MEDIZINREPORT: Studien im Fokus
Primär prophylaktischer Effekt von implantierbaren Kardiovertern/Defibrillatoren: Kein Überlebensvorteil durch ICD bei einer erhöhten nächtlichen Atemfrequenz
Obwohl die allgemeine kardiovaskuläre Mortalität in den letzten Jahren gesunken ist, bleibt die jährliche Inzidenz des plötzlichen Herztods mit circa 100 000 Fällen pro Jahr in Deutschland weitgehend konstant. Kardiomyopathien mit deutlich reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion sind mit einem erhöhten Risiko für ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern assoziiert. Malignen Arrhythmien sollen implantierbare Kardioverter/Defibrillatoren (ICD) entgegenwirken. In Leitlinien wird bei einer linksventrikulären Dysfunktion mit einer Ejektionsfraktion (EF) von ≤ 35 % unter optimaler Therapie der kardialen Grunderkrankung die Implantation eines ICD zur Primärprophylaxe tödlicher Herzrhythmusstörungen empfohlen (1).
Seit Rekrutierung der Patienten für die entsprechenden Studien hat sich allerdings die Behandlung der Herzinsuffizienz erheblich verbessert, maligne Arrhythmien treten seltener auf. Ziel der prospektiven, kontrollierten EU-CERT-ICD-Studie ist es, Patienten mit einem voraussichtlichen Nutzen der Primärprophylaxe mit ICD zu identifizieren und zu unterscheiden von jenen, die voraussichtlich keinen Nutzen haben.
2 327 Patienten aus 15 europäischen Ländern erfüllten die Einschlusskriterien: Alter ≥ 18 Jahre, ischämische oder nichtischämische Kardiomyopathie mit linksventrikulärer EF ≤ 35 % und andere Leitlinienkriterien zur prophylaktischen ICD. Ob ein ICD implantiert oder konservativ behandelt wurde, war nicht in der Studie vorgegeben, sondern Entscheidung der Ärzte in Abstimmung mit ihren Patienten. In einer Substudie der EU-CERT-ICD ist der Faktor „nächtliche Atemfrequenz“ (Nocturnal Respiration Rate [NRR] zwischen 0–6.00 Uhr) als potenzieller Prädiktor für den Nutzen der ICD analysiert worden (2).
Von 1 971 Patienten lagen komplette Daten für die NRR-Substudie vor. 1 363 hatten einen ICD erhalten, 608 wurden konservativ therapiert (Kontrolle). Die Beobachtungsdauer betrug maximal 4,8 Jahre, im Median waren es 2,5 Jahre.
Das Sterblichkeitsrisiko war nach median 2,5 Jahren in der ICD-Gruppe um 31,3 % geringer als in der Kontrollgruppe (Hazard Ratio [HR] für Tod: 0,687 [95-%-Konfidenzintervall] [0,529; 0,894], p = 0,0051). Für die NRR ergab sich eine deutliche Assoziation zur Sterblichkeit: In der Gruppe mit einer NRR < 18 Atemzüge/Min. (n = 1 316, davon 942 mit ICD, 374 ohne ICD) betrug die HR für einen Tod 0,529 entsprechend einer 47-%-igen Reduktion des Sterblichkeitsrisikos ([0,376; 0,746]; p = 0,0003). Für die 655 Teilnehmer mit einer NRR von ≥ 18 Atemzüge/Min fand sich kein therapeutischer Effekt des ICD (HR: 0,981 [0,669; 1,438]; p = 0,9202).
Fazit: Patienten mit Kardiomyopathie, die den Kriterien der Leitlinien für eine ICD-Implantation entsprechen, hatten bei einer vergleichsweise hohen nächtlichen Atemfrequenz keinen Überlebensvorteil durch einen ICD, die NRR könne damit ein prädiktiver Parameter für den primär prophylaktischen Effekt eines ICD sein, so die Autoren. Es gebe zwar keinen Cut-off-Wert der NRR, die Differenz zwischen Gruppen mit NRR < vs. ≥ 18 Atemzüge/Min. sei aber signifikant.
Bei Letzteren hat ein Herztod möglicherweise nichtarrhythmische Ursachen, und diese lassen sich durch ICD nicht beeinflussen. Die NRR könne vor allem bei Entscheidungen über Grenzfälle hilfreich sein, so die Autoren. Die Analyse der EU-CERT-ICD-Studie habe nicht die Aussagekraft einer randomisierten Studie, liefere aber die Datenbasis, eine solche anzustreben. Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
- Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzani A, et al.: ESC guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015; 36: 2793–867.
- Dommasch M, Steger A, Barthel P, et al. and The EU-CERT-ICD investigators: Nocturnal respiratory rate predicts ICD benefit: A prospective, controlled, multicentre cohort study. EClinicalMedicine 2020; https://DOI.org/10.1016/j.eclinm.2020.100695.
