen und täglichen Aktivitäten sowie Steigerung des Spielens trotz negativer Konsequenzen auszeichnet. Um eine Computerspielabhängigkeit zu diagnostizieren, muss das Verhaltensmuster in ausreichender Schwere periodisch oder anhaltend auftreten und zu signifikanten Einschränkungen im persönlichen, familiären, sozialen, schulischen oder Arbeitsumfeld führen und über einen Zeitraum von mindestens 12 Monaten bestehen.“ (Übersetzung ins Deutsche durch die Autoren).

Der Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) hat sich, in seiner Funktion als koordinierendes Organ, für den deutschsprachigen Raum auf den übergeordneten Begriff der „internetbezogenen Störungen“ geeinigt. Unter diese Bezeichnung wird sowohl eine „ausgeprägte Form (…) als auch fortgesetzte schädliche und missbräuchliche Nutzung sowie riskante Nutzungsweise im Sinne der Vorform einer ausgeprägten Problematik gefasst“ (2).

Methodik

Zur Beantwortung der Frage nach aktuellen Prävalenzzahlen, potenziellen Mechanismen der Entstehung sowie der Diagnostik, Therapie und Prävention internetbezogener Störungen wurde eine selektive Literaturrecherche in der Datenbank PubMed mit den Suchbegriffen „internet gamingANDadolescents“ (493 Treffer auf PubMed) „internet addiction AND adolescents“ (1 484 Treffer auf PubMed), „gaming disorderANDadolescents“ (317 Treffer auf PubMed) „social media disorder AND adolescents“ (815 Treffer auf PubMed) unter besonderer Berücksichtigung der Studienlage in Deutschland durchgeführt.

Lernziele

Die Leserinnen und Leser sollen nach Lektüre dieses Beitrags:

• Mechanismen zur Entstehung und Aufrechterhaltung internetbezogener Störungen kennen
• aktuelle diagnostische Kriterien der Computerspielabhängigkeit anwenden können
• Therapieprinzipien internetbezogener Störungen verstehen.

Epidemiologie und Konzeptualisierung internetbezogener Störungen

In den letzten 30 Jahren entwickelten sich Informationstechnologien inklusive des Internets rasant weiter, insbesondere im privaten Dienstleistungs- und Unterhaltungssektor, mit Beschäftigungsmöglichkeiten, von denen drei Unterbereiche eine besondere Rolle für internetbezogene Störungen einnehmen: pornografische Inhalte, soziale Netzwerke und insbesondere Spielen (e1, e2). Vor 30 Jahren besaßen etwa 0,1 % der Haushalte in Deutschland einen Internetanschluss, aktuell haben etwa 94 % der deutschen Bevölkerung Zugang zum Internet, der zu großen Teilen über das Smartphone erfolgt (e3). 85 % der 12- bis 17-Jährigen nutzen soziale Medien täglich, mit einer durchschnittlichen Nutzungszeit von etwa drei Stunden (166 Minuten). Hierbei zeigen Mädchen ein höheres Nutzungsverhalten (182 Minuten) als Jungen (151 Minuten). Von den genutzten sozialen Medien wird WhatsApp am häufigsten verwendet (66 %), gefolgt von Instagram (14 %) und Snapchat mit einer Nutzungsdauer von 9 % (3).

Gleichzeitig stieg in den letzten Jahren die epidemiologische Bedeutung internetbezogener Störungen, insbesondere bei Jugendlichen. Nach dem aktuellen Sucht- und Drogenbericht ist in Deutschland von einer Prävalenz der Computerspiel- und Internetabhängigkeit von 5,8 % bei 12- bis 17-Jährigen auszugehen. Weibliche Jugendliche sind mit 7,1 % statistisch signifikant stärker betroffen als männliche Jugendliche mit 4,5 % (3), wobei sich bei den Jungen ein Trend zur Abhängigkeit von Online-Spielen und bei den Mädchen zur Abhängigkeit von sozialen Netzwerken zeigt (4). Unter jungen Erwachsenen im Alter von 18 bis 25 Jahren ist die Computerspiel- oder Internetabhängigkeit mit insgesamt 2,8 % deutlich geringer verbreitet als unter Jugendlichen (3). Jüngeres Alter ist daher mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für die Störung assoziiert, was auch eine weitere Prävalenzstudie aus Deutschland statistisch bestätigte (5). Andere Untersuchungen aus dem Jahr 2016 ermittelten Prävalenzraten der Internetabhängigkeit in fünf europäischen Ländern (Estland, Deutschland, Italien, Rumänien, Spanien), fanden ähnliche Prävalenzen von 4,0 %–6,9 %, und konnten in diesen Ländern auch einen signifikanten Anstieg des Phänomens in den letzten Jahren nachweisen (6). Dagegen fand sich in einer in sieben Ländern der Europäischen Union durchgeführten Befragung 14- bis 17-jähriger Jugendlicher eine Prävalenz von 1,6 % für das Vollbild der Computerspielabhängigkeit („gaming disorder“) (e4). In asiatischen Ländern liegt die Prävalenz mit 9,9 % (95-%-Konfidenzintervall: [1,0 %–21,5 %]) deutlich höher. Insgesamt scheinen Prävalenzschätzungen in diesem Teil der Welt über die Jahre hingegen eine abnehmende Tendenz zu haben (12,1 % in den 1990-ern, 5,7 % in den 2000ern und 3,8 % in den 2010-er Jahren) (e5). Insgesamt ist zu beachten, dass sich die Prävalenzraten der unterschiedlichen Studien auch aufgrund der bisher sehr uneinheitlichen Definitionen sehr stark unterscheiden können.

Besonders häufig beziehen sich internetbezogene Störungen auf Computerspiele, soziale Netzwerke und zum Teil pornografische Inhalte (e2). Für die Zielgruppe der Kinder und Jugendlichen spielt die Abhängigkeit von Pornografie jedoch noch eine eher untergeordnete Rolle (3). Besonders gut untersucht ist heutzutage die Computerspielabhängigkeit. Bei den Computerspielen besteht das deutlichste Risiko für eine Suchtentwicklung durch das Spielen von sogenannten „Rollenspielen“, die oftmals über das Internet in Gruppen gespielt werden. Zur Abhängigkeit von sozialen Netzwerken liegen aktuell noch wenige, eindeutig wegweisende Studienergebnisse vor. Anwendungen wie Twitter, Facebook oder WhatsApp erfahren jedoch inzwischen eine derart breite Alltagsnutzung, dass auch im Bereich der sozialen Netzwerke mit einem weiteren Anstieg einer Abhängigkeitsentwicklung in der Zukunft zu rechnen ist (e6). Aktuell erfüllen 2,6 % der deutschen Jugendlichen die Kriterien einer Abhängigkeit nach der sogenannten „Social Media Disorder Scale“, die an die Kriterien des DSM-5 der „Internet Gaming Disorder“ angelehnt ist (3, 7). Mädchen sind mit 3,4 % häufiger betroffen als Jungen mit 1,9 %, dies war jedoch in der betreffenden Studie nicht statistisch signifikant (3).

Bereits ab dem Jahr 2008 wurde eine Aufnahme der internetbezogenen Störungen in das überarbeitete Manual psychiatrischer Erkrankungen in den USA (DSM-5) durch die amerikanische psychiatrische Gesellschaft (APA) erwogen (e2). Damals wurde der Begriff „Internet Use Disorder“ diskutiert (e2), jedoch im Jahr 2013 lediglich die Störung „Internet Gaming Disorder“ in die Sektion III des DSM-5 (8) aufgenommen, ein Unterkapitel für Störungen, die weiterer Erforschung bedürfen. Nach sorgfältiger Abwägung erachtete die APA die wissenschaftliche Datenlage zu den anderen Formen internetbezogener Störungen, wie Nutzung sozialer Netzwerke oder pornografischer Inhalte als nicht ausreichend, um diese als eigenständige Störung aufzunehmen (8). Im Jahr 2018 entschied die WHO, für das ab 2022 in Deutschland gültige ICD-11 die sogenannte „Gaming Disorder“ aufzunehmen und hierbei einige der DSM-5-Kriterien, die für die „Internet Gaming Disorder“ gefordert werden, nicht zu verwenden. Die Aufnahme der Computerspielabhängigkeit in die neuen Klassifikationssysteme ist grundsätzlich ein wichtiger Schritt, um einheitliche Kriterien für die Forschung zu schaffen und die Diagnosestellung und Einleitung von wirksamen Behandlungen zu unterstützen. Unklar bleibt, wie in Zukunft mit Abhängigkeitsentwicklungen im Bereich anderer Internetanwendungen (zum Beispiel soziale Medien) umgegangen werden soll, da diese bisher auch in den neuen Klassifikationssystemen keine Berücksichtigung finden, obwohl Studien eine ähnliche Prävalenz, Symptomatik sowie psychische Beeinträchtigung nahelegen (e6).

Faktoren in der Entstehung und Aufrechterhaltung internetbezogener Störungen

In verschiedenen systematischen Übersichtsarbeiten wurden Faktoren identifiziert, die wahrscheinlich im Zusammenhang mit einer „Internet Gaming Disorder (IGD)“ stehen (9, 10). Diese können grob in „internale“ und „externale“ Faktoren unterteilt werden (Tabelle).

Tabelle

Mögliche Faktoren in der Entstehung und Aufrechterhaltung internetbezogener Störungen

Wichtig zu beachten ist jedoch, dass eine Vielzahl dieser Faktoren bisher nur in einer oder sehr wenigen Studien untersucht wurde, und es sich meist nur um Zusammenhänge im Querschnitt handelt. Hinzu kommt, dass bei mehreren Studien die Vergleiche durch unterschiedliche Definitionen Internetbezogener Störungen deutlich erschwert sind.

Zusätzlich gibt es inzwischen eine große Anzahl von Studien, die den Stellenwert von Komorbidität bei internetbezogenen Störungen sehr klar hervorheben. Laut einer aktuellen Metaanalyse von 21 Studien mit insgesamt 53 889 untersuchten Fällen zeigen sich signifikante Korrelationen sowohl im Kindes-, Jugend- als auch Erwachsenenalter mit depressiver (in 89 % der Studien) und ängstlicher (in 92 % der Studien) Symptomatik sowie dem Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) (in 75 % der Studien) (11). Im Rahmen der Suche nach prädisponierenden Faktoren für internetbezogene Störungen konnten Zadra et al. nachweisen, dass bei Patienten mit Computerspiel- und Internetabhängigkeit signifikant häufiger Persönlichkeitsstörungen auftreten im Vergleich zu denen ohne IGD (29,6 % zu 9,3 %; p < 0,001) (12). Auch waren internetbezogene Störungen im Zusammenhang mit anderen Risikoverhaltensweisen im Jugendalter auffällig. Durkee et al. konnten 2016 zeigen, dass gestörte Schlafgewohnheiten (Odds Ratio [OR]: 1,45 bis  2,17) und erhöhte Risikobereitschaft (OR: 1,55 bis1,73) bei Jugendlichen am deutlichsten mit einer Computerspielabhängigkeit assoziiert seien, gleich gefolgt von Nikotinkonsum (OR: 1,41), nicht ausgewogener Ernährung (OR: 1,41) und Bewegungsmangel (OR: 1,39) (13).

Bisherige neurobiologische Untersuchungsergebnisse

Genetische Untersuchungen bei Computerspielabhängigkeit ergaben zusammenfassend eine Beteiligung von Genen der dopaminergen Transmission (e14), zudem auch der serotonergen (e15) und cholinergen Achse (e16), bei insgesamt heterogenen Befunden (e17). Auch wenn die Studienlage hier noch weitgehend inkonklusiv ist, zeichnet sich zunehmend ab, dass die Untersuchungsergebnisse denen anderer psychiatrischer Störungsbilder (14), insbesondere aber denen bei substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen und dem pathologischen Spielen, ähneln (15).

Bildgebende Untersuchungen im Rahmen der Computerspielabhängigkeit zeigten zusammenfassend ebenso den substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen ähnelnde Befunde (e18, 16), bei ebenso sehr heterogenen Studienergebnissen. Weinstein (2017) führt in einer aktuellen Übersichtsarbeit aus, dass Untersuchungen mittels Magnetresonanztomografie strukturelle und funktionelle Alterationen in Belohnungssystem-assoziierten Arealen (Inselregion, Nucleus accumbens, dorsolateraler präfrontaler Kortex und orbitofrontaler Kortex), aber auch in Zusammenhang mit Verlangen nach Spielen („Craving“) bei Computerspielabhängigen zu finden waren (16). Zudem zeigten sich Störungen der Exekutivfunktionen, die mit der häufigen Komorbidität der Störung mit Depression und ADHS in Zusammenhang stehen könnten (16) sowie Alterationen im Bereich der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (17, e19).

Psychologische Modelle internetbezogener Störungen

Brand et al. stellten im Jahr 2016 (e20, e21) das sogenannte Interaction of Person Affect Cognition Execution (I-PACE) Modell vor (18). Das Modell beschreibt eine frühe Phase der Suchtentwicklung, in der vor allem Gratifikationsprozesse sowie spezifische Verstärkungs- und Lernmechanismen zu kognitiven und affektiven Veränderungen beitragen, die dann auch in späteren Entwicklungsstufen der Verhaltenssucht maßgeblich sind (19). In der späten Phase der eigentlichen „Abhängigkeit“ stehen dann die sogenannte „Cue Reactivity“ (starkes motivationales Verlangen aufgrund von spezifischen Triggern) sowie das sogenannte „Craving“ (subjektiver und physiologischer Drang das Verhalten auszuüben) im Zentrum des Modells. Hierdurch kommt es deutlich seltener zu einer bewussten Entscheidung zur Ausübung des Verhaltens, sondern es entwickelt sich ein stark habituiertes süchtiges Verhalten.

Diagnostik

Zum aktuellen Zeitpunkt wird, dem DSM-5 folgend, die Diagnose „Internet Gaming Disorder“ dann gestellt, wenn mindestens fünf oder mehr der im Kasten 1 aufgeführten Kriterien über einen Zeitraum von zwölf Monaten vorliegen.

Kasten 1

Diagnosekriterien der “Internet Gaming Disorder” nach DSM-5

In der aktuellen Version des ICD-10 sind internetbezogene Störungen nicht gelistet. Patienten mit vorhandener Computerspiel- und Internetabhängigkeit können mit der Diagnose „sonstige abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle“ kodiert werden. Ab 2022 wird jedoch nach ICD-11 die „Gaming Disorder“ (hier mit Computerspielabhängigkeit übersetzt) kodierbar sein (Kasten 2). Das Störungsbild der Computerspielabhängigkeit wird zur Gruppe der Verhaltenssüchte („disorders due to addictive behaviours“) gezählt. In den letzten Jahren entstanden diverse Screeningfragebögen sowie strukturierte Interviews zur Computerspielabhängigkeit, die in einer Übersichtsarbeit zusammengefasst wurden (20). Im deutschen Sprachraum können hier gebräuchliche Instrumente unter www.fv-medienabhaengigkeit.de frei heruntergeladen werden.

Kasten 2

Definition von Computerspielsucht des ICD-11

Verlauf und Prognose internetbezogener Störungen

Bisher gibt es nur wenige Daten zum Verlauf von internetbezogenen Störungen. Gentile und Kollegen untersuchten Schüler der 3. und 4. Klassen sowie 7. und 8. Klassen longitudinal über Jahre und dokumentierten das Videospielverhalten sowie psychiatrische Symptome und Alltagsfunktionalität. Etwa 10 % dieser Stichprobe erfüllten die Kriterien für einen pathologischen Videospielkonsum und mehr als 80 % dieser Kinder und Jugendlichen erfüllten die Kriterien auch nach zwei Jahren noch (21). Weitere Studien an Jugendlichen aus Deutschland zeigten eine moderatere Stabilität der Internetsucht, respektive Internet Gaming Disorder (22). Auf keinen Fall sollte aber bei internetbezogenen Störungen von einem transienten Phänomen mit hoher Wahrscheinlichkeit für Spontanremissionen ausgegangen werden. Insgesamt scheint der Verlauf bei Jugendlichen sogar eine höhere Stabilität aufzuweisen als im Erwachsenenalter (23).

Besonders hinsichtlich des bekannten Zusammenhangs von internetbezogenen Störungen und anderen psychischen Erkrankungen stellt sich bis heute die wichtige Frage, ob komorbide Störungen eher Ursache oder Folge internetbezogener Störungen sind. Die Daten aus den oben genannten längsschnittlichen Studien zeigen, dass niedrige Sozialkompetenz, niedriger Selbstwert, erhöhte Impulsivität sowie Symptome eines ADHS als Risikofaktoren für die Entwicklung einer Abhängigkeit von Videospielen fungieren, während sich depressiv-ängstliche Symptome und schlechtere Schulleistungen sich im Verlauf einer Videospielabhängigkeit einstellten (21, 22). Hinsichtlich einer übermäßigen Nutzung sozialer Medien konnten erst kürzlich zwei Längsschnittuntersuchungen diese als klaren prospektiven Risikofaktor für die Entstehung psychischer Probleme und Störungen identifizieren (24, 25). Besonders interessant ist, dass dieser Zusammenhang zu großen Teilen mit den folgenden drei Faktoren assoziiert war: Viktimisierung durch Cybermobbing, mangelnder Schlaf, keine ausreichende körperliche Bewegung (25).

Therapie internetbezogener Störungen

In den letzten Jahren fanden verschiedene Entwicklungen zu therapeutischen Maßnahmen internetbezogener Störungen statt, unter anderem eine manualisierte störungsspezifische Kurzzeitbehandlung (STICA), basierend auf kognitiv-verhaltenstherapeutischen Elementen (26). Hierbei findet Therapie über drei Monate im Gruppen- sowie Einzelsetting statt. Die Wirksamkeit dieses Manuals wurde im Rahmen einer multizentrischen randomisierten klinischen Studie auf seine Wirksamkeit, Effektivität sowie Stabilität der Behandlungseffekte im Rahmen einer 6-Monats-Katamnese untersucht (27). Die Responserate in der Therapiegruppe betrug 69,4 %, in der Wartelistengruppe lag sie bei 23,9 %. Die adjustierte Odds Ratio für eine Remissionswahrscheinlichkeit in der Behandlungs- versus Kontrollgruppe betrug 10,10 (95-%-Konfidenzintervall: [3,69; 27,65]; p < 0,001). Damit liefert diese Studie erste vielversprechende Ergebnisse für die Wirksamkeit von kognitiver Verhaltenstherapie bei der Behandlung von Computerspiel- und Internetabhängigkeit (27).

Inhaltlich setzt sich das untersuchte Manual aus kognitiv-behavioralen Bausteinen zusammen, die aus Motivationsaufbau, Zielanalyse, Verhaltensanalyse, Psychoedukation, Einbindung des sozialen Umfelds und Exposition bestehen (e22). Eine detaillierte Übersicht befindet sich in der eTabelle. Hierbei liegt beispielsweise der Fokus der 1. Phase auf Motivationsaufbau und Psychoedukation. Die weitere Therapie fokussiert sich auf die Ambivalenz der Patienten gegenüber dem Spielen, sowie der Arbeit an der Bereitschaft zur Verhaltensänderung, zum Beispiel mittels Kosten-Nutzen-Analysen (e23). Möglichst früh sollten klar definierte Therapieziele erarbeitet werden, die je nach Bedarf in Teilziele aufgeteilt werden, um die Selbstwirksamkeit der Patienten zu erhöhen. Mit wöchentlichen Protokollen werden sodann unbewusst ablaufende und durch die Abhängigkeit initiierte Verhaltensweisen aufgedeckt und somit suchtauslösende Gedanken und Gefühle identifiziert. In der nächsten Phase werden dysfunktionale Gedanken und Erwartungen der Patienten mittels kognitiver Umstrukturierung in funktionale Annahmen bezüglich des Spielens umgewandelt. Die Elemente der Verhaltensanalyse basieren auf dem SORCK-Modell von Kanfer und Phillips (1970) (e24). Dieses Modell besteht aus fünf Elementen, die der Diagnostik, Erklärung und Veränderung von (Problem-)Verhalten dienen: S steht für den Stimulus; O für den Organismus; R für die Reaktion; C für die Konsequenz sowie K für die Kontingenz. Psychoedukation durch die Vermittlung von störungsspezifischem Wissen hilft den Patienten, ein besseres Verständnis für das Krankheitsbild und den Wirkmechanismen zu erlangen und das Problembewusstsein zu schärfen (28).

eTabelle

Übersicht über ein ambulantes, verhaltenstherapeutisches Kurzzeit-Gruppentherapieprogramm zur Behandlung der Computerspiel- und Internetsucht (e22)

Ganz besonders bei Kindern und Jugendlichen ist es von besonderer Relevanz, die Familie in die Therapie einzubeziehen (29). In einer Befragung von 500 Kindern im Alter von 8 bis 14 Jahren und ihren Eltern zeigte sich, dass die Art der eigenen Mediennutzung der Eltern einen wesentlichen Effekt auf die Mediennutzung der Kinder ausübt. Eine empathische Eltern-Kind-Kommunikation und positive Beziehungsgestaltung wirken problematischem Smartphonekonsum entgegen (e25). Durch eine Psychoedukation der Eltern kann ein Ausbau der pädagogischen Fertigkeiten und der Medienerziehung erzielt werden (30). Dysfunktionale Muster innerhalb der Familie sollten aufgedeckt und Lösungsstrategien erarbeitet werden (31). Vermutlich sind systemische Behandlungsansätze bei Kindern und Jugendlichen besonders geeignet (32). Auch in der Therapie der Computerspielabhängigkeit hat sich die Expositionstherapie bewährt, im Rahmen welcher Patienten stufenweise mit Situationen konfrontiert werden, die Verlangen nach Spielen auslösen 33, 34). Dies sollte im ersten Schritt in sensu (zum Beispiel Imaginationsübungen) und anschließend in vivo (zum Beispiel Spielen) erfolgen (e22).

In einer 2013 veröffentlichten Metaanalyse untersuchten Winkler und Kollegen (35) in 16 Studien die kurz- sowie langfristige Wirksamkeit psychotherapeutischer sowie pharmakologischer Behandlung bei Internetabhängigkeit. Es ergaben sich robuste Effekte für beide Behandlungsmethoden, wobei die Befunde, aufgrund starker methodischer Mängel in den analysierten Studien, nur beschränkt generalisierbar seien. Auch in einem weiteren systematischen Review zeigte die Verhaltenstherapie im direkten Vergleich von medikamentöser Behandlung mit psychotherapeutischen Maßnahmen die besten Ergebnisse (36). Nach derzeitigem Stand der Forschung kann daher für die Behandlung Internetbezogener Störungen lediglich die Verhaltenstherapie empfohlen werden.

Ein besonderes Problem bei jungen Menschen mit Computerspiel- und Internetabhängigkeit ist die Therapievermeidung. In einer Untersuchung eines schulbasierten Screenings zur Früherkennung psychischer behandlungsbedürftiger Störungen bei Jugendlichen zeigte sich die exzessive Medien- und Internetnutzung als der negativste Prädiktor für Hilfesuchverhalten (37). In Zukunft sollten daher niederschwellige Zugänge zu Diagnostik und Therapie eruiert werden, zum Beispiel auch via Internet (siehe zum Beispiel www.open-iu.com) (eTabelle).

Prävention

Wissenschaftlich untersuchte Präventionsangebote für die Computerspielabhängigkeit sind zum aktuellen Zeitpunkt rar. Im Rahmen der PROTECT-Studie konnte gezeigt werden, dass ein vierwöchiges verhaltenstherapeutisch orientiertes Frühinterventionsprogramm an Schulen über einen Zeitraum von vier Monaten Effekte in der Reduktion der Symptomatik erzielen kann. Es zeigte sich eine niedrige Effektstärke (d = 0,35) bei der Reduktion der Symptomschwere und ein mittlerer Effekt im Elternrating (d = 0,77). Damit ist diese Präventionsstudie international eine der wenigen, die eine Symptomreduktion bei Computerspiel- und Internetabhängigkeit bei Jugendlichen über einen Zeitraum von 4 Monaten nachweisen konnte (38, 39).

Für die Computerspielabhängigkeit haben sich ähnliche Präventivmaßnahmen, wie sie bei substanzgebundener Abhängigkeit Einsatz finden, wie zum Beispiel Zugangsbeschränkungen und ressourcenorientierte Primärprävention, als wirksam erwiesen (40). Je jünger die Betroffenen sind, desto stärker sollte der Fokus auf der Ursachenvermeidung liegen (40). Präventive Maßnahmen sollten frühzeitig ansetzen. Aber auch Programme zur Stärkung der Medienkompetenz, die in die Schulbildung integriert werden könnten, können helfen, um frühe Präventionsmöglichkeiten zu etablieren (40).

Fazit

Internetbezogene Störungen stellen ein bisher nicht abschließend konzeptualisiertes und erforschtes Kontinuum verschiedener problematischer Verhaltensweisen bei der Nutzung digitaler Medien dar. Am besten untersucht und insbesondere für die Altersgruppe der 12- bis 17-Jährigen relevant ist die Computerspielabhängigkeit, gefolgt von der weniger beforschten Abhängigkeit von sozialen Netzwerken. Kinder- und Hausärzte, die mit dem Problem konfrontiert werden, sollten die DSM-5-Kriterien abfragen und bei Bedarf eine kinder- und jugendpsychiatrische Vorstellung sowie die Initiation einer Verhaltenstherapie anstreben, für die es aktuell Hinweise auf eine Wirksamkeit gibt.

Definition
Als „internetbezogene Störungen“ werden suchtartige Entgleisungen der Nutzung des Internets bezeichnet, die heute zur Gruppe der sogenannten Verhaltenssüchte gezählt werden.

Symptome
Die internetbezogene Störung äußert sich durch das „Craving“ (Zwang zu konsumieren), Kontrollverlust im Hinblick auf Beginn und Ende des Konsums, Entzugserscheinungen, Toleranzentwicklung, Vernachlässigung anderer Interessen und Pflichten sowie die Fortsetzung des Konsums trotz negativer Konsequenzen.

Definition im deutschsprachigen Raum
In Deutschland können internetbezogene Störungen bis heute nicht im gültigen Klassifikationssystem, der ICD-10, spezifisch diagnostiziert werden.

Diagnose
Darunter wird sowohl eine „ausgeprägte Form (…) als auch fortgesetzte schädliche missbräuchliche Nutzung und riskante Nutzungsweise im Sinne der Vorform einer ausgeprägten Problematik gefasst.

Epidemiologie
85 % der 12- bis 17-Jährigen nutzen soziale Medien täglich, mit einer durchschnittlichen Nutzungszeit von etwa drei Stunden (166 Minuten), hierbei zeigen Mädchen ein höheres Nutzungsverhalten (182 Minuten) als Jungen (151 Minuten).

Häufige Inhalte
Besonders häufig beziehen sich internetbezogene Störungen auf Computerspiele, soziale Netzwerke und zum Teil pornografische Inhalte.

Abhängigkeitsentwicklungen im Bereich anderer Internetanwendungen
Unklar bleibt, wie in Zukunft mit Abhängigkeitsentwicklungen im Bereich anderer Internetanwendungen (zum Beispiel soziale Medien) umgegangen werden soll, da diese bisher auch in den neuen Klassifikationssystemen keine Berücksichtigung finden.

Neurobiologische Untersuchungsergebnisse
Genetische Untersuchungen bei Computerspielabhängigkeit ergaben zusammenfassend eine Beteiligung von Genen der dopaminergen Transmission, zudem auch der serotonergen und cholinergen Achse, bei insgesamt heterogenen Befunden.

Charakteristika
Computerspielsucht ist charakterisiert durch ein Muster von persistierendem oder rezidivierendem Spielverhalten. Das Verhaltensmuster kann kontinuierlich oder episodisch und rezidivierend auftreten.

Diagnostik
In den letzten Jahren entstanden diverse Screeningfragebögen sowie strukturierte Interviews zur Computerspielabhängigkeit, die in einer Übersichtsarbeit zusammengefasst wurden.

Risikofaktor für die Entstehung psychischer Probleme bei exzessiver Nutzung sozialer Medien:

• Viktimisierung durch Cybermobbing
• mangelnder Schlaf
• keine ausreichende körperliche Bewegung

Eltern-Kind-Kommunikation
Eine empathische Eltern-Kind-Kommunikation und positive Beziehungsgestaltung wirken problematischem Smartphonekonsum entgegen.

Therapieempfehlung
Nach derzeitigem Stand der Forschung kann für die Behandlung internetbezogener Störungen lediglich die Verhaltenstherapie empfohlen werden.

Präventionsmodelle
Für die Computerspielabhängigkeit haben sich ähnliche Präventivmaßnahmen, wie sie bei substanzgebundenen Abhängigkeit Einsatz finden, wie zum Beispiel Zugangsbeschränkungen und ressourcenorientierte Primärprävention, als wirksam erwiesen.

Interessenkonflikt
PD Geisel wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Shire/Takeda.

Anneke Lipinski und Prof. Kaess erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 4. 3. 2020, revidierte Fassung angenommen: 14. 9. 2020

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Michael Kaess
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Bolligenstrasse 111, Stöckli, 3000 Bern, Schweiz

Zitierweise
Geisel O, Lipinski A, Kaess M: Non-substance addiction in childhood and adolescence—the Internet, computer games and social media. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 14–22. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0002

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0121 oder über QR-Code

eTabelle:
www.aerzteblatt.de/21m0014 oder über QR-Code

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