Sozialpolitik: Wohnungslos und krank

Die gesundheitliche Versorgung Obdachloser ist hierzulande prekär. Um dem Problem zu begegnen, werden komplexe Strukturen benötigt. Projekte in Hannover und Berlin zeigen, wie wohnungslose Menschen mit akuten und chronischen Erkrankungen erreicht werden können.

Foto: picture alliance/NurPhoto David Cliff

Wohnungslosigkeit markiert eine aktuelle sozial- und gesundheitspolitische Herausforderung. Erst im November 2020 forderte das EU-Parlament die Entwicklung langfristiger, nationaler Strategien aller Mitgliedstaaten zur Beendigung von Obdachlosigkeit bis zum Jahr 2030 (1). Im Bundestag werden gegenwärtig ein nationales Aktionsbündnis zur Vermeidung und Bewältigung von Wohnungs- und Obdachlosigkeit sowie Strategien gegen Wohnungslosigkeit bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen diskutiert (2).

Eine amtliche Statistik mit verlässlichen Zahlen zu wohnungslosen Menschen existiert für Deutschland bislang nicht. Schätzungen sprechen von bis zu 678 000 Menschen, die im Laufe des Jahres 2018 ohne Wohnung waren, davon lebten ungefähr 41 000 Menschen ohne jedwede Unterkunft auf der Straße (3). Erst ab dem kommenden Jahr soll mit Einführung der Wohnungslosenberichterstattung sowie einer Statistik untergebrachter wohnungsloser Personen ein erster Versuch erfolgen, Teile des Personenkreises regelhaft zu erfassen (4).

Wohnungslose sind eine höchst vulnerable Patientengruppe, deren prekäre Lebensbedingungen sie besonders anfällig für eine schlechte körperliche und geistige Gesundheit machen (5). Einer britischen Studie zufolge gleicht das durchschnittliche Ausmaß von Multimorbidität und chronischen Erkrankungen eines 43-jährigen Wohnungslosen jenem eines Hochaltrigen in der dortigen Gesamtbevölkerung (6). Gleichzeitig nehmen Wohnungslose gesundheitliche Angebote der medizinischen Regelversorgung nicht oder nur verzögert in Anspruch (5).

Hohe Prävalenzen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Für den deutschsprachigen Raum mangelt es an systematischen Arbeiten zur Gesundheit wohnungsloser Menschen. Dabei wären valide Daten für den Aufbau einer bedarfsgerechteren Versorgung dringend notwendig. In einer systematischen Übersichtsarbeit zur psychischen Gesundheit Wohnungsloser in Deutschland weisen Schreiter et al. hohe Prävalenzen von psychischen und substanzbezogenen Störungen nach (7).

Diese Befunde bestätigte die Primärerhebung in einer psychiatrischen Einrichtung, in der bei wohnungslosen im Vergleich zu nicht wohnungslosen Patientinnen und Patienten signifikant häufiger Substanzstörungen und psychotische Störungen diagnostiziert wurden (8). Ein erster Überblick zur Erforschung somatischer Erkrankungen dokumentiert hohe Prävalenzen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems und der Atemwege, aber auch von Infektionskrankheiten und Verletzungen (9).

Allerdings waren der Verallgemeinerbarkeit der Studienergebnisse häufig methodische Grenzen gesetzt: Geringe Fallzahlen, regionale und einrichtungsbezogene Selektionseffekte wurden ebenso beobachtet, wie eine starke Unterrepräsentanz von Frauen, Minderjährigen und jüngeren Erwachsenen sowie Menschen mit Migrationshintergrund (9).

Regelversorgung wird selten in Anspruch genommen

Wohnungslose Menschen nutzen häufig niedrigschwellige, primärärztliche Gesundheitsangebote freier Träger der Wohlfahrtspflege und seltener die der medizinischen Regelversorgung. In den letzten Jahren entstanden so vor allem in deutschen Ballungszentren schwer überschaubare Parallelstrukturen der Versorgung – bestehend aus Ambulanzen, Gesundheitszentren, Arztmobilen und Krankenwohnungen. Ein zunehmendes Auftreten chronischer Erkrankungen stellt die entstandenen Strukturen indes vor neue Herausforderungen (10).

Wohnungslose Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus etwa benötigen regelhaften Zugang zu strukturierten Behandlungsprogrammen, die ärztliche Kontrollen, Blutzuckermessungen und Medikamentenabgabe einschließen. Unbehandelt besteht das Risiko schwerwiegender gesundheitlicher Folgen, wie makro- (koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, periphere Gefäßkrankheiten) oder mikrovaskuläre Komplikationen (Nierenerkrankungen, Retino-, Neuropathie, Amputation) (11).

Behandlungsbesonderheiten in der Versorgung Wohnungsloser, wie mangelndes Vertrauen, fehlende Kontinuität und Belastbarkeit aufgrund konkurrierender Problemlagen erschweren die Therapie patientenseitig. Auch nicht gesicherte Grundbedürfnisse wie Essen, Schlafen und Hygiene beeinträchtigen die Einhaltung von Therapie- und Medikamentenplänen. Durch die häufig ehrenamtlich tätigen Ärztinnen und Ärzte kann aufgrund der begrenzten Ressourcenausstattung in der Regel maximal eine Grundversorgung erfolgen.

Darüber hinausgehende fachärztliche Diagnostik und Therapie können die Parallelstrukturen nur begrenzt vorhalten. Die Vielzahl beobachteter psychischer Begleiterkrankungen würde zudem ergänzende psychotherapeutische Behandlungen erfordern. Vor dem Hintergrund stark begrenzter stationärer Unterbringungsformen für pflegebedürftige oder operativ versorgte Wohnungslose erscheinen geeignete Präventionsangebote zentral.

Innovative und repräsentative Forschungsansätze sind gefragt, um die gesundheitlichen und sozialen Dimensionen von Wohnungslosigkeit adäquat erfassen (12) und Ableitungen für die Praxis treffen zu können. Hierfür ist es notwendig zu verstehen, welchen Versorgungsbedarf Wohnungslose haben, inwieweit dieser gedeckt und in welchen Bereichen noch ungedeckt ist und welche Versorgungsansätze regelhaft praktizierbar sind.

Zudem gilt es zu untersuchen, wie Barrieren zur Nutzung der medizinischen Regelversorgung, etwa Beitragsschulden, ein unklarer Versicherungsstatus oder Diskriminierung, überwunden werden können. Eben solche Forschungsprojekte bilden den Ausgangspunkt für versorgungspolitische Impulse, die über eine Akutversorgung hinausgehen.

Untersuchung in einem Arztmobil der Caritas. Wohnungslose Menschen nutzen eher niedrigschwellige Gesundheitsangebote von freien Trägern der Wohlfahrtspflege als die der Regelversorgung. Foto: Georg J. Lopata/

Projekte liefern wertvolle Daten für Politik und Forschung

Bislang gibt es nur wenige solcher Initiativen. Die zwei im Folgenden vorgestellten Projekte zeigen beispielhaft, wie dies künftig im Rahmen niedrigschwelliger Versorgungseinrichtungen gelingen könnte. Die hier dokumentierten Behandlungsanlässe und -verläufe liefern bereits wertvolle und repräsentative Daten, die für Forschung, Gesundheitsberichterstattung und Politik erschlossen werden können.

Das Projekt „Aufsuchende Gesundheitsfürsorge für Wohnungslose und von Wohnungslosigkeit bedrohte Menschen“ in Hannover, angesiedelt bei der Ärztekammer Niedersachsen, verfolgt seit dem Jahr 2000 in richtungsweisender Art den Ansatz, Daten aus der Versorgungspraxis trägerübergreifend zu erfassen und so eine Berichterstattung zur medizinischen Versorgung wohnungsloser Menschen zu ermöglichen (12).

Gemeinsam mit dem Caritasverband Hannover e.V. und dem Diakonischen Werk Stadtverband Hannover e.V. werden kostenlose medizinische Beratungen und Behandlungen für wohnungslose Menschen in mobilen und ortsgebunden Behandlungsstätten durch Ärztinnen, Ärzte und Pflegekräfte angeboten. Jährlich finden hier ungefähr 2 300 Arzt-Patient-Kontakte statt.

Im Rahmen der wissenschaftlichen Evaluation des Versorgungsangebots wurde ein Anstieg der Behandlungen insbesondere von älteren Patientinnen und Patienten, von wohnungslosen Frauen und Menschen mit chronischen Erkrankungen berichtet (12). Zwar lassen sich mithilfe der Daten Informationen zur gesundheitlichen Lage Wohnungsloser gewinnen, allerdings werden nur Fälle, jedoch keine Patientendaten oder Behandlungsverläufe dokumentiert.

Das Forschungsprojekt „Gesundheit Wohnungsloser in Berlin“ (GIG) am Institut für Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaft der Charité versucht eben diese Forschungslücke in den kommenden zwei Jahren zu schließen. Hierfür erfolgt eine retrospektive Erfassung sozial-anamnestischer und medizinischer Daten, basierend auf ca. 3 500 Patientenakten aus dem Gesundheitszentrum für Obdachlose der Jenny De la Torre Stiftung.

Das Gesundheitszentrum befindet sich in Berlin-Mitte und bietet seit dem Jahr 2006 unter anderem eine kostenfreie hausärztliche, fach- und zahnärztliche medizinische Versorgung an. Zudem stehen soziale, psychologische und rechtliche Beratung und Betreuung sowie eine Kleiderkammer, Speisenversorgung und sanitäre Anlagen frei zur Verfügung.

Das Forschungsprojekt wird durch den Paritätischen Landesverband Berlin gefördert. Die Datenerhebung erfolgt anonymisiert, mithilfe einer gesicherten Online-Datenbank. Erhoben werden neben sozio-demografischen Merkmalen auch Auslöser für die Wohnungslosigkeit, Versicherungsstatus, Art der Unterkunft, Haft- und Migrationserfahrungen, Einkommensquellen, soziale Netzwerke, Häufigkeiten somatischer und psychischer Erkrankungen, Medikation sowie die Inanspruchnahme weiterer Versorgungsstrukturen und Hilfesysteme.

Eingeschlossen werden sämtliche Akten, sodass im Unterschied zu bisherigen Studien auch umfassend Daten zu wohnungslosen Frauen, Minderjährigen und Menschen mit Migrationshintergrund in den Auswertungen berücksichtigt werden können. Quer- und längsschnittliche Analysen von Anamnesebögen, Krankenhausberichten und Arztbriefen liefern Rückschlüsse zum Auftreten und der Behandlung akuter Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose, HIV), aber auch chronischer Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems (Hypertonie), der Haut (Psoriasis) oder des Stoffwechsels (Diabetes). Die Daten geben Auskunft über die Entwicklung primärer Versorgungsbedarfe, über relevante somatische und psychische Komorbiditäten, die erreichte Versorgungskontinuität und praktizierte Arzneimittelabgaben. Sekundärdatenanalysen dieser Art erscheinen besonders geeignet, komplexe Problemlagen einer für die Forschung schwer erreichbaren und hoch vulnerablen Bevölkerungsgruppe abzubilden und eine bedarfsgerechtere Versorgung zu fundieren.

Die Ergebnisse des Projekts sind ressortübergreifend und für Akteure aus den Bereichen Gesundheit, Sozialer Arbeit und Politik von großer Relevanz. Aus dem GIG-Projekt werden sich sozial- und gesundheitspolitische Impulse ableiten lassen, wie der niedrigschwellige Zugang insbesondere zu Fachärztinnen und -ärzten verbessert werden kann, um künftig den Fokus auch auf Prävention und Behandlung von chronischen Erkrankungen zu legen. Bestehende niedrigschwellige, primärärztliche Gesundheitsangebote freier Träger der Wohlfahrtspflege jenseits des Regelsystems gilt es zu erhalten und auszubauen.

Berührungsängste durch Hospitationen abbauen

Übergänge und Zugänge zu umfassenden medizinischen Leistungen der Regelversorgung müssen flexibler ausgestaltet werden. Grundlage dafür ist eine Bereitschaft von niedergelassenen Fachärztinnen und -ärzten sowie Hausärztinnen und -ärzten ihr Angebot auch für die wohnungslose Zielgruppe zu öffnen und das Praxissetting dementsprechend abzustimmen.

Berührungsängste mit der Zielgruppe könnten durch verbindliche Hospitationen in Versorgungseinrichtungen für wohnungslose Menschen während der medizinischen Ausbildung abgebaut werden. Der visionäre Blick gilt Rahmenbedingungen, die Spielraum für eine räumliche und personelle Ausgestaltung der medizinischen Hilfen jenseits der Notfallversorgung im Regelsystem geben.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2021; 118 (3): A 96–9

Anschrift der Verfasser:
Sonia Lech, Institut für Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaft,
Charité – Universitätsmedizin Berlin,
Charitéplatz 1, 10117 Berlin

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0321
oder über QR-Code.

Literatur

1. European Union, European Parliament: European Parliament resolution on tackling homelessness rates in the EU2020; (2020/2802[RSP]). https://www.europarl.europa.eu/doceo/document/B-9-2020-0363_EN.html (last accessed on 30 November 2020).

2. Deutscher Bundestag, Ausschuss für Familie, Senioren, Frauen und Jugend: Öffentliche Anhörung zu Strategien gegen Wohnungslosigkeit junger Menschen.14. Dezember 2020; Available from: https://www.bundestag.de/ausschuesse/a13/Anhoerungen/810710-810710 (last accessed on 14 December 2020).

3. Bundesarbeitsgemeinschaft Wohnungslosenhilfe e. V.: Wohnungslosigkeit: Kein Ende in Sicht. Pressemitteilung 2019. https://www.bagw.de/de/themen/zahl_der_wohnungslosen/index.html (last accessed on 14 December 2020).

4. Bundesarbeitsgemeinschaft Wohnungslosenhilfe e. V.: Stellungnahme zur Einführung einer Wohnungslosenberichterstattung vom 9. Januar 2020. https://www.bagw.de/de/themen/zahl_der_wohnungslosen/wnf_be.html (last accessed on 14 December 2020).

5. Kaduszkiewicz H, Bochon B, van den Bussche H, Hansmann-Wiest J, van der Leeden C: The Medical Treatment of Homeless People. Dtsch Arztebl Int. 2017; 114 (40): 673–9

6. Queen AB, Lowrie R, Richardson J, Williamson AE: Multimorbidity, disadvantage, and patient engagement within a specialist homeless health service in the UK: an in-depth study of general practice data. BJGP Open. 2017; 1 (3): bjgpopen17X100941

7. Schreiter S, Bermpohl F, Krausz M, Leucht S, Rössler W, Schouler-Ocak M, et al.: The Prevalence of Mental Illness in Homeless People in Germany. Dtsch Arztebl Int. 2017; 114 (40): 665–72

8. Schreiter S, Heidrich S, Zulauf J, Saathoff U, Brückner A, Majic T, et al.: Housing situation and healthcare for patients in a psychiatric centre in Berlin, Germany: a cross-sectional patient survey. BMJ Open. 2019; 9 (12): e032576

9. Schindel D, Kleyer C, Schenk L.: Somatische Erkrankungen Wohnungsloser in Deutschland. Ein narratives Literaturreview der Jahre 2009–2019. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz. 2020; 63 (10): 1189–202

10. Meidl J, Wenzlaff P, Sens B, Goesmann C: Anforderungen an die Gesundheitsversorgung sozialer Randgruppen: Eine Evaluation der medizinischen Versorgung für Wohnungslose in Hannover über zehn Jahre. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen. 2012; 106 (9): 631–8

11. Harding JL, Pavkov ME, Magliano DJ, Shaw JE, Gregg EW: Global trends in diabetes complications: a review of current evidence. Diabetologia. 2019; 62 (1): 3–16

12. Gordon SJ, Grimmer K, Bradley A, Direen T, Baker N, Marin T, et al.: Health assessments and screening tools for adults experiencing homelessness: a systematic review. BMC Public Health. 2019; 19 (1): 994