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ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2021Zielvereinbarungen in Chefarztverträgen: Mehr Anreize für Qualität

POLITIK

Zielvereinbarungen in Chefarztverträgen: Mehr Anreize für Qualität

Daute-Weiser, Daniela; Osterloh, Falk; Searle, Julia

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Seit 2013 prüfen die Bundes­ärzte­kammer und der Verband der Leitenden Krankenhausärzte, ob sich die Krankenhäuser an die gesetzlichen Vorgaben bei Chefarztverträgen halten. Demnach gibt es heute mehr qualitätsorientierte, aber weiterhin auch problematische Zielvereinbarungen.

Foto: Wrangler/stock.adobe.com
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Bereits ab dem Jahr 1996 enthielt das Chefarztvertragsmuster der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) Formulierungshilfen für eine Beteiligungsvergütung in Abhängigkeit von der Einhaltung eines Abteilungsbudgets. Konkrete Vorschläge für variable Vergütungsanteile in Form von Zielvereinbarungen mit Bezug auf Sach- und Personalkosten der Abteilung, Leistungen nach Art und Menge und andere leistungsorientierte Zielparameter einer Abteilung kamen in der sechsten Auflage des Musters im Jahr 2002 dazu.

Mit der Einführung des DRG-Systems wuchsen die Anreize für die Krankenhäuser, mehr Leistungen zu erbringen. Dabei wurde der Druck der Kommerzialisierung umso größer, je stärker die Krankenhäuser durch unzureichende Investitionszahlungen der Bundesländer unterfinanziert waren.

Nachdem die Ärzteschaft die wachsende ökonomische Ausrichtung vieler Krankenhäuser zunehmend lauter kritisierte, nahm sich die Politik der Zielvorgaben in Verträgen mit leitenden Krankenhausärzten an. 2013 wurde die DKG durch § 136 a SGB V dazu verpflichtet, „im Einvernehmen mit der Bundes­ärzte­kammer Empfehlungen abzugeben, die sicherstellen, dass Zielvereinbarungen, die auf finanzielle Anreize bei einzelnen Leistungen abstellen, ausgeschlossen sind“.

Keinen Weisungen unterworfen

Besonders Zielvereinbarungen, die sich auf Art und Menge einzelner Leistungen beziehen – sogenannte Bonusregelungen – könnten die Unabhängigkeit der medizinischen Entscheidung gefährden, hieß es in der Gesetzesbegründung. In ihren kurz darauf veröffentlichten Empfehlungen stellten DKG und Bundes­ärzte­kammer (BÄK) klar, dass Chefärzte in ihrer Verantwortung für Diagnostik und Therapie des einzelnen Behandlungsfalls unabhängig und keinen Weisungen des Krankenhausträgers unterworfen seien und dass keine finanziellen Anreize für einzelne Leistungen vereinbart werden dürften. Unter Beachtung der ärztlichen Berufsordnung seien Zielvereinbarungen mit ökonomischen Inhalten aber grundsätzlich legitim. In § 23 der (Muster-)Berufsordnung heißt es, dass Ärzte auch in einem Dienstverhältnis eine Vergütung für ihre Tätigkeit nicht dahingehend vereinbaren dürfen, dass die Vergütung die Unabhängigkeit ihrer medizinischen Entscheidungen beeinträchtigt.

Ebenfalls im Jahre 2013 wurde die Koordinierungsstelle „Zielvereinbarungen“ eingerichtet, die von der BÄK und dem Verband der Leitenden Krankenhausärzte (VLK) betrieben wird. Dort werden anonymisierte Zielvereinbarungstexte aus Verträgen mit leitenden Krankenhausärzten dahingehend überprüft, ob sie den gesetzlichen Vorgaben entsprechen. Die Ergebnisse werden dokumentiert und regelmäßig im Deutschen Ärzteblatt (DÄ) publiziert (aktuellste Ergebnisse im , Ausgabe 19/20).

Gesetzesintention unterlaufen

Bald nach der Einrichtung der Koordinierungsstelle zeigte sich, dass viele Krankenhäuser die Intention des Gesetzgebers zunehmend unterliefen, indem sie Leistungsmengen, Leistungskomplexe und Messgrößen in die Zielvorgaben mit aufnahmen. Deshalb ergänzten DKG und BÄK im Jahr 2014 ihre Empfehlungen um den Ausschluss finanzieller Anreize für Leistungskomplexe beziehungsweise Leistungsaggregationen und Case-Mix-Volumina. Diese Änderung wurde kurz darauf auch vom Gesetzgeber mit Einführung des § 135 c SGB V nachvollzogen. Den Geist der Regelungen formulierte der ehemalige Vorsitzende der Zentralen Ethik-Kommission bei der BÄK, Prof. Dr. med. Urban Wiesing, dabei so: „Solange betriebswirtschaftliches Denken dazu dient, eine indizierte Maßnahme möglichst wirtschaftlich und effektiv umzusetzen, ist es geboten. Der Rubikon ist überschritten, wenn ökonomisches Denken zur Erlössteigerung die medizinische Indikationsstellung und das dadurch bedingte ärztliche Handeln beeinflusst.“ Diese Formulierung soll auch in den Fällen für Klarheit sorgen, in denen die Zielvereinbarungstexte – wie es häufig passiert – sehr kurz gehalten sind und daher einen Interpretationsspielraum zulassen.

Acht Jahre nach Einrichtung der Koordinierungsstelle fällt das Fazit des VLK-Präsidenten PD Dr. med. Michael Weber verhalten positiv aus. „Es ist durchaus gelungen, sukzessive Verbesserungen im Bereich der Zielvereinbarungen in Verträgen mit leitenden Ärzten zu erzielen“, sagt er dem . So werde der Anteil der einsichtigen Krankenhäuser größer. Vor Kurzem habe auch ein großer privater Krankenhausträger nicht zulässige Zielvereinbarungen aus seinen Musterverträgen verbannt. Zudem werden in den Verträgen zunehmend Ziele vereinbart, die zu einer Steigerung der Versorgungsqualität beitragen können (Kasten „Gesetzeskonforme Zielvereinbarungen“).

„Doch leider hat sich die Situation immer noch nicht umfassend bereinigt“, kritisiert Weber. Noch immer komme es vor, dass Zielvereinbarungen in den Verträgen enthalten seien, die auf finanzielle Anreize für einzelne Leistungen, Leistungsmengen, Leistungskomplexe oder Messgrößen ausgerichtet sind. Eine vor Kurzem im veröffentlichte Umfrage unter leitenden Ärzten ergab, dass 67 Prozent von ihnen regelmäßige Zielvereinbarungsgespräche mit der kaufmännischen Führung haben (, Ausgabe 4/21). Weber erläutert dazu: „Unsere Erkenntnisse aus der Koordinierungsstelle zeigen: Die gesetzliche Regelung wird weiterhin missachtet – teilweise verklausuliert, teilweise völlig unverblümt.“ Dabei beträfen die Verstöße grundsätzlich alle Krankenhausträger – wenn auch vermehrt die privaten (Kasten „Gesetzeswidrige Zielvereinbarungen“).

Keine Sanktionsmöglichkeiten

Die Regelung, die der Gesetzgeber gefasst hat, ist kein sogenanntes Verbotsgesetz. Demnach sind Zielvereinbarungen, die gegen den Rechtsgedanken des § 135 c SGB V verstoßen, trotzdem wirksam. Zugelassene Krankenhäuser sind zwar verpflichtet, in ihren Qualitätsberichten anzugeben, ob sie sich an die Empfehlungen halten und wenn nicht, welche Leistungen oder Leistungsbereiche von solchen Zielvereinbarungen betroffen sind. Dabei handelt es sich jedoch um eine Selbstauskunft der Krankenhäuser, deren Wahrheitsgehalt nicht oder zumindest nicht regelmäßig überprüft wird. Dementsprechend finden sich in den Qualitätsberichten der Krankenhäuser nur in vereinzelten Fällen die Angabe, dass Zielvereinbarungen nicht den Vorgaben des Gesetzes entsprechen. Tatsächlich übersteigt die Zahl der von der Koordinierungsstelle beanstandeten Verträge deutlich die Zahl der Qualitätsberichte, in denen das Nichteinhalten der gesetzlichen Vorgaben eingeräumt wird.

Dass es für die Krankenhäuser keine Konsequenzen gibt, wenn sie gegen die gesetzlichen Vorgaben verstoßen, kritisieren BÄK und VLK. „Grundsätzlich streben wir eine Lösung innerhalb der Selbstverwaltung an“, sagt BÄK-Vizepräsidentin Dr. med. Heidrun Gitter dem . Wenn die derzeit bestehenden Maßnahmen jedoch nicht griffen, müsse in Erwägung gezogen werden, die Krankenhäuser sanktionieren zu können („Drei Fragen an ...“).

Dr. iur. Daniela Daute-Weiser, Falk Osterloh, Dr. med. Julia Searle

Foto: ÄKHB
Foto: ÄKHB

3 Fragen an . . .

Dr. med. Heidrun Gitter, Vizepräsidentin der Bundes­ärzte­kammer

Inwiefern hat seit der Gründung der Koordinierungsstelle ein Umdenken in den Krankenhäusern stattgefunden?

Es ist in jedem Fall insofern eine Verbesserung eingetreten, als dass wir zunehmend viele positive Zielvereinbarungstexte sehen, die dazu beitragen können, die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern, Arbeitsprozesse im Krankenhaus zu optimieren und gute Arbeitsbedingungen für das Personal zu gewährleisten. Wir bekommen aber leider auch weiterhin regelmäßig Zielvereinbarungstexte vorgelegt, die Anreize für Leistungs- und Mengensteigerungen setzen und die damit das Risiko bergen, die Entscheidungsfindung leitender Ärztinnen und Ärzte zu beeinflussen. Solche Zielvereinbarungen sind in aller Regel ein Verstoß gegen § 135 c SGB V.

Inwiefern müssen aus Ihrer Sicht die geltenden Sanktionsmöglichkeiten gegen Krankenhäuser, die Ihren Empfehlungen nicht folgen, verschärft werden?

Grundsätzlich streben wir eine Lösung innerhalb der Selbstverwaltung an. Unsere Arbeit hat ja bereits zu Verbesserungen geführt. Hier dürfen wir allerdings nicht nachlassen. Der wirtschaftliche Druck auf die Krankenhäuser steigt weiter an, während Empfehlungen leicht in Vergessenheit geraten. Daher sind regelmäßige Publikationen, sowohl unserer Bewertungen als auch allgemein zu der Thematik, wichtig, aber auch die kontinuierliche Befassung und Kommunikation innerhalb der Selbstverwaltung zu Handlungsoptionen. Wenn allerdings deutlich wird, dass diese Maßnahmen nicht greifen, denke ich schon, dass der Gesetzgeber gefragt wäre, hier nachzuschärfen und eine Sanktionierung, zum Beispiel in Form von Abschlagszahlungen, in Erwägung zu ziehen. Die Veröffentlichung in den Qualitätsberichten ist jedenfalls ein wirkungsloses, stumpfes Schwert.

Wie sollten sich leitende Krankenhausärzte verhalten, wenn in ihnen vorgelegten Verträgen nicht zulässige Zielvereinbarungen enthalten sind?

Leitende Ärztinnen und Ärzte können ihre Zielvereinbarungen über die Bundes­ärzte­kammer, die Lan­des­ärz­te­kam­mern oder den VLK bei der Koordinierungsstelle „Zielvereinbarungen“ einreichen, wo sie regelmäßig anonymisiert bewertet und publiziert werden. Die Koordinierungsstelle hat bislang fast 200 Zielvereinbarungstexte veröffentlicht, anhand derer Geschäftsführungen auf die Unzulässigkeit von Zielvereinbarungen aufmerksam gemacht werden können. Es sollte versucht werden, gemeinsam mit der Geschäftsführung konkrete, erreichbare Ziele zu formulieren. Im Ergebnis können das durchaus Ziele sein, die die Wirtschaftlichkeit fördern, ohne jedoch in die medizinische Entscheidungsfindung einzugreifen. Anstatt zum Beispiel eine pauschale Absenkung der Verweildauer einzufordern, sollte analysiert werden, ob und warum überdurchschnittlich hohe Verweildauern vorliegen, um dann die Ursachen anzugehen, indem beispielsweise Prozesse in der Diagnostik oder beim Entlassmanagement optimiert werden. Unsere positiv bewerteten Zielvereinbarungstexte können hierfür als Grundlage dienen. Sollte die Geschäftsführung auf die unzulässigen Zielvereinbarungen bestehen, empfiehlt es sich, juristischen Beistand einzuholen.

Negative Zielvereinbarungen

Beispiele für Zielvereinbarungselemente aus Verträgen, die in den Jahren

2019 und 2020 in der Koordinierungsstelle „Zielvereinbarungen“ als gesetzeswidrig bewertet wurden:

  • Bonuszahlung für das Erreichen der vereinbarten effektiven Case-Mix-Punkte aus der stationären Behandlung von Patienten der Abteilung
  • Bonuszahlung für das Erreichen des Leistungsplans der Fachabteilung
  • Bonuszahlung für das Erreichen von Produktivitätszielgrößen auf einen vorgegebenen Wert
  • Bonuszahlung für das Erreichen eines bestimmten Case-Mix-Indixes pro Vollkraft
  • Bonuszahlung für die Erhöhung des Anteils der sogenannten Profitlier
  • Bonuszahlung für die Verbesserung der Abteilungsergebnisrechnung im Dezember 2018 um einen vorgegebenen Prozentwert im Vergleich zum besten Ergebnis der letzten beiden Jahre
  • Bonuszahlung für das Erreichen einer festgelegten Zielverweildauer bei den zehn häufigsten DRGs der bettenführenden Fachabteilung
  • Bonuszahlung für eine Auslastungssteigerung gemäß Wirtschaftsplanung auf jahresdurchschnittlich 30 bis 36 Betten im zweiten Halbjahr 2019
  • Bonuszahlung für den Ausbau des Schwerpunkts Parkinson (Weiterentwicklung der medizinischen Behandlung von Parkinson-Patienten unter Berücksichtigung der Parkinson-Komplexbehandlung; Zielgröße ist 90 Parkinson-Komplexbehandlungen pro Jahr)
  • Bonuszahlung für die stufenweise Steigerung der Bettenbelegung; als Zielgröße sind nach Auslastung gestaffelte Bonusbeträge genannt (81 bis 86 Prozent, 87 bis 91 Prozent, 92 bis 95 Prozent, 95 bis 100 Prozent)

Positive Zielvereinbarungen

Beispiele für Zielvereinbarungselemente aus Verträgen, die in den Jahren

2019 und 2020 in der Koordinierungsstelle „Zielvereinbarungen“ als positiv bewertet wurden:

  • Bonuszahlung für die Durchführung von vier Qualitätszirkeln pro Jahr
  • Bonuszahlung für die Erarbeitung eines Handbuchs „Zentrale Notaufnahme (ZNA)“ für Ärzte
  • Bonuszahlung für die Entwicklung eines schriftlichen Einarbeitungs- und Fortbildungskonzepts für neue Mitarbeiter
  • Bonuszahlung für die Verbesserung der Pünktlichkeit beim ersten Schnitt im OP; Zielwert: bei 85 Prozent der anästhesiologisch pünktlich freigegebenen Patienten erfolgt der erste Schnitt pünktlich
  • Bonuszahlung, wenn CIRS-Meldungen regelmäßig erstattet und entsprechende Maßnahmen regelmäßig ergriffen werden
  • Bonuszahlung für aktive Mitarbeit und Sicherstellung der zur Verfügung stehenden Patientendaten im Rahmen der gesetzlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen/Qualitätsberichte
  • Bonuszahlung für die Einhaltung der Bestimmungen des Statuts zum Belegungsmanagement; tägliche Visite ist so zu organisieren, dass die entlassfähigen Patienten bis 11 Uhr entlassen werden können
  • Bonuszahlung für die Etablierung eines abteilungsinternen CIRS, um die Patientensicherheit der Klinik weiter zu verbessern und damit auch die Behandlungsqualität zu steigern
  • Bonuszahlung für das Vorliegen der persönlichen Befähigung zur Peritoneal- und Heimdialyse inklusive Fortbildungen
  • Bonuszahlung für die Erstellung einer Verfahrensanweisung für die fünf häufigsten klinischen Prozesse unter Nutzung eines einheitlichen Formulars

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