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ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2021SGLT2-Inhibition: Zulassung bei Herzinsuffizienz

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SGLT2-Inhibition: Zulassung bei Herzinsuffizienz

Hausmann, Ralph

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Erstmals wurde ein SGLT2-Inhibitor zur Behandlung der Herzinsuffizienz zugelassen. Bei Patienten mit und ohne Typ-2-Diabetes kann durch die Zusatztherapie das Risiko für kardiovaskulären Tod sowie für eine Verschlechterung der Symptome gesenkt werden.

Die Zulassung des SGLT2-Inhibitors Dapagliflozin (Forxiga®, AstraZeneca) bezieht sich auf Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion. Grundlage ist die kontrollierte Phase-III-Studie DAPA-HF, in der 4 744 Patienten mit einer Ejektionsfraktion ≤ 40 % entweder Dapagliflozin oder Placebo zusätzlich zur Standardtherapie erhielten.

Mehr als die Hälfte der Studienteilnehmer hatte keinen Diabetes. Sie befanden sich im NHYA-Stadium II–IV, der überwiegende Anteil mit circa 67 % in beiden Gruppen im Stadium II, gefolgt von etwa 31 % im Stadium III. Der zusammengesetzte primäre Endpunkt bestand aus einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz – Hospitalisierung oder notfallmäßige Behandlung mit intravenöser Medikation – oder kardiovaskulärem Tod.

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Nach einem medianen Zeitraum von 18,2 Monaten war der primäre Endpunkt bei 386 von 2 373 Patienten (16,3 %) in der Dapagliflozin-Gruppe und bei 502 von 2 371 Studienteilnehmern (21,2 %) unter Placebo aufgetreten. Dies bedeutet eine signifikante relative Risikoreduktion um 26 %. Die Number Needed to Treat (NNT), um einen kardiovaskulären Tod oder eine Hospitalisierung zu verhindern, betrage damit 21 über einen Zeitraum von 2 Jahren, sagte Prof. Dr. med. Michael Böhm, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg.

Kardiovaskuläre Protektion

Eine erste Verschlechterung der Herzinsuffizienz trat bei 10 % unter Dapagliflozin und bei 13,7 % unter Placebo plus Standardtherapie auf. Auch beim Endpunkt Tod aus kardiovaskulärer Ursache schnitt der SGLT2-Inhibitor besser ab: Dieses Ereignis trat bei 9,6 % unter der Studienmedikation und bei 11,5 % unter Placebo auf. Wie Böhm betonte, sei der Nutzen von Dapagliflozin bezüglich des kardiovaskulären Todes sowie der Verschlechterung der Herzinsuffizienz bereits ab Tag 28 zu beobachten gewesen. Beim sekundären Endpunkt Gesamtsterblichkeit betrug die relative Risikoreduktion 17 %. Gleichzeitig ergab die Auswertung der Patient Reported Outcomes eine signifikante Verbesserung des subjektiven Gesundheitszustandes.

Des Weiteren reduzierte sich unter Dapagliflozin die Anzahl der ersten und wiederholten Krankenhauseinweisungen. Auch konnte in der Studie DAPA-HF ein homogener Effekt in allen Subgruppen, bei Patienten mit und ohne Typ-2-Diabetes sowie Begleittherapien beobachtet werden. Die einmal tägliche Gabe des SGLT2-Inhibitors (10 mg) erwies sich als blutdruckneutral und nephroprotektiv. Entscheidend für den Therapieeffekt sei der frühzeitige Einsatz, so Böhm. Durch Dapagliflozin könne ein echter Zusatznutzen erreicht werden, da die empfohlene Medikation ausgeschöpft worden sei.

Dies wurde durch eine Post-hoc-Analyse untermauert. Darin sollte geklärt werden, ob Dapagliflozin einen Nutzen zusätzlich zur evidenzbasierten Standardtherapie bringt. Die meisten Patienten erhielten ein Diuretikum (84 %), einen RAS-Blocker (94 %) und einen Betablocker (96 %). Insgesamt 52 % der Patienten, die Betablocker einnahmen, und 38 % mit RAS-Blocker-Therapie wurden mit ≥ 50 % der empfohlenen Dosierung behandelt. Wie die Analyse zeigte, bestand der Nutzen von Dapagliflozin unabhängig von der medikamentösen Hintergrundtherapie.

Auch in der Studie DAPA-CKD verringerte Dapagliflozin bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) den primären Endpunkt aus Abfall der eGFR um mindestens 50 %, einsetzendes CKD-Endstadium sowie Tod aus renaler oder kardiovaskulärer Ursache gegenüber Placebo signifikant. Die NNT betrug 34, um ein solches Ereignis pro Behandlungsjahr zu vermeiden. Der sekundäre Endpunkt Gesamtsterblichkeit wurde um 31 % verringert. Das Ergebnis traf für Patienten mit und ohne Typ-2-Diabetes zu. Wie in DAPA-HF wurde der SGLT2-Inhibitor zusätzlich zur Standardtherapie eingesetzt, das Protokoll verlangte eine stabile Dosis eines RAS-Blockers.

Hinweise auf Nierenschutz

In den Studien CREDENCE und DAPA-CKD wiesen SGLT2-Inhibitoren deutliche nephroprotektive und kardiovaskuläre Effekte bei Patienten in verschiedenen CKD-Stadien auf. In der ersten Studie betrug die relative Risikoreduktion beim primären Endpunkt 30 %, in DAPA-CKD sogar 39 %. Diese fügt weitere Informationen zur CREDENCE-Studie hinzu, weil auch Patienten ohne Diabetes und solche mit einer eGFR < 30 ml/min/ 1,73 m2 behandelt worden waren. In beiden Studien wurde der Nutzen der medikamentösen Therapie, der wahrscheinlich auf eine günstige Veränderung der glomerulären Hämodynamik zurückzuführen ist, vor dem Hintergrund einer RAS-Blockade erreicht. Dr. med. Ralph Hausmann

Quelle: Digitales Launch-Pressegespräch „Dapagliflozin: Neue und effektive Therapieoption bei Herzinsuffizienz“, 3. Dezember 2020; Veranstalter: AstraZeneca

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