Langzeitsauerstofftherapie: Kernpunkte der Leitlinie

Die Langzeitsauerstofftherapie (LTOT) vermindert die Letalität und steigert die Leistungsfähigkeit. Grundvoraussetzung ist eine adäquate Indikationsstellung. Zudem setzt die Verordnung die diagnostische Möglichkeit der Blutgasanalyse voraus.

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Unter Langzeitsauerstofftherapie (LTOT) wird die Applikation von Sauerstoff für ≥ 15 Stunden/Tag für chronisch hypoxämische Patienten mit unterschiedlichen Grunderkrankungen verstanden. Eine Überarbeitung der Leitlinie (1) wurde seit Langem erwartet und ersetzt die Version aus 2008. Die Indikation zur LTOT hat sich im Verlauf der letzten 12 Jahre nicht wesentlich geändert, wie dem Algorithmus (Grafik) zu entnehmen ist.

Grafik

Algorithmus zur Langzeitsauerstofftherapie (LTOT)

Entscheidend bleibt laut der Leitlinie der Nachweis einer Hypoxämie (paO₂ ≤ 55 mmHg) unabhängig von der Existenz eines Cor pulmonale. Wenn der paO₂ zwischen 55 und 60 mmHg liegt, sollte zusätzlich ein Cor pulmonale, gegebenenfalls mit Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz und/oder einer Polyglobulie, (Hämatokrit ≥ 55 %) vorliegen.

In den Studien aus den Jahren 1980/81 wurde das Cor pulmonale klinisch diagnostiziert und aus der Höhe der P-Welle im EKG abgeleitet. Dies ist heute nicht mehr ausreichend. Eine Echokardiografie zur Diagnosesicherung wird empfohlen. Dieses Vorgehen ist auch sinnvoll, um kardiale Komorbiditäten bei einer respiratorischen Insuffizienz zu erfassen.

Neu aufgenommen in den Algorithmus (Grafik) wurde im Unterpunkt Therapieoptimierung der Verweis auf eine professionelle Tabakentwöhnung (2).

Dazu wurde präzisiert, dass die Sauerstoffgabe unter Belastung nicht nur die Sauerstoffsättigung anheben soll. Gleichzeitig soll auch gezeigt werden, dass die Belastbarkeit verbessert und das Ausmaß der Luftnot reduziert werden kann.

Die Anwendung der LTOT sollte mindestens 15 Stunden pro Tag betragen, um das Ziel der Letalitätsreduktion zu erreichen.

Basisdiagnostik

Insbesondere der Hausarzt besitzt eine wichtige Filterfunktion in der Erkennung von Patienten, bei denen die Indikation zu einer LTOT geprüft werden sollte. Bei Patienten mit einer Erkrankung, die zu einer chronischen respiratorischen Insuffizienz führen kann (z. B. COPD), sollte eine Pulsoxymetrie erfolgen. Wenn die Sauerstoffsättigung im stabilen Krankheitsintervall ≤ 92 % liegt, sollte eine Blutgasanalyse veranlasst werden.

Durch dieses Raster können Patienten fallen, die durch eine Hyperventilation die Sättigung „falsch hoch“ halten, zum Beispiel Patienten mit einem Lungenemphysem oder einer fibrosierenden Lungenerkrankung.

Bei Patienten, die noch eine normale Sättigung in Ruhe aufweisen, aber mit der Sättigung unter Belastung unter 90 % abfallen, kann die Indikation zu einer symptomatischen Sauerstofftherapie unter Belastung geprüft werden.

Einteilung der chronischen respiratorischen Insuffizienz

Weiterhin wird in der Leitlinie Wert auf die pathophysiologische Einteilung der Ursache der chronischen respiratorischen Insuffizienz gelegt. Es wird die hypoxämische respiratorische Insuffizienz als Folge von Erkrankungen des Lungenparenchyms (z. B. COPD mit Emphysem, Lungenfibrose) abgegrenzt von der hyperkapnischen respiratorischen Insuffizienz, bedingt zum Beispiel durch eine Kraftminderung der Atempumpe (z. B. neuromuskuläre Erkrankung) oder eine erhöhte Last bei COPD.

PaCO₂-Werte am Tag und in der Nacht sowie das Verhalten der Blutgase unter Belastung sind wichtige Parameter, um die Entitäten abzugrenzen. Prinzipiell können auch beide Ursachen gleichzeitig vorkommen. Ein Beispiel wäre ein Patient mit Lungenemphysem mit initial niedrigem paCO₂, bei dem es in der Folge unter anderem durch die überblähungsbedingte Minderung der Zwerchfellkraft zu einer Hypoventilation kommt und der paCO₂ ansteigt. Bei einer Hyperkapnie mit einem paCO₂ über 50 mmHg am Tag ist bei einer COPD die Indikation für eine nichtinvasive Beatmung zu prüfen.

Aufgrund der Komplexität der Befunde und ihrer Einordnung wurde die Empfehlung 2 in der Leitlinie formuliert. Hier wird darauf hingewiesen, dass bei der Verordnung einer LTOT eine fachliche Expertise für Krankheitsbilder bestehen soll, die zu einer respiratorischen Insuffizienz führen.

Blutgasanalyse

Prinzipiell ist die arterielle Blutgasanalyse (BGA) zuverlässiger als die kapilläre Bestimmung am hyperämisierten Ohrläppchen.

Magnet el al. (3) haben in einer Studie gezeigt, dass die kapilläre Technik den paO₂ im Vergleich zum arteriellen Messwert um im Mittel 6 mmHg unterschätzt. Dies hätte im untersuchten COPD-Kollektiv dazu geführt, dass in 21 % der Fälle eine LTOT verordnet worden wäre, obwohl die Indikation nicht gegeben war.

Werden kapilläre BGAs durchgeführt, so sollte sich der Untersucher der Limitation der Technik bewusst sein und im Zweifelsfall auch eine arterielle Abnahme veranlassen.

Zu beachten ist, dass die Entscheidung, eine LTOT zu verordnen, nicht von einer einzelnen Messung abhängig ist. In der Regel sollten mindestens 2 Messungen in einem Abstand von mindestens 3 Wochen durchgeführt werden.

Weiter existieren Grenzbefunde. Patienten können eine normale Sättigung nur durch eine Bedarfshyperventilation erzielen. Ein Korrekturfaktor zur Umrechnung auf Normoventilation (Bezug auf einen paCO₂ von 40 mmHg) kann herangezogen werden. Als Resultat kann sich ein paO₂ ergeben, der unter 55 mmHg liegt. Es liegen allerdings keine Daten vor, inwieweit diese Patienten von einer LTOT profitieren.

Postakute Sauerstofftherapie

Vor allem bei COPD-Patienten kann während einer stationären Behandlung aufgrund einer Exazerbation eine Hypoxämie auftreten, die zum Entlassungszeitpunkt noch nachweisbar ist. Problematisch ist die Verordnung einer Langzeitsauerstofftherapie, da es sich nicht um eine stabile Krankheitsphase handelt. Es liegen keine BGAs im Abstand von mindestens 3 Wochen vor.

In Anlehnung an die britische Leitlinie zur häuslichen Sauerstofftherapie (4) wurde folgendes Vorgehen empfohlen: Wenn die Sauerstoffsättigung ≤ 92 % beträgt und der Patient noch symptomatisch mit Luftnot ist, kann ein Sauerstoffsystem (in der Regel ein stationärer Konzentrator) mit der Bemerkung „postakute Sauerstofftherapie“ verordnet werden. Eine Vorgabe für einen paO₂ gibt es aktuell noch nicht. Innerhalb von 6–12 Wochen sollte eine Reevaluation darauf hin stattfinden, ob die Kriterien für eine LTOT erfüllt werden. Bei bis zu 30 % der Patienten ist dies dann nicht mehr der Fall.

Daher ist es wichtig, den Patienten bei Krankenhausentlassung über dieses Vorgehen zu informieren. Häufig besteht bei den Patienten Unverständnis, wenn die Sauerstofftherapie wieder beendet wird.

Sauerstoffsysteme

Eine Vielzahl von Sauerstoffsystemen steht zur Verfügung: stationäre und mobile Konzentratoren (transportabel oder tragbar) sowie Flüssigsauerstoff. Die Indikationen werden nachfolgend besprochen.

In der Diskussion steht immer wieder die Verordnung einer Befeuchtung während der Sauerstoffinhalation mit einem stationären Konzentrator. Die Leitlinie empfiehlt, dass eine Befeuchtung nicht regelhaft bis zu einer Flussmenge von 2 l/min erforderlich ist. Die Datenlage hierzu ist begrenzt (5).

Mobile Sauerstoffversorgung

Wie erwähnt, ist das Erreichen einer Sauerstofftherapiedauer von mindestens 15 Stunden/Tag die Voraussetzung, um eine Senkung der Letalität zu erzielen. Wenn der Patient so mobil ist, dass die erforderliche Therapiezeit zu Hause nicht erreicht werden kann, ist die Verordnung eines mobilen Sauerstoffsystems in Ergänzung zur stationären Einheit zu prüfen. Primäres Ziel ist es, die empfohlene Therapiedauer zu ermöglichen. Es handelt sich damit um eine Verordnung aus prognostischer Indikation.

Davon abzugrenzen ist der Sachverhalt der mobilen Sauerstofftherapie zur Verbesserung der Belastbarkeit bei belastungsinduzierter Hypoxämie. Bei Patienten mit Luftnot bei körperlicher Belastung und einem Abfall der Sauerstoffsättigung um mindestens 2 % unter 90 % kann der Effekt einer Sauerstofftherapie getestet werden. Bei der Gabe von Sauerstoff unter Belastung (z. B. während der 6-Minuten-Wegstrecke) sollten nachfolgende Kriterien beachtet werden:

• Sauerstoffsättigung unter der O₂-Therapie von mindestens 90 % unter Belastung;
• Zunahme der Leistungsfähigkeit (z. B. Gehstreckenzunahme um ≥ 10 %);
• Linderung der Dyspnoe, gemessen anhand der Borg-/VAS-Skala (jeweils 1–10) um mindestens einen Punkt.

Wenn 2 von 3 Kriterien erfüllt sind, kann ein mobiles Sauerstoffsystem aus symptomatischer Indikation verordnet werden. Dies kann auch erfolgen, wenn in Ruhe keine Hypoxämie vorliegt. Eine Prognoseverbesserung durch eine mobile Sauerstofftherapie zur Behandlung der belastungsinduzierten Hypoxämie ist nicht beschrieben. Die belastungsinduzierte Hypoxämie ist aber ein unabhängiger Prädiktor für eine erhöhte 5-Jahres-Letalität.

Mobile Konzentratoren arbeiten zumeist in einem „Demand-Modus“. Demand-Ventile setzen Sauerstoff nur in der Inspiration frei. Dadurch wird auch die Betriebsdauer der Systeme verlängert. Im Zusammenhang mit der Verordnung eines mobilen Systems ist zu prüfen, ob der Patient das Ventil korrekt auslösen kann. Praktisch kann der Patient zunächst mit einem mobilen Konzentrator im Demand-Modus eine standardisierte Belastungsuntersuchung (z. B. 6-Minuten-Wegstrecke) zurücklegen. Wenn die oben genannnten Kriterien erfüllt sind (insbesondere das Erreichen einer Zielsättigung über 90 %), kann die Demand-Fähigkeit bescheinigt werden. Ist dies nicht der Fall, sollte die Testung mit einem System mit kontinuierlichem Fluss wiederholt werden.

Je schwerer die Ateminsuffizienz des Patienten unter Belastung ist, desto schwieriger wird es für diesen, das Ventil in der Inspiration anzutriggern.

Während bei der kontinuierlichen Sauerstoffgabe ein Sauerstofffluss pro Minute angegeben wird, werden die mobilen Systeme im Demand-Modus auf Stufen eingestellt. Einer Stufe ist geräteabhängig eine Sauerstoffabgabe pro Atemzug (in der Regel bis max. 50 ml) zugeordnet. Zur Umrechnung auf den Fluss pro Minute ist daher noch die Atemfrequenz notwendig.

Gleichzeitig ist vor Verordnung zu prüfen, ob der Patient bereit ist, ein mobiles System bei Belastung anzuwenden. Eine Reihe von Patienten lehnen die Geräte aus Angst vor Stigmatisierung in der Öffentlichkeit und/oder aufgrund der Transporterschwernis ab. Die zusätzliche Verordnung von Hilfsmitteln zur Unterstützung der Anwendung der mobilen Sauerstofftherapie, zum Beispiel eines Rollators, ist zu prüfen.

COPD

Die im Text genannten Indikationen gelten in erster Linie für Patienten mit COPD, die in den Großteil der Studien eingeschlossen worden sind (6, 7). Für die COPD ist die Prognoseverbesserung durch eine Sauerstofftherapie als einzige Indikation nachgewiesen. Wichtig ist, dass bei COPD und mäßiger Hypoxämie in Ruhe kein Vorteil für die O₂-Therapie gezeigt werden konnte (8, 9). Mäßige Hypoxämie bedeutet, dass der paO₂ über 56 mmHg ohne Hinweis auf ein Cor pulmonale oder die Sauerstoffsättigung in Ruhe über 89 % liegen.

Patienten mit einer Hypoxämie und einer moderaten Hyperkapnie (paCO₂ zwischen 45 und 50 mmHg) scheinen in besonderem Maß von der LTOT zu profitieren. Nimmt die Hyperkapnie zu, ist die Indikation für eine nichtinvasive Beatmung (NIV) abzuklären. Tabelle 1 stellt die Empfehlungen zur LTOT bei COPD zusammen.

Tabelle

Welche Patienten mit COPD profitieren von einer LTOT?

Interstitielle Lungenerkrankungen

Insgesamt liegen beim Spektrum dieser Erkrankungen bisher nur wenig Untersuchungen vor. Ein Überlebensvorteil einer LTOT konnte nicht gezeigt werden. Die Sauerstofftherapie wird in Analogie zur COPD in Ruhe und/oder bei Belastung empfohlen.

Herzinsuffizienz

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und normaler Sauerstoffsättigung sollten keine LTOT erhalten. In Abwesenheit einer kardialen Dekompensation liegt in der Regel keine Oxygenierungsstörung vor, aber eine vermehrte Sauerstoffausschöpfung, die die periphere und zentrale Zyanose erklären kann. Wichtig ist die Erfassung von Komorbiditäten wie zum Beispiel einer COPD, da sich damit die Beurteilung der Indikation einer LTOT ändert.

Bei der Herzinsuffizienz treten bei bis zu 50 % der Patienten relevante schlafbezogene Atmungsstörungen (obstruktiv und/oder zentral) auf (10). Daher ist eine nächtliche Diagnostik angezeigt. Im Vordergrund steht die optimale Therapie der Herzinsuffizienz. Obwohl gesicherte Daten fehlen, kann bei Patienten mit Herzinsuffizienz und zentralen Apnoen, die über Tagesmüdigkeit klagen, eine Sauerstofftherapie erwogen werden.

Pulmonale Hypertonie

Die pulmonale Hypertonie bei COPD (Gruppe 3 nach ESC/ERS Guidelines [11]) stellt eine Indikation für die LTOT dar, wenn der paO₂ unter 60 mmHg liegt.

Davon abzugrenzen ist die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH, Gruppe 1) sowie die pulmonale Hypertonie in der Folge chronischer thromboembolischer Ereignisse (CTEPH, Gruppe 4). Bei diesen Erkrankungen liegen ebenfalls gehäuft nächtliche Hypoxämien und zentrale Apnoen vor.

Die Leitlinie empfiehlt, bei diesen Krankheitsbildern (PAH und CTEPH) die LTOT ab einem paO₂ unter 60 mmHg in Erwägung zu ziehen.

Palliativmedizin

Palliative Sauerstofftherapie findet ihre Anwendung, um eine therapierefraktäre Dyspnoe bei Patienten in weit fortgeschrittenen Krankheitsstadien zu lindern (12). Am häufigsten handelt es sich um chronische Lungenerkrankungen und Lungenkrebs, das heißt, es kann eine schwere Hypoxämie durch die Grunderkrankung vorliegen. Hier kann Sauerstoff verordnet werden. Dyspnoe ist ein subjektives Empfinden, das nicht immer mit einer Hypoxämie verbunden sein muss. Wenn keine Hypoxämie vorliegt, senkt eine reine Luftinsufflation (ggf. Anwendung eines Ventilators) die Luftnot im selben Maß wie die Sauerstoffgabe (13). Opiate sind in diesem Fall in der Linderung der Dyspnoe effektiver.

Nasale High-Flow-O₂-Therapie

Nasaler High-Flow über Spezialkanülen ist eine Therapie, bei der hohe in- und exspiratorische Flüsse zwischen 10–60 l/min mit Beimischung von Sauerstoff (max. FiO₂ bis zu 50 % bei Geräten, die für die außerklinische Anwendung zugelassen sind) über aktive Befeuchter appliziert wird. Eine Verbesserung der Oxygenierung und eine moderate Senkung der Atemarbeit sind Therapieziele. Hauptindikation bisher ist die akute respiratorische Insuffizienz mit der Anwendung insbesondere im Bereich der Intensivstation.

Bei einer chronischen hypoxämischen Insuffizienz gibt es keine ausreichenden Daten zur Therapie im häuslichen Bereich. Studien schlossen Patienten mit einer moderaten hyperkapnischen Insuffizienz ein (14, 15). Es gab Hinweise auf eine Senkung der Zahl von Krankenhauseinweisungen im Vergleich zur konventionellen Sauerstofftherapie beziehungsweise eine Gleichwertigkeit mit der invasiven Beatmung. Die Datenlage erlaubt derzeit noch keine Empfehlung für den Einsatz im häuslichen Bereich.

Sauerstoff und Rauchen

Die Indikation zur Sauerstofftherapie wird oft sehr restriktiv gestellt. Allerdings waren in einer der beiden Studien zur verbesserten Prognose von COPD-Patienten durch eine Sauerstofftherapie (MRC-Studie [7]) auch Raucher eingeschlossen, sodass für Raucher ebenfalls eine Senkung der Letalität erwartet werden kann. Eine Subgruppenanalyse wurde nicht durchgeführt.

Rauchern mit schwerer Hypoxämie sollte zunächst eine professionelle Tabakentwöhnung (Grafik) angeboten werden. Zudem ist zu thematisieren, dass der Therapievorteil durch die LTOT vermutlich reduziert sein dürfte. Die Gefahr schwerer, im Einzelfall tödlicher Verbrennungen ist eindringlich darzustellen. Der Hinweis ist zu dokumentieren und sollte vom Patienten unterschrieben werden.

Fazit

• Die Indikation zur Verordnung einer LTOT soll immer dann geprüft werden, wenn in einer stabilen Krankheitsphase eine chronische Hypoxämie (pulsoxymetrische Sättigung in Ruhe ≤ 92 %) vorliegt.
• Auf der Grundlage der Letalitätsdaten zur COPD sollte bei chronischer Hypoxämie eine LTOT verordnet werden.
• Die alleinige Messung der SpO₂ mittels Oxymetrie reicht zur Indikationsstellung einer LTOT nicht aus.
• Zur Objektivierung der chronischen Hypoxämie sollte eine arterielle BGA erfolgen.
• Die Therapieadhärenz des Patienten sollte gegeben sein. ▄

DOI: 10.3238/PersPneumo.2021.02.19.04

Für die Überarbeitung der Leitlinie wurde die Zahl der beteiligten Fachgesellschaften wesentlich erweitert, um einen breiten Konsens zu erreichen. Erstmals wirkten die Österreichische und die Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie mit. Weiterhin waren die Deutschen Gesellschaften für Innere Medizin, Kardiologie und Palliativmedizin einbezogen. Im Bereich der Pneumologie war die Deutsche Gesellschaft (DGP) federführend unter Mitarbeit des Bundesverbandes der Pneumologen, Schlaf- und Beatmungsmediziner (BDP) sowie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen interdisziplinären Gesellschaft für außerklinische Beatmung (DIGAB). Die Patientenseite wurde von der Deutschen Sauerstoff- und BeatmungsLiga LOT e. V. repräsentiert.

Dr. med. Peter Haidl

Fachkrankenhaus Kloster Grafschaft; Abteilung Pneumologie II

Holger Woehrle

Lungenzentrum Ulm

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur im Internet: www.aerzteblatt.de/lit0721

Literatur

1. Haidl P, Jany B, Geiseler J, et al.: Leitlinie zur Langzeit-Sauerstofftherapie. Pneumologie 2020; 74: 1–29

2. Andreas S, Batra A, Behr J, et al.: Tabakentwöhnung bei COPD. Pneumologie 2014; 68: 237–58

3. Magnet FS, Majorski DS, Callegari J, et al.: Capillary PO does not adequately reflect arterial PO in hypoxemic COPD patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017; 12: 2647–53

4. Hardinge M, Annandale J, Bourne S, et al.: British Thoracic Society guidelines for home oxygen use in adults. Thorax 2015; 70: i1–43

5. Franchini ML, Athanazio R, Amato-Lourenço LF, et al.: Oxygen With Cold Bubble Humidification Is No Better Than Dry Oxygen in Preventing Mucus Dehydration, Decreased Mucociliary Clearance, and Decline in Pulmonary Function. Chest 2016; 150: 407–14

6. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group: Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1980; 93: 391–8

7. Medical Research Council Working Party: Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Report of the Medical Research Council Working Party. Lancet 1981; 1: 681–6

8. Górecka D, Gorzelak K, Sliwinski P, Tobiasz M, Zielinski J: Effect of long-term oxygen therapy on survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease with moderate hypoxaemia. Thorax 1997; 52: 674–9

9. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group, Albert RK, Au DH, et al.: A Randomized Trial of Long-Term Oxygen for COPD with Moderate Desaturation. N Engl J Med 2016; 375: 1617–27 MEDLINE

10. Arzt M, Woehrle H, Oldenburg O, et al.: Prevalence and Predictors of Sleep-Disordered Breathing in Patients With Stable Chronic Heart Failure: The SchlaHF Registry. JACC Heart Fail 2016; 4: 116–25

11. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al.: 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J 2015; 46: 903–75

12. Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF: Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. Langversion 2.2, 2020, AWMF-Registriernummer: 128/001 OL. https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/palliativmedizin/ (last accessed on 11 January 2021).

13. O‘Driscoll BR, Neill J, Pulakal S, et al.: A crossover study of short burst oxygen therapy (SBOT) for the relief of exercise-induced breathlessness in severe COPD. BMC Pulm Med 2011; 11: 23

14. Storgaard LH, Hockey HU, Laursen BS, et al.: Long-term effects of oxygen-enriched high-flow nasal cannula treatment in COPD patients with chronic hypoxemic respiratory failure. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018; 13: 1195–05

15. Bräunlich J, Dellweg D, Bastian A, et al.: Nasal high-flow versus noninvasive ventilation in patients with chronic hypercapnic COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2019; 14: 1411–21