szmtag Neugeborenen-Screening: noch Platz für Verbesserungen
ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2021Neugeborenen-Screening: noch Platz für Verbesserungen
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Es ist hinlänglich bekannt, dass das Neugeborenen-Screening die erfolgreichste Maßnahme der Sekundärprävention darstellt. Horst Bickel, der Entdecker der Phenylketonurie (PKU)-Diät, wies sehr früh darauf hin, dass seine Diät die besten therapeutischen Effekte bei früher Diagnose der Erkrankung zeigt. Das 1961 von ihm in seinem Marburger Labor eingeführte PKU-Screening (Guthrie-Test) wurde 1969 zunächst in der DDR, 1971 dann auch in der BRD flächendeckend umgesetzt. Mittlerweile hat der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) in den „Kinder-Richtlinien“ die Zahl der Zielerkrankungen auf 18 (inklusive Mukoviszidose, Hüftdysplasie, Hörstörung, angeborener Herzfehler) erhöht; die Hinzunahme weitere Zielerkrankungen (Sichelzellanämie, spinale Muskelatrophie) ist zu erwarten. Insgesamt sind etwa 1 ‰ aller Neugeborenen von einer Erkrankung betroffen, die zwar nicht heilbar ist, bei der aber bei frühzeitiger Behandlung lege artis Komplikationen oder Spätfolgen vermieden werden. Bei allen Erfolgen sind jedoch ethische Vorgaben und Qualitätssicherung des Neugeborenen-Screenings (erweiterte Kriterien nach Wilson und Jungner) zu beachten (1).

Vor diesem Hintergrund fassen Lüders et al. die Screening-Ergebnisse der insgesamt elf Screening-Labore Deutschlands aus den Jahren 2006–2018 für die zwölf metabolischen und endokrinologischen Erkrankungen des „Erweiterten Neugeborenen-Screenings“ zusammen (2). Die Erfolgsmeldungen ihrer Analyse, bei der unter mehr als neun Millionen Geburten knapp 7 000 Kinder mit einer Zielkrankheit (0,3 ‰ mit Hypothyreose, je 0,1 ‰ mit PKU oder Medium-Chain-Acyl-CoA-Dehydrogenase-Mangel) gefunden wurden, besagen: Die Rate an positiven Screening-Befunden (Recall-Rate), die zunächst eine Verdachtsdiagnose darstellen, verbesserte sich in diesem Zeitraum von 0,9 % (positiver prädiktiver Wert [PPV]: 7,7 %) auf 0,37 % (PPV: 21,1 %), wobei der Wert für das adrenogenitale Syndrom (AGS) immer noch bei 0,13 % (PPV: 5,8 %) liegt.

Probleme beim Tracking verdächtiger Fälle

Weniger zufriedenstellend ist, dass bei 21 % der 6 014 Kinder, bei denen eine Behandlung notwendig war, die Therapie nicht innerhalb von zwei Wochen begann (bei 8 % von diesen fehlt eine Angabe zum Behandlungsbeginn). So wurde bei 342 Kindern mit Hypothyreose, das heißt bei 12 % der Kinder mit Hypothyreose beziehungsweise bei 44 % der Kinder mit verspätetem Behandlungsbeginn, die L-Thyroxin-Therapie nicht leitlinienkonform innerhalb der ersten zwei Lebenswochen gestartet. Da auch bei etwa 240 Kindern mit hochgradigem Verdacht auf Hypothyreose keine Angaben zu einer Konfirmationsdiagnostik vorliegen und acht Kinder mit AGS und 29 Kinder mit Hypothyreose falsch negative Screening-Befunde aufwiesen, scheinen Verbesserungsmöglichkeiten in der endokrinologischen Versorgung zu bestehen.

Die Autoren weisen mit ihrer Studie auf ein bedrückendes Ergebnis hin. Aufgrund schlechter Tracking-Strukturen des Erinnerungssystems wurde bei etwa 54 000 Kindern (rund 20 % „loss to follow up“), von denen etwa 10 % positiv gescreent wurden, keine Abklärung dokumentiert. Zu vermuten ist, dass die Probleme des Trackings aber auch des verspäteten Therapiebeginns (siehe oben) insbesondere Eltern mit mangelnder Aufklärung über das Neugeborenen-Screening oder mit schwachem sozioökonomischen Status betreffen.

Regional unterschiedliche Strukturen

Die vorliegende Studie kann ohne Vergleich mit einer zentralisierten Organisationsstruktur nicht zeigen, dass auch in einer föderalen Struktur das Neugeborenen-Screening sehr erfolgreich umgesetzt werden kann – auch wenn viele der Qualitätsdaten einem internationalen Vergleich standhalten. Beim Neugeborenen-Screening gibt es in der föderalen Struktur Deutschlands Unterschiede bei der Zahl der Zielerkrankungen (in Hessen beispielsweise 24), beim Tracking (in Bayern zentral durch ein „Screening-Zentrum“) oder bei der Trägerschaft (private, öffentliche Trägerschaft oder wie in Hessen landesgesetzlich verankerte Behörde).

Die Autoren betonen, dass mit 1,1 % bis 37,3 % fehlender Information zur Konfirmationsdiagnostik große Diskrepanzen zwischen den Laboren bestehen. Das Tracking bleibt zumeist den Laboren selbst überlassen; dessen Erfolg hängt von deren Engagement bei der Durchführung ab. Eine gesonderte Finanzierung des Trackings fehlt aktuell. In rund der Hälfte der europäischen Staaten erfolgt das Neugeborenen-Screening auf Stoffwechsel- und endokrinologische Erkrankungen zentralisiert (unter anderem in Österreich und Schweiz) (3).

Abgesehen von dem großen Nutzen für die betroffenen Kinder und Eltern ist der volkswirtschaftliche Vorteil des Neugeborenen-Screenings immens (4). So sind für die lebenslange Versorgung eines nicht gescreenten oder unbehandelten PKU-Patienten in einem Pflegeheim etwa 2,5 Mio. Euro erforderlich; dagegen leistet ein rechtzeitig behandelter PKU-Patient, der 40 Jahre berufstätig ist, konservativ geschätzt (abzüglich der Screening- und Behandlungskosten der Diät inklusive Phenylalanin-Spiegel-Kontrollen) etwa 0,5 Mio. Euro an Steuern und Krankenkassenbeiträgen. Aus Public-Health-Perspektive ist dieser präventive Ansatz bei zunehmender Kommerzialisierung der Medizin aufrechtzuerhalten und mit dem Auftrag einer besseren Versorgung von Kindern mit chronischer Erkrankung verbunden (5) – wenn nicht Patienten als „Konsumenten“ angesehen werden (6, 7).

Pädiatrische Zusatzweiterbildung etablieren

Aus den Ergebnissen von Lüders et al. (2) lassen sich folgende Schlussfolgerungen ableiten:

  • Der G-BA sollte ein refinanziertes Tracking und Elterninformationsgespräch in den Kinder-Richtlinien verankern.
  • Patientenregister für Kinder, die an einer in der Kinder-Richtlinie genannten Zielerkrankung leiden, können die Qualität des Screenings und der Behandlung weiter verbessern.

Die vorliegende Analyse liefert Argumente dafür, dass für sämtliche gescreenten Erkrankungen der Kinder-Richtlinie (plus Mukoviszidose, Hüftdysplasie, Hörstörung, angeborener Herzfehler) jährliche Qualitätsberichte auf Bundesebene erstellt werden. In einer Evaluation der Neugeborenen-Screening-Programme in 37 europäischen Ländern wurde bereits 2012 eine Weiterbildung von Kinderärzten für angeborene Stoffwechselerkrankungen in rund 40 % der Länder festgestellt (8). In Deutschland ist eine solche Weiterbildung bisher nicht von den Lan­des­ärz­te­kam­mern umgesetzt worden. Die Zusatzweiterbildung „Spezielle pädiatrische Stoffwechselmedizin“ ist aus meiner Sicht erforderlich, um die entstehenden Zentren für seltene Erkrankungen mit zunehmendem Anteil erwachsener Patienten mit qualifizierten Ärzten auszustatten.

Zukünftige Screening-Programme erfordern zur Einhaltung wissenschaftlicher, qualitätsgesicherter und bedarfsorientierter Vorgaben eine rationale Ressourcen- und Strukturausstattung, die auch Kinder aus sozioökonomisch benachteiligten Familien im Versorgungskonzept berücksichtigt. Das Prinzip „mehr Nutzen als Schaden“ (9) – zum Beispiel kein Screening von Neugeborenen auf Erkrankungen mit Manifestationsbeginn im Erwachsenenalter – muss auch der Diskussion um das „genomische beziehungsweise molekulare Screening“ zugrunde liegen (10).

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Klaus-Peter Zimmer

Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin

Justus-Liebig-Universität Gießen

Feulgenstraße 12, 35392 Gießen

klaus-peter.zimmer@paediat.med.uni-giessen.de

Zitierweise
Zimmer KP: Newborn screening: still room for improvement. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 99–100. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0008

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Pollitt RJ, Green A, McCabe CJ, et al.: Neonatal screening for inborn errors of metabolism: cost, yield and outcome. Health Technol Assessment 1997; 1: 7 CrossRef
2.
Lüders A, Blankenstein O, Brockow I, et al.: Neonatal screening for congenital metabolic and endocrine disorders—results from Germany for the years 2006–2018. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 101–8 VOLLTEXT
3.
Loeber JG, Burgard P, Cornel MC, et al.: Newborn screening programmes in Europe; arguments and efforts regarding harmonization. Part 1. From blood spot to screening result. J Inherit Metab Dis 2012; 35: 603–11 CrossRef MEDLINE
4.
Pandor A, Eastham J, Beverley C, Chilcott J, Paisley S: Clinical effectiveness and costeffectiveness of neonatal screening for inborn errors of metabolism using tandem mass spectrometry: a systematic review. Health Technol Assess 2004; 8: 12 CrossRef MEDLINE
5.
Osterloh F: Pädiatrie: Wege aus der Unterfinanzierung. Dtsch Arztebl 2020; 117: A-421 VOLLTEXT
6.
Unschuld PU: Ware Gesundheit: Das Ende der klassischen Medizin. 3. ed., München; C.H. Beck Verlag 2014.
7.
Hankeln K: Populistische Bigotterie. f & w (führen und wirtschaften im Krankenhaus) 2020: 818.
8.
Burgard P, Rupp K, Lindner M, et al.: Newborn screening programmes in Europe; arguments and efforts regarding harmonization. Part 2. From screening laboratory results to treatment, follow-up and quality assurance. J Inherit Metab Dis 2012; 35: 613–25 CrossRef MEDLINE
9.
Haggard MP: Hearing screening in children—state of the art(s). Arch Dis Child 1990; 65: 1193–5 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.
Ross LF, Clayton EW: Ethical issues in newborn sequencing research: the case study of babySeq. Pediatrics 2019; 144: e20191031 CrossRef MEDLINE PubMed Central
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Justus-Liebig-Universität Gießen: Prof. Dr. med. Klaus-Peter Zimmer
1.Pollitt RJ, Green A, McCabe CJ, et al.: Neonatal screening for inborn errors of metabolism: cost, yield and outcome. Health Technol Assessment 1997; 1: 7 CrossRef
2.Lüders A, Blankenstein O, Brockow I, et al.: Neonatal screening for congenital metabolic and endocrine disorders—results from Germany for the years 2006–2018. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 101–8 VOLLTEXT
3.Loeber JG, Burgard P, Cornel MC, et al.: Newborn screening programmes in Europe; arguments and efforts regarding harmonization. Part 1. From blood spot to screening result. J Inherit Metab Dis 2012; 35: 603–11 CrossRef MEDLINE
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5.Osterloh F: Pädiatrie: Wege aus der Unterfinanzierung. Dtsch Arztebl 2020; 117: A-421 VOLLTEXT
6.Unschuld PU: Ware Gesundheit: Das Ende der klassischen Medizin. 3. ed., München; C.H. Beck Verlag 2014.
7.Hankeln K: Populistische Bigotterie. f & w (führen und wirtschaften im Krankenhaus) 2020: 818.
8.Burgard P, Rupp K, Lindner M, et al.: Newborn screening programmes in Europe; arguments and efforts regarding harmonization. Part 2. From screening laboratory results to treatment, follow-up and quality assurance. J Inherit Metab Dis 2012; 35: 613–25 CrossRef MEDLINE
9.Haggard MP: Hearing screening in children—state of the art(s). Arch Dis Child 1990; 65: 1193–5 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.Ross LF, Clayton EW: Ethical issues in newborn sequencing research: the case study of babySeq. Pediatrics 2019; 144: e20191031 CrossRef MEDLINE PubMed Central

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