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ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2021Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie
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Hintergrund: Die zweite Auflage der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie beschreibt die aktualisierten evidenzbasierten Empfehlungen für die Betreuung der Patienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock (IKS), welche eine mehrfach höhere Sterblichkeit als Patienten mit hämodynamisch stabilem Herzinfarkt haben (1).

Methode: Experten erarbeiteten in fünf Konsensuskonferenzen 95 Empfehlungen – inklusive zweier Statements – und sieben Algorithmen mit konkreten Anweisungen.

Ergebnisse: Entscheidend für das Überleben des IKS-Patienten ist die möglichst frühzeitige Wiedereröffnung des verschlossenen Infarkt-Koronargefäßes. Als Methode der Wahl dafür wird die primäre perkutane Koronarintervention (pPCI) mit Implantation eines Medikamenten-beschichteten Stents (DES) empfohlen. Bei koronarer Mehrgefäßerkrankung soll initial nur die Infarktarterie mit einem Stent versorgt werden („culprit lesion“). Für die medikamentöse Herz-Kreislauf-Therapie – primär mit Dobutamin und Noradrenalin – empfiehlt sich ein hämodynamischer Zielkorridor mit einem mittleren Blutdruck > 65 bis < 75 mm Hg und einem Herzindex (HI) > 2,2 L/min/m2. Die bestmögliche Intensivtherapie folgt Empfehlungen zur Beatmungsform (invasiv anstelle von nichtinvasiv, lungenprotektiv), Ernährung (keine Nahrungszufuhr im unkontrollierten Schock, keine Glutaminsubstitution), Thromboembolie-Prophylaxe (keine subkutane, sondern intravenöse Heparingabe) und weitere. Die intraaortale Ballonpumpe wird bei Pumpversagen nicht empfohlen, die hämodynamisch wirksameren temporären mechanischen Unterstützungssysteme (Impella-Pumpen, veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung [VA-ECMO] unter anderem) haben bisher hinsichtlich eines besseren Überlebens nicht überzeugt.

Schlussfolgerung: Entscheidend für das Überleben des IKS-Patienten ist die Verknüpfung von kardiologischer und intensivmedizinischer Behandlung. Die Koronarbehandlung beim IKS scheint weitgehend ausgeschöpft zu sein, das intensivmedizinische Vorgehen ist optimierungsfähig.

LNSLNS

In der FITT-STEMI-Studie aus Deutschland mit 12 675 ST-Strecken-Hebungsinfarkt(STEMI)-Patienten, die nach der Notarzteinweisung mit einer perkutanen Koronarintervention (PCI) behandelt worden waren, lag die Sterblichkeit der hämodynamisch stabilen Infarktpatienten (85 %) bei 2,7 % und die der nicht reanimierten Infarktpatienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock (IKS) (5,5 %) bei 39 % (1). Mit der erfolgreichen Wiedereröffnung des verschlossenen Koronargefäßes allein ist es anscheinend bei IKS-Patienten nicht getan, da deren ungünstige Prognose trotz wiedereröffnetem Koronar-Infarktgefäß vor allem durch den Schock mit drastisch eingeschränkter Perfusion vitaler Organe und konsekutiver Entwicklung eines Multiorgan-Dysfunktions-Syndroms (MODS) bestimmt wird. Der IKS-Patient benötigt deshalb nicht nur eine interventionelle kardiologische Versorgung wie beim unkomplizierten Herzinfarkt, sondern auch eine bestmögliche intensivmedizinische Behandlung.

Die Komplexität dieses Krankheitsbildes war Anlass für die Erstellung der ersten Leitlinie speziell für den IKS gewesen (2). In der jetzt vorliegenden aktualisierten zweiten Auflage dieser Leitlinie werden wiederum beide Therapiekomponenten – sowohl die kardiologische als auch die intensivmedizinische – adäquat berücksichtigt, wohingegen sich die mittlerweile publizierten europäischen IKS-Empfehlungen (3) wie bisher vorwiegend auf die kardiologischen Aspekte fokussieren.

Da sich nur wenige der Empfehlungen auf Ergebnisse qualitativ hochwertiger randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) bei IKS-Patienten berufen können, war es erforderlich, die Evidenz für kritisch Kranke und für Herzinfarktpatienten auf ihre Übertragbarkeit auf IKS-Patienten zu überprüfen und im positiven Falle als Expertenkonsens zu formulieren.

Die 95 Empfehlungen (inklusive zwei Statements) und sieben Algorithmen erlauben es dem behandelnden Arzt in der Prähospitalphase, im Herzkatheterlabor, auf der Intensivstation und in der Rehabilitationsklinik, seinen IKS-Patienten mit der aktuell verfügbaren Evidenz zu betreuen.

Methodik

Leitlinienkonzept und Entwicklung

Die Empfehlungen der Leitliniengruppe (eKasten 1) wurden in fünf Sitzungen in Form nominaler Gruppenprozesse erarbeitet; Einzelheiten finden sich im Leitlinienreport (4). Die Leitlinie ist bis zum 31. Januar 2024 gültig.

Zusammensetzung der Leitliniengruppe (Collaborators)
eKasten 1
Zusammensetzung der Leitliniengruppe (Collaborators)

Ziel der Leitlinie und ihre Adressaten

Ziel dieser S3-Leitlinie ist die Implementierung evidenzbasierter Empfehlungen zur bestmöglichen Versorgungsqualität der IKS-Patienten. Die Leitlinien-Adressaten sind dabei alle Ärzte, welche mit der Behandlung von Patienten mit Herzinfarkt und Schock betraut sind, vorrangig Kardiologen, Internisten, Intensivmediziner, Herzchirurgen, Anästhesisten, Ärzte in Notaufnahmen und Chest Pain Units, Notärzte und Rehabilitationsmediziner. Spezifische Leitlinieninformationen sind auch für das Pflegepersonal relevant.

Datenakquisition

Für die zweite Auflage der Leitlinie wurde wiederum eine primäre Literaturrecherche (PubMed, Suchbegriffe: „myocardial infarction and cardiogenic shock“) durchgeführt, und zwar in Nachfolge der Recherche der ersten Auflage (bis 30. September 2009) für den Zeitraum vom 1. Oktober 2009 bis zum 31. Januar 2019 (3 668 Treffer) (eGrafik). Für den Begleittext wurden zusätzlich auch Publikationen verwendet, die 2019/2020 erschienen und der Leitliniengruppe bekannt waren; diese Arbeiten hatten jedoch keine Auswirkungen auf die konsentierten Empfehlungen.

Literaturrecherche und -selektion zur S3-Leitlinie
eGrafik
Literaturrecherche und -selektion zur S3-Leitlinie

Empfehlungsgrade

Die Erläuterung der Graduierung findet sich in Kasten 1.

Empfehlungsgrade
Kasten 1
Empfehlungsgrade

Ergebnisse

Kasten 2 zeigt eine Auswahl der Empfehlungen. Im Folgenden sollen insbesondere neue und modifizierte Empfehlungen der aktualisierten Leitlinie präsentiert werden (Kasten 3).

Auswahl von Empfehlungen*1 der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie“ mit Schwerpunkt auf neuen oder geänderten Empfehlungen
Kasten 2
Auswahl von Empfehlungen*1 der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie“ mit Schwerpunkt auf neuen oder geänderten Empfehlungen
Diagnose, Monitoring und Therapie des infarktbedingten kardiogenen Schocks – Neuerungen in der 2. Auflage
Kasten 3
Diagnose, Monitoring und Therapie des infarktbedingten kardiogenen Schocks – Neuerungen in der 2. Auflage

Initialphase

Jede Minute zählt! Bei keiner anderen Herzinfarktgruppe ist das Überleben des Patienten so entscheidend abhängig von der Zeit zwischen Diagnosestellung und PCI wie bei IKS-Patienten (1). Demzufolge muss die Verdachtsdiagnose „IKS“ in der Prähospitalphase vom Notarzt rasch gestellt werden (↑↑): Der „Infarkt“ (ST-Strecken-/Non-ST-Strecken-Hebungs-Infarkt [STEMI/NSTEMI]) anhand der Klinik, des EKG und im weiteren Verlauf der Laborergebnisse; der „Schock“ typischerweise anhand des systolischen Blutdrucks (RRsyst.) < 90 mm Hg über 30 min in Verbindung mit Zeichen der Organ-Minderperfusion (kalte Extremitäten, Oligurie, psychische Alterationen). Invasiv ermittelte Schockkriterien (Herz-Index [HI] < 2,2 L/min/m2, pulmonalarterieller Okklusionsdruck [PAOP] > 15 mm Hg) sind zur Diagnosestellung nicht erforderlich.

Revaskularisation

Entscheidend für die Prognose ist die rasche Wiederherstellung des unterbrochenen Koronarflusses in der Infarktarterie (↑↑), wann immer möglich mit primärer perkutaner Koronarintervention (pPCI) und Implantation eines Medikamenten-beschichteten Stents (DES) (↑) – bei initialem IKS innerhalb von 90 min (↑) und bei IKS-Auftreten mit zeitlicher Latenz frühestmöglich (↑↑) – in wenigen ausgewählten Fällen mittels aortokoronarer Bypass-Operation (CABG) und, bei nicht rechtzeitiger Verfügbarkeit der pPCI, mit systemischer Fibrinolyse.

Die Überlegenheit des invasiven Konzepts (überwiegend pPCI) ist seit dem vor 20 Jahren publizierten SHOCK-Trial evident, mit einer Verbesserung der Langzeit-Überlebensrate von 20 % in RCTs (relatives Risiko 0,82; 95-%-Konfidenzintervall [0,69; 0,97]) (5) als auch einer beträchtlichen Senkung der Krankenhaussterblichkeit in einem Propensity-Register sowohl bei STEMI-IKS-Patienten (Odds Ratio [OR]: 0,37 [0,34; 0,40], p < 0,0001) als auch bei NSTEMI-IKS-Patienten (OR 0,47 [0,43; 0,51], p < 0,0001) (6).

Liegt eine koronare Mehrgefäßerkrankung vor, so soll in der Akutphase nur das Infarkt-Koronargefäß („culprit lesion“) dilatiert werden (Kasten 2, ↑↑), mit einer um 16 % geringeren 30-Tage-Letalität als bei der Mehrgefäß-PCI (7).

Bei komplexem Koronarbefund soll in Absprache von Kardiologen und Herzchirurgen eine unverzügliche Revaskularisation entweder als pPCI oder als CABG und bei nicht erfolgreicher pPCI als CABG angestrebt werden (↑↑). Die Letalität der Akut-CABG wird nicht höher als die der pPCI beschrieben (8).

Das weitere pPCI-Vorgehen bei IKS (Zugang, Begleitmedikation, gleich guter Erfolg bei Männern und Frauen sowie bei Diabetikern) orientiert sich am Vorgehen bei STEMI/NSTEMI. Auch bei Patienten > 75 Jahre sollte nach individueller Abwägung positiver Komponenten wie Mobilität, Autonomie und soziale Integration sowie negativer Komponenten wie Gebrechlichkeit („frailty“), Immobilität und Pflegebedürftigkeit eine frühzeitige Revaskularisation in Erwägung gezogen werden (↑). Ein Letalitätsanstieg von 32 % bei < 65-jährigen IKS-Patienten auf 56 % bei > 85-Jährigen ist berichtet worden, ohne höhere Blutungskomplikationen (9).

Reanimation bei Patienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock

Jeder zweite IKS-Patient erleidet initial einen Herz-Kreislauf-Stillstand (7, 10). Im Vergleich zu IKS-Patienten ohne Herz-Kreislauf-Stillstand haben erfolgreich reanimierte IKS-Patienten eine etwa 20 % höhere Letalität (11). Auch bei ihnen sollte nach individueller Abwägung eine möglichst frühzeitige Herzkatheteruntersuchung (HKU)/pPCI erwogen werden (Kasten 2, ↑), wobei die Entscheidung zur pPCI demzufolge ohne die erst später mögliche Einschätzung der neurologischen Prognose getroffen werden muss.

Empfohlen wird bei allen reanimierten komatösen IKS-Patienten ein zielgerichtetes Temperatur-Management (TTM) mit Absenkung der Temperatur auf 32 °C bis 36 °C für mindestens 24 Stunden (↑). Der Einsatz der extrakorporalen kardiopulmonalen Reanimation (eCPR) bei IKS-Patienten bleibt bis zum Vorliegen valider Daten eine Einzelfallentscheidung (12, 13).

Persistierender Schock nach Revaskularisation: Monitoring und medikamentöse Therapie

Bei persistierender Schocksymptomatik nach einer Revaskularisation sind die Ziele der hämodynamischen Therapiesteuerung (Grafik) die Blutdruckstabilisierung sowie die Sicherstellung einer ausreichenden Perfusion der vitalen Organe. Empfohlen wird eine repetitive Herz-Zeit-Volumen(HZV)-Messung (Kasten 2, ↑↑) mit einem anzustrebenden Druck-Fluss-Korridor (Grafik): „arterieller Mitteldruck (MAP) > 65 bis < 75 mm Hg und Herzindex (HI) > 2,2 L/min/m2 oder einem Cardiac Power Index (CPI; Produkt aus HI und MAP × 0,0022 in W/m2) von > 0,4, bei geringer Katecholamindosierung und einer Herzfrequenz < 100/min bei Sinusrhythmus und < 110/min bei Vorhofflimmern.

Hämodynamische Schocktherapie beim Patienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock
Grafik
Hämodynamische Schocktherapie beim Patienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock

Weiterhin ist Dobutamin das Inotropikum der Wahl (↑), während bei einem MAP < 65 mm Hg Noradrenalin der Vasopressor der Wahl ist (↑). Im Vergleich zur Noradrenalingabe finden sich bei Adrenalingabe bei IKS-Patienten höhere Laktatspiegel und mehr Patienten mit Schock-Refraktärität (14). Bei Katecholaminrefraktärität sollte Levosimendan den Phosphodiesterase-III-Inhibitoren vorgezogen werden (↑). Wegen potenziell gravierender Nebenwirkungen ist bei der Katecholamingabe Zurückhaltung geboten, insbesondere ist bei klinisch „grenzwertig“ stabilen IKS-Patienten (Grafik) eine Katecholamingabe nicht grundsätzlich erforderlich.

Bisher nicht überzeugend: mechanische Herz-Kreislauf-Unterstützung

Bis vor wenigen Jahren gehörte die intraaortale Ballonpumpe (IABP) zum Standardrepertoire der IKS-Behandlung, mit einer Klasse-I-Empfehlung in den europäischen und US-amerikanischen Leitlinien und einer Implantationsfrequenz in Deutschland von circa 10 000/Jahr, allerdings ohne gesicherten Wirksamkeitsnachweis in RCTs. Im Widerspruch zu diesem „Standard“-Vorgehen standen erstmals die Ergebnisse der kleinen randomisierten IABP-SHOCK-Studie mit 40 IKS-Patienten, bei der die IABP weder zu einer Besserung der Hämodynamik (kein signifikanter Anstieg des HI) noch des MODS-Schweregrades, gemessen anhand des APACHE-II-Scores, führte (15, 16). In der nachfolgenden IABP-SHOCK-II-Studie mit 600 mithilfe von pPCI (95,8 %) behandelten IKS-Patienten in 37 Zentren in Deutschland kam es beim IABP-Einsatz weder zu einer Letalitätssenkung nach 30 Tagen (39,7 % [IABP] versus 41,3 %; relatives Risiko [RR]: 0,96 [0,79; 1,17], p = 0,69) (10) noch nach zwölf Monaten und auch nicht nach sechs Jahren. Ebenso wenig zeigte sich in einer nachfolgenden Cochrane-Analyse (17) – sieben Studien mit 790 IKS-Patienten – ein letalitätssenkender Effekt der IABP.

Basierend auf diesen Ergebnissen sollte die IABP bei IKS infolge eines Pumpversagens bei primärer PCI-Behandlung nicht implantiert werden (Kasten 2, ↓). Beim Auftreten mechanischer Infarktkomplikationen kann (↔) die IABP eingesetzt werden.

Zu den temporären mechanischen Unterstützungssystemen (TMU) gehören die perkutanen (links)ventrikulären Unterstützungssysteme (p[L]VAD) wie Impella-Pumpen und TandemHeart sowie die veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO) beziehungsweise „extracorporeal life support“ (ECLS). Diese TMU leisten ein HZV von bis zu 5 L/min (pLVAD) beziehungsweise bis zu 7 L/min (ECLS). Trotz der beträchtlichen HZV-Steigerung konnten die TMU bisher in Registern und kleinen Metaanalysen keine Senkung der Sterblichkeit bei IKS-Patienten nachweisen, weder für pLVADs (18, 19) noch für ECLS (20, 21). Bis zum Vorliegen der Ergebnisse angelaufener RCTs gilt für den Einsatz von TMU unter strengen Kautelen eine Kann-Empfehlung (Kasten 2, ↔).

Mechanische Infarktkomplikationen – eine Aufgabe für das Herzteam

IKS-Patienten mit mechanischen Infarktkomplikationen (0,2–6,9 %) (22) als Schockursache sollen von einem Herz-Team, bestehend aus einem Herzchirurgen und einem intensivmedizinisch erfahrenen Kardiologen, behandelt werden (↑↑). Bei einem Post-Infarkt-Ventrikelseptumdefekt und IKS ist neben der operativen (↑) auch eine interventionelle (↑) (23) Korrektur möglich. Bei der Ruptur der freien Ventrikelwand soll eine sofortige operative Sanierung angestrebt werden (↑↑). Bei Auftreten einer akuten Mitralinsuffizienz relevanten Ausmaßes soll eine rasche operative Versorgung durchgeführt werden (↑↑).

Behandlung von Organdysfunktionen

Wie in der IABP-SHOCK-Studie gezeigt, ist bei IKS-Patienten ein sich entwickelndes MODS – gemessen als APACHE-II-Score – ein stärkerer Letalitäts-Prädiktor als der HI (15). Die Leitlinie beschreibt die Möglichkeiten der Unterstützung der eingeschränkten Funktion der Schockorgane Lungen, Nieren, Leber, Gastrointestinaltrakt, Endokrinium, Nervensystem und Gehirn.

Respiratorische Insuffizienz

Beim beatmungspflichtigen IKS-Patienten sollte der invasiven Beatmung – arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2) 94–98 % (↑) – der Vorzug vor der nichtinvasiven gegeben werden (Kasten 2, ↑) (24). Gründe dafür sind die konstant stabilen Beatmungsbedingungen, die Entlastung von der Atemarbeit mit hohem HZV-Anteil und die Vermeidung psychomotorischer Erregung und Erschöpfung des IKS-Patienten.

Zum frühestmöglichen Zeitpunkt sollten die Vorteile einer lungenprotektiven Beatmung (maximaler Plateaudruck ≤ 30 mbar, Tidalvolumen (VT) 6–8 mL/kg prädiktives Körpergewicht (siehe Legende in Kasten 2); positiv-endexspiratorischer Druck [PEEP] 5–15 mbar) genutzt werden (Kasten 2, ↑), da diese nun zunehmend auch bei Nicht-ARDS-Patienten günstige Wirkungen gezeigt hat, wenn auch in geringerer Ausprägung (24, 25). Die zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen vorgeschlagene Oberkörperhochlagerung sollte bei IKS-Patienten allerdings wegen der Hypotonie-Gefährdung maximal 30 °C betragen. Die kinetische Lagerungstherapie zeigte bei beatmeten Patienten mit kardiogenem Schock günstige Ergebnisse: weniger beatmungsinduzierte Pneumonien und Druckulzera und Senkung der Ein-Jahres-Letalität (26).

Zur Analgesie sollte in erster Linie eine opioidbasierte Therapie verwendet werden (↑) und zur Langzeitsedierung (> 72 h; Mandatsträger der Österreichischen Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin und Notfallmedizin [ÖGIAIN]: ab 7. Tag) Benzodiazepine (↑), wobei die Mandatsträger der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) für die Langzeitsedierung bei entsprechender Erfahrung Propofol als Therapie der ersten Wahl empfehlen. Das besonders bei IKS-Patienten kritische Weaning (27) sollte unmittelbar nach hämodynamischer und respiratorischer Stabilisierung (↑) nach einem Weaning-Protokoll erfolgen (↑).

Akutes Nierenversagen

Zur Behandlung des akuten Nierenversagens (28) sollte eines der beiden Nierenersatzverfahren – kontinuierliche Nierensersatztherapie (CRRT) oder intermittierende Hämodialyse (IHD) – eingesetzt werden (↑), wohingegen die Mandatsträger der ÖGIAIN ganz eindeutig bei den hämodynamisch instabilen IKS-Patienten ein kontinuierliches Nierenersatzverfahren empfehlen.

Kardiovaskuläre autonome Dysfunktion

Eine inadäquat hohe Herzfrequenz (≥ 90–95/min) und eine eingeschränkte Herzfrequenzvariabilität charakterisieren den intensivstationären Patienten mit Schock, MODS sowie Sepsis und damit auch den IKS-Patienten. Eine signifikante Frequenzsenkung mit dem intravenös verabreichten β-Blocker Esmolol bei Patienten mit septischem Schock und mit dem Schrittmacherkanal-Blocker (If-Blocker) Ivabradin sowohl bei MODS-Patienten als auch bei IKS-Patienten (29) wurde berichtet. Eine Therapie-Empfehlung für IKS-Patienten lässt sich damit jedoch nicht ableiten.

Hypoxische Hepatitis, Gastrointestinaltrakt-Störungen, endokrine Störungen (CIRCI), CIP und CIM

Siehe hierzu eKasten 2.

Ergänzung: Behandlung von Organdysfunktionen
eKasten 2
Ergänzung: Behandlung von Organdysfunktionen

Allgemeine intensivstationäre und prophylaktische Maßnahmen

Die beiden wichtigsten Empfehlungen für die Ernährung sind (Kasten 2): Keine Nahrungszufuhr bei unkontrolliertem Schock (↓) und keine Glutamin-Supplementierung (↓). Die Blutzuckereinstellung sollte bei < 150 mg/100 mL/< 8,3 mmol/L (Kasten 2, ↑) liegen. Die restriktive Transfusionsstrategie bei Anämie ist im Kasten 2 beschrieben. Die Thromboembolie-Prophylaxe sollte bei IKS-Patienten in der Schockphase wegen der unsicheren subkutanen (↓) Resorption intravenös (↑↑) mit unfraktioniertem Heparin (10 000–15 000 I.E./24 h) erfolgen (Kasten 2). Die Stressulkus-Prophylaxe ist bei IKS-Patienten weiterhin ein „Soll“ (Kasten 2, ↑↑), trotz des kritischen Hinterfragens der generellen Ulkus-Prophylaxe bei allen Intensivpatienten. Ergänzende Erläuterungen zu allgemeinen intensivstationären und prophylaktischen Maßnahmen sind in eKasten 3 zu finden.

Ergänzung: Allgemeine intensivstationäre und prophylaktische Maßnahmen
eKasten 3
Ergänzung: Allgemeine intensivstationäre und prophylaktische Maßnahmen

Empfehlungen zur Nachsorge/Rehabilitation

Allen IKS-Patienten soll eine rehabilitative Maßnahme (30) angeboten werden (Kasten 2, ↑↑), mit nachfolgender Einbindung in eine Herzinsuffizienz-/Postintensivambulanz und einer halbjährlichen bis jährlichen Untersuchung bei einem der weiterbetreuenden Ärzte.

Die Lebensqualität der akut revaskularisierten IKS-Patienten wurde für den Großteil noch nach sechs Jahren als mittelgradig bis gut eingestuft, was vergleichbar mit der Lebensqualität in der Bevölkerung ist (31).

Diskussion

Dringlicher Forschungsbedarf

Viele Empfehlungen dieser S3-Leitlinie sind aufgrund mangelnder höherwertiger Evidenzen auf Expertenmeinungen begründet.

Temporäre perkutane Unterstützungssysteme

Bei der Prähospitalversorgung ist der Zeitfaktor bei IKS-Patienten so wichtig wie bei keiner anderen Herzinfarkt-Gruppe (1). Die frühestmögliche erfolgreiche Wiedereröffnung des verschlossenen Koronargefäßes gelingt heutzutage in über 90 % der IKS-Patienten, sodass diese Therapiekomponente mit Einsatz eines DES und der Beschränkung auf die Wiedereröffnung der „culprit lesion“ (6, 7) voraussichtlich zunächst ausgeschöpft sein dürfte. Demzufolge bleibt als Fokus der IKS-Letalitätssenkung „nur“ noch die möglichst rasche Verbesserung der eingeschränkten Herzleistung und die Optimierung der intensivmedizinischen Behandlung, wobei von neuen Inotropika und vasoaktiven Substanzen nach derzeitigem Kenntnissand wohl wenig zu erwarten sein wird. Die entscheidende Frage ist deshalb, ob TMU wie Impella-Pumpen oder VA-ECMO mit ihrer Pumpleistung von bis zu 7 L/min in der Lage sein werden, die Durchblutung der vitalen Organe möglichst rasch so weit zu steigern, dass die Entwicklung eines MODS verhindert werden kann. Die bisherigen kleinen, nicht auf Letalität angelegten Studien und Metaanalysen sprechen allerdings nicht dafür. Umso wichtiger ist es, die angelaufenen, auf Letalitätssenkung angelegten RCTs abzuwarten. Erwartungsgemäß, aber nicht auf Evidenz gründend, hat jedoch der Einsatz der VA-ECMO in Deutschland von 500 im Jahr 2012 auf 3 000 im Jahr 2014 zugenommen (32).

Lungenprotektive Beatmung

Bis zu 80 % (7, 33) der IKS-Patienten benötigen eine maschinelle Beatmung. Die empfohlene lungenprotektive Beatmung (Kasten 2, ↑) als Expertenmeinung fußt auf deren günstiger Wirkung – mit guter Evidenz im Sinne der Letalitätsenkung – bei ARDS- und bei Sepsispatienten und auch bei beatmungspflichtigen Intensivpatienten ohne ARDS, allerdings bei letzteren mit geringerer Evidenz (24, 25, 34). Der Wirksamkeitsnachweis in RCTs steht allerdings noch aus.

Schwächen und Limitationen der Leitlinie

Nur 6 der 95 Empfehlungen basieren auf hochwertigen Studienevidenzen. Erfreulich ist, dass seit der Erstpublikation dieser Leitlinie zwei große Studien – die IABP-SHOCK-II-Studie (10) und die CULPRIT-SHOCK-Studie (7) – eindeutige Evidenz für zwei wichtige Therapiemaßnahmen bei IKS-Patienten gebracht haben: den Nachweis des fehlenden Nutzens der IABP bei IKS infolge Pumpversagens und die Empfehlung, bei koronarer Mehrkrankheit primär nur die „culprit lesion“ mittels pPCI anzugehen (Kasten 2).

Danksagung

Unser herzlicher Dank gilt allen an der Erarbeitung der Leitlinie beteiligten Mandatsträgern und deren Fachgesellschaften sowie Prof. Dr. med. Ina Kopp (AWMF) für die methodische Beratung und Begleitung bei der Entwicklung der vorliegenden Leitlinie.

Interessenkonflikt

Prof. Werdan erhielt Honorare für seine Funktion als Chairman des Heart Failure Think Tank von Novartis. Er ist wissenschaftlicher Mitarbeiter eines präklinischen, BMBF-geförderten Forschungsprojektes zur Entwicklung eines Herzunterstützungssystems.

Prof. Buerke wurde honoriert für die Mitarbeit im wissenschaftlichen Beirat (Advisory Board) von Boehringer Ingelheim. Er unterhält persönliche Beziehungen mit Bezug zum Thema und wurde für Vorträge honoriert von Orion, Abiomed, Draeger, AstraZeneca, Daichi, Novartis, Bayer, Boehringer Ingelheim und Pfizer.

Univ.-Doz. Dr. Geppert wurde für Vorträge honoriert von Maquet und Abiomed.

Dr. Ruß erhielt Honorare für eine Autoren- bzw. Co-Autorenschaft im Rahmen einer Publikation, bei der ein Bezug zum Thema besteht von Elsevier.

Prof. Thiele und Prof. Zwissler erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 8. 2020, revidierte Fassung angenommen: 27. 10. 2020

Klinische Leitlinien unterliegen im Deutschen Ärzteblatt, wie auch in vielen anderen Fachzeitschriften, nicht dem Peer-Review-Verfahren, weil es sich bei S3-Leitlinien bereits um vielfach durch Experten (Peers) bewertete, diskutierte und auf breiter Basis konsentierte Texte handelt.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Karl Werdan
Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III
Universitätsklinikum Halle (Saale) der
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Ernst-Grube-Straße 40
06120 Halle (Saale)
karl.werdan@medizin.uni-halle.de

Zitierweise
Werdan K, Buerke M, Geppert A, Thiele H,
Zwissler B, Ruß M, on behalf of the guideline group:
Clinical practice guideline: Infarction-related cardiogenic shock—diagnosis, monitoring and therapy. A German-Austrian S3 guideline. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 88–95.
DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0012

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eGrafik und eKästen:
www.aerzteblatt.de/m2021.0012 oder über QR-Code

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* Leitliniengruppe siehe eKasten 1
Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Halle (Saale) der Martin-Luther-
Universität Halle-Wittenberg: Prof. Dr. med. Karl Werdan
Klinik für Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin, St. Marien Krankenhaus Siegen: Prof. Dr. med.
Michael Buerke
Abteilung für
Kardiologie, Klinik Ottakring, Wiener Gesundheitsverbund, Wien: Univ.-Doz. Dr. med. Alexander Geppert
Universitätsklinik für Kardiologie, Herzzentrum Leipzig: Prof. Dr. med. Holger Thiele
Klinik für Anaesthesiologie, LMU Klinikum, München: Prof. Dr. med. Bernd Zwissler
Internisten am Maxplatz, Traunstein/Belegkardiologie Traunstein: Dr. med. Martin Ruß
Hämodynamische Schocktherapie beim Patienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock
Grafik
Hämodynamische Schocktherapie beim Patienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock
Empfehlungsgrade
Kasten 1
Empfehlungsgrade
Auswahl von Empfehlungen*1 der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie“ mit Schwerpunkt auf neuen oder geänderten Empfehlungen
Kasten 2
Auswahl von Empfehlungen*1 der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie“ mit Schwerpunkt auf neuen oder geänderten Empfehlungen
Diagnose, Monitoring und Therapie des infarktbedingten kardiogenen Schocks – Neuerungen in der 2. Auflage
Kasten 3
Diagnose, Monitoring und Therapie des infarktbedingten kardiogenen Schocks – Neuerungen in der 2. Auflage
Literaturrecherche und -selektion zur S3-Leitlinie
eGrafik
Literaturrecherche und -selektion zur S3-Leitlinie
Zusammensetzung der Leitliniengruppe (Collaborators)
eKasten 1
Zusammensetzung der Leitliniengruppe (Collaborators)
Ergänzung: Behandlung von Organdysfunktionen
eKasten 2
Ergänzung: Behandlung von Organdysfunktionen
Ergänzung: Allgemeine intensivstationäre und prophylaktische Maßnahmen
eKasten 3
Ergänzung: Allgemeine intensivstationäre und prophylaktische Maßnahmen
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