Halsschmerzen

Hintergrund: Halsschmerzen sind ein häufiger Beratungsanlass in der hausärztlichen, kinderärztlichen und HNO-ärztlichen Praxis. Die Aktualisierung der S3-Leitlinie „Halsschmerzen“ gibt evidenzbasierte Handlungsempfehlungen im deutschen Versorgungskontext.

Methode: Leitlinienaktualisierung mittels einer systematischen Literaturrecherche nach internationalen Leitlinien und systematischen Übersichtsarbeiten. Alle Empfehlungen sind interdisziplinär entwickelt und formal konsentiert. Zielgruppe sind Patienten ab dem dritten Lebensjahr.

Ergebnisse: Akute Halsschmerzen ohne Red Flags, wie Immunsuppression, schwere Komorbiditäten oder schwere systemische Infektionen, sind überwiegend selbstlimitierend. Die mittlere Dauer beträgt sieben Tage. Chronischen Halsschmerzen liegt meist eine nichtinfektiologische Ursache zugrunde. Laborwertbestimmungen werden routinemäßig nicht benötigt. Zur symptomatischen Therapie werden neben nichtmedikamentösem Selbstmanagement Ibuprofen oder Naproxen empfohlen. Mittels Scores kann das Risiko für eine bakterielle Pharyngitis geschätzt werden: Jeweils ein Punkt wird für Tonsillenveränderung, Halslymphknotenbefund, Patientenalter, Verlauf und febrile Temperatur vergeben. Bei geringem Risiko (< 3 Punkte) sind Antibiotika nicht indiziert, ab einem mittleren Risiko (3 Punkte) wird ein „delayed prescribing“ (verzögerte Rezeptierung) empfohlen, ab einem hohen Risiko (> 3 Punkte) ist eine sofortige Antibiotikaeinnahme möglich. Penicillin bleibt erste Wahl, bei Penicillin-Unverträglichkeit Clarithromycin, Einnahmedauer 5–7 Tage.

Schlussfolgerung: Nach Ausschluss von Red Flags kann in vielen Fällen auf eine Antibiotikatherapie verzichtet werden. Falls nach Beratung zum Spontanverlauf und zum niedrigen Komplikationsrisiko bei Tonsillopharyngitis die Gabe von Antibiotika erwogen wird, sollte ein risikoadaptiertes Vorgehen mittels klinischer Scores erfolgen.

Halsschmerzen stehen auf Platz 6 der häufigsten Gründe für einen Hausarztbesuch und machen 2,7 % aller hausärztlichen Beratungsanlässe aus (1). Akute Halsschmerzen entstehen meist durch virale Infektionen des Pharynx. Bakterielle Erreger, wie Streptokokken, werden bei Tonsillopharyngitis je nach saisonaler und regionaler Situation und Altersgruppe lediglich in 20,2%–34 % der Fälle nachgewiesen (2, 3). In einer deutschen Studie aus dem Jahr 2018 mit 61 eingeschlossenen Hausarztpraxen fanden sich nur bei 15 % der Patienten mit Halsschmerzen Gruppe-A-Streptokokken (GAS) (4). Während im Kindesalter nahezu immer GAS Auslöser einer bakteriellen Tonsillopharyngitis sind, finden sich bei Erwachsenen in bis zu 12 % der Fälle Streptokokken der Gruppen C und G. Zur hausärztlichen Verordnungspraxis bei Verdacht auf eine bakterielle Tonsillopharyngitis liegen für Deutschland nur wenige Primärstudien mit geringen Fallzahlen vor. Eine Erhebung aus 2005 kam auf eine Verordnungsrate für Antibiotika von rund 90 % bei hausärztlichen Patienten mit Verdachtsdiagnose Tonsillitis, wohingegen eine Studie aus 2016 bei Erstvorstellung einen Anteil von 41 % ermittelte (5, 6). Nichtnutzengerechte Verordnungen von Antibiotika stellen ein unnötiges Risiko für den Patienten dar und fördern Resistenzentwicklungen (7).

Von chronischen Halsschmerzen wird ab 14 Tage andauernden Halsschmerzen gesprochen; nichtinfektiöse Ursachen sind dann wahrscheinlicher. Differentialdiagnostisch sollte an physikalisch-chemische Faktoren (post intubationem, Rauchen, Schnarchen, Medikamente, Reflux), an eine Fehl- und Überbelastung der Stimme, begleitende Krankheiten und Medikamentennebenwirkungen gedacht werden (8).

Die im Jahr 2020 aktualisierte S3-Leitlinie „Halsschmerzen“ berücksichtigt einen neu entwickelten klinischen Score sowie das Verordnungsprinzip des „delayed prescribing“ (verzögerte Rezeptierung) und stellt einen überarbeiteten Behandlungsalgorithmus vor.

Methode

Zur Aufbereitung der Evidenzbasis erfolgte eine Literaturrecherche nach aktuellen Versionen der Quellleitlinien, die mit dem AGREE-II-Instrument bewertet wurden (9). Weiterhin wurde eine systematische Suche nach systematischen Übersichtsarbeiten durchgeführt, die mit dem AMSTAR-2-Instrument bewertet wurden. Suchstrategien und Bewertungen werden im eMethodenteil beschrieben.

In der Konsensuskonferenz wurden die Empfehlungen diskutiert und abgestimmt. Noch offene Empfehlungen und Textpassagen wurden anschließend mittels Delphi-Verfahren konsentiert. Alle an der Leitlinienentwicklung beteiligten Akteure sind im eKasten aufgeführt. Die hier zitierten Leitlinienempfehlungen werden mit Empfehlungsstärke und Evidenzlevel angegeben, Statements sind mit Evidenzlevel versehen (eTabelle 1).

eKasten

Beteiligte an der Leitlinienentwicklung

eTabelle 1

Empfehlungsstärke und Evidenzlevel

eTabelle 2

Recherchestrategie für PubMed (www.pubmed.org) (16. November 2017)

Ergebnisse

Es wurden 19 Quellleitlinien (eGrafik 1), 14 Leitlinien nach einer Suche in Leitlinienportalen (eGrafik 2) und 122 Leitlinien nach systematischer Suche in Medline via PubMed evaluiert (eGrafik 3). Insgesamt wurden sieben Leitlinien mit hoher methodischer Qualität und Relevanz für die Schlüsselfragen identifiziert (10, 11, 12, 13, 14, 15, 16).

eGrafik 1

Flussdiagramm – Aktualisierung der Quellleitlinien der Ursprungsversion 2009

eGrafik 2

Flussdiagramm – Suche in Leitlinienportalen

eGrafik 3

Flussdiagramm – systematische Suche nach Leitlinien in Medline via PubMed

Die Suche nach Übersichtsarbeiten und Metaanalysen in Medline via PubMed und in der Cochrane Database ergab 334 Treffer, von denen 29 systematische Reviews mit hoher Qualität und Relevanz eingeschlossen wurden (eGrafik 4). Aufgrund ausreichender Evidenzbasis aus Leitlinien und Übersichtsarbeiten wurde keine systematische Suche nach Originalarbeiten durchgeführt.

eGrafik 4

Flussdiagramm – systematische Suche nach systematischen Übersichtsarbeiten in Medline via PubMed und der Cochrane Database of Systematic Reviews

Es konnten zehn Statements und 17 Empfehlungen einstimmig verabschiedet werden, bei vier Leitlinienempfehlungen gab es jeweils eine Enthaltung (17).

Leitlinienempfehlungen

Abwendbar gefährliche Verläufe – spezifische Probleme

Neben der Tonsillopharyngitis mit typischen Symptomen und Befunden, wie Hals- und Schluckschmerzen, Fieber, Pharynxerythem, gegebenenfalls Tonsillenexsudaten sowie zervikalen Lymphknotenschwellungen, sind bei entsprechender Klinik oder Grunderkrankung fulminante Verläufe, systemische Erkrankungen oder weitere Differenzialdiagnosen abzugrenzen, die ein individuelles Handeln oder die Zuweisung in eine andere Versorgungsebene erfordern (Tabelle 1).

Tabelle 1

Übersicht zu Warnhinweisen (Red Flags) bei Halsschmerzen, zum Vorgehen bei abwendbar gefährlichen Verläufen und bei Re-Evaluation

Komplikationen und Folgeerkrankungen

Gefährliche Komplikationen bei Halsschmerzen sind in Ländern wie Deutschland, Großbritannien oder den Niederlanden sehr selten (Statement, Ia).

Suppurative Komplikationen (Otitis media, Peritonsillarabszess, Sinusitis, bakterielle Hautinfektionen) treten in weniger als 1,4 % der Fälle von akuten Halsschmerzen auf (18). Die weltweit häufigsten nichtsuppurativen Komplikationen, die infolge von Tonsillopharyngitiden durch GAS auftreten können, sind das akute rheumatische Fieber (ARF) und die akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis (APSGN). Für Deutschland wird die Jahresinzidenz des ARF auf weniger als 1/1 000 000 Einwohner geschätzt (19). In vielen Entwicklungsländern ist die Inzidenz weitaus höher. Die rheumatische Herzerkrankung (RHD), die in 30–80 % als Folge eines ARF auftreten kann, stellt in Hoch-Inzidenz-Ländern die häufigste Ursache von erworbenen Herzfehlern dar. Risikopatienten für die Entwicklung eines ARF sind:

• ARF oder RHD in der Fremd- oder Eigenanamnese
• Crowding (überdurchschnittliche Anzahl an Personen pro Haushalt/Wohnraum) (20)
• aktuelle positive Migrationsanamnese für Regionen mit hoher Inzidenz von ARF (≥ 2/100 000 Schulkinder) oder hoher Prävalenz von RHD (≥ 1/1 000 Populationsjahre) – zum Beispiel Subsahara-Afrika, Süd- und Zentralasien, Ozeanien
• Zugehörigkeit zu Bevölkerungsgruppen mit hoher Inzidenz von ARF (≥ 2/100 000 Schulkinder) oder hoher Prävalenz von RHD (≥ 1/1 000 Populationsjahre; zum Beispiel subsaharisches Afrika, Ozeanien, Maori in Neuseeland) (21).

Die APSGN ist in Deutschland selten und hat in der Regel eine gute Prognose für eine vollständige Ausheilung. Es ist nicht nachgewiesen, dass die APSGN durch die antibiotische Therapie der Primärinfektion verhindert werden kann (22).

Klinische Diagnostik

Klinisch ist es nicht sicher möglich, zwischen einer viralen, bakteriellen oder nichtinfektiösen Pharyngitis zu unterscheiden (Statement, Ia). Die Erhebung von Symptomen und Befunden kann jedoch die Wahrscheinlichkeit für eine virale oder eine bakterielle Genese bei Halsschmerzen erhöhen (11, 14), sodass auf dieser Grundlage eine gemeinsame Entscheidung über den Beginn einer Antibiotikatherapie getroffen werden kann.

Klinische Scores

Klinische Scores schätzen die Wahrscheinlichkeit für den mikrobiologischen Nachweis von beta-hämolysierenden Streptokokken aus einem Rachenabstrich bei akuter Tonsillopharyngitis. Es wird jeweils ein Punkt für definierte Befunde aus Anamnese und klinischer Untersuchung, wie Fieber, Patientenalter, Verlauf, Pharynx- und Tonsillenbefunde sowie Halslymphknotenschwellungen, vergeben (Kasten 1). Neu in der Leitlinie ist die Berücksichtigung des 2013 veröffentlichten FeverPAIN-Scores (23). Für den Centor- und McIsaac-Score liegt mittlerweile eine externe Validierung mit hohen Fallzahlen vor (24). Die Verwendung des FeverPAIN-Scores führte in einer britischen Studie zu einer Reduktion von Antibiotikagaben um 27–29 %, ohne dass Komplikationen oder Wiedervorstellungen zunahmen (23, 25). Die Leitlinie empfiehlt, dass bei Patienten (Alter ≥ 3 Jahre) mit akuten Halsschmerzen ohne Red Flags (Tabelle 1) ein klinischer Score ermittelt werden sollte, falls ein Antibiotikum erwogen wird (B, Ib). Im Vergleich der drei Scores ließ sich unabhängig vom verwendeten Score ein geringes Risiko (≤ 2 Punkte: 0–20 %), ein mittleres Risiko (3 Punkte: 30–50 %) und ein hohes Risiko (≥ 4 Punkte: über 50 %) für das Vorliegen einer bakteriellen Tonsillopharyngitis definieren (Tabelle 2).

Kasten 1

Scores zur Risikoabschätzung

Tabelle 2

Vergleich der drei klinischen Scores

Bestimmung von Laborparametern

Die Bestimmung von Laborparametern, wie Leukozyten, C-reaktives Protein, Blutsenkungsgeschwindigkeit und Procalcitonin, sollte im Rahmen der Diagnostik bei Patienten mit akuten Halsschmerzen (< 14 Tage Dauer) ohne Red Flags nicht routinemäßig erfolgen (Statement, Good Clinical Practice [GCP]).

Schnelltests auf Gruppe-A-Streptokokken

Bei der Anwendung von GAS-Schnelltests fanden sich in randomisierten kontrollierten Studien keine Vorteile bezüglich der Beschwerdedauer, der Rate an Wiedervorstellungen oder Komplikationen gegenüber der alleinigen Anwendung von Scores (23, 25). Im Gegensatz zu Erwachsenen weisen Kinder und Jugendliche in Deutschland allerdings eine sehr geringe Prävalenz von Tonsillopharyngitiden auf, die durch Nicht-Gruppe-A-Streptokokken verursacht werden. Daher unterstützt die Leitlinie die Anwendung von Schnelltests bei mittlerer bis hoher klinischer Wahrscheinlichkeit für eine Streptokokken-Tonsillopharyngitis (≥ 3 Score-Punkte) bei Kindern von 3–15 Jahren. Bei negativem GAS-Schnelltest kann auf eine unnötige Antibiotikatherapie verzichtet werden.

Mikrobiologische Kulturnachweise werden weder vor noch nach antibiotischer Therapie routinemäßig empfohlen. Ausnahmen gelten für Patienten mit Hinweisen auf meldepflichtige und behandlungsbedürftige Erkrankungen, auf atypische Erreger bei bekannter Immunsuppression oder Risikokonstellationen für ein ARF (siehe Abschnitt „Komplikationen und Folgeerkrankungen“) (26).

Seit 2020 muss bei jeder neu aufgetretenen respiratorischen Symptomatik COVID-19 als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden. Der Verdacht begründet sich vor allem durch das gleichzeitige Auftreten von akuten Halsschmerzen mit den für COVID-19 typischen Symptomen, wie Husten, Fieber, Atemnot und plötzlichem Riech- und Geschmacksverlust, oder auch durch das singuläre Auftreten von Halsschmerzen, wenn Kontakt zu positiv getesteten Personen bestand. Die aktuelle regionale Inzidenzlage muss ebenfalls in die Teststrategie einbezogen werden. Bei entsprechendem Verdacht ist eine zusätzliche Diagnostik und Therapie gemäß den gültigen Leitlinien einzuleiten (27).

Berücksichtigung von Red Flags

Ein wichtiger Schritt in der Behandlung von akuten Halsschmerzen ist die Identifizierung von Red Flags aus Anamnese und Befunderhebung (Kasten 1).

Patienten mit Red Flags können Gruppen angehören, deren Risiko für schwere Verläufe schwer abschätzbar ist, da sie in kontrollierten Studien häufig ausgeschlossen werden:

• Konditionen mit schwerer Immunsuppression, wie dauerhafte Einnahme systemischer Steroide, Organtransplantation, Stammzelltransplantation, AIDS, Neutropenie und andere angeborene oder erworbene Immundefekte
• schwere Komorbiditäten.

Das Vorliegen von Red Flags kann ebenfalls auf andere Erkrankungsbilder hinweisen, für die andere Leitlinien und Handlungsempfehlungen vorliegen:

• Scharlach
• infektiöse Mononukleose
• Atemwegsinfektionen, wie Pneumonie, Bronchitis, Sinusitis, Otitis media.

Die im Folgenden beschriebenen evidenzbasierten Empfehlungen zur Behandlung von Halsschmerzen sind daher erst anwendbar, nachdem Red Flags ausgeschlossen wurden.

Beratungsgespräch

Für eine gemeinsame Entscheidungsfindung ist ein ärztliches Beratungsgespräch unumgänglich. In der Leitlinie wurden Empfehlungen zum Inhalt des Beratungsgesprächs konsentiert. Neben dem voraussichtlich selbstlimitierenden einwöchigen Verlauf sollte das geringe Risiko für Komplikationen erwähnt werden und eine Anleitung zum Selbstmanagement erfolgen. Wird eine Antibiotikatherapie gewünscht, ist vor der Gabe der individuelle Nutzen gegen unerwünschte Nebenwirkungen abzuwägen (Kasten 2).

Kasten 2

Beratungsgespräch

Symptomatische Therapie mit Rachentherapeutika

Die Leitlinie spricht sich mit lediglich schwachem Empfehlungsgrad für die Verwendung von Rachentherapeutika (Lutschtabletten, Gurgellösungen, Sprays) aus, die Lokalanästhetika und/oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) enthalten. Für Lokalanästhetika wurden Fälle von Methämoglobinämie beschrieben (28). Auch wenn es sich um seltene Nebenwirkungen handelt, sollte in Betracht gezogen werden, dass eine allenfalls geringe, zeitlich sehr begrenze Wirksamkeit einer ohnehin selbstlimitierenden Beschwerdesymptomatik gegenübersteht.

Von frei verkäuflichen Rachentherapeutika, die Lokalantiseptika und/oder antibiotische Substanzen enthalten, wird mit starkem Empfehlungsgrad ausdrücklich abgeraten, da es sich in der überwiegenden Zahl der Fälle von akuten Halsschmerzen um virale Infekte handelt. Schwere allergische Reaktionen können bei diesen Substanzen vorkommen (29, 30). Es liegen jedoch keine Zahlen zu den Häufigkeiten dieser Ereignisse vor.

Symptomatische Therapie mit oralen Kortikosteroiden

Kortikosteroide sollen nicht zur analgetischen Therapie bei Halsschmerzen genutzt werden (A, Ia). Die Belege für eine Wirksamkeit von oralen Kortikosteroiden bei akuten Halsschmerzen stammen fast ausschließlich aus Studien, die eine Gabe von Kortikosteroiden zusätzlich zu einer bestehenden Therapie getestet haben. Eine Studie aus 2017 zeigte Hinweise auf ein früheres Abklingen von Halsschmerzen nach 48 Stunden durch Einmalgabe von Dexamethason (31). Diese Evidenzbasis wurde als nicht ausreichend betrachtet, um eine Gabe von oralen Kortikosteroiden bei einem durch Selbstmanagement und freiverkäufliche Substanzen behandelbaren Beschwerdebild zu empfehlen.

Symptomatische Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika und Paracetamol

Zur kurzzeitigen symptomatischen Therapie von Halsschmerzen können Ibuprofen oder Naproxen angeboten werden (O, Ib). Ein Cochrane-Review aus 2013 fand für Paracetamol keinen ausreichenden Wirksamkeitsnachweis bei Erkältungsbeschwerden (32). Eine systematische Übersichtsarbeit aus 2011 beschreibt eine Wirksamkeit von NSAR bei Halsschmerzen in den ersten 24 Stunden (zwölf randomisierte kontrollierte Studien [RCT]; signifikante Verbesserung bei 25–75 % der Patienten) und nach zwei bis fünf Tagen (sechs RCTs, signifikante Verbesserung bei 33–93 % der Patienten) (33). In der Pädiatrie besteht die längste Erfahrung mit Ibuprofen. Unter den NSAR ist Diclofenac mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert (34).

Nutzen einer antibiotischen Therapie

Halsschmerzen (auch wenn bakteriell verursacht) stellen keine generelle Indikation für eine Antibiotikagabe dar (Statement, Ia). Die aktualisierte Leitlinie stützt damit ausdrücklich einen Verzicht auf eine antibiotische Therapie im deutschen Versorgungskontext, selbst bei einem hohen klinischen Verdacht auf eine bakterielle Tonsillopharyngitis. Die „number needed to treat“ (NNT) zur Vermeidung einer suppurativen Komplikation durch die Gabe von Antibiotika ist mit 194 Patienten sehr hoch (18). Eine Cochrane-Metaanalyse errechnete eine durchschnittliche Verkürzung der Symptomlast durch Antibiotika um 16 Stunden (35). Das vorrangige Ziel einer antibiotischen Behandlung von Patienten ≥ 3 Jahre mit akuten Halsschmerzen ist somit die Verkürzung der Krankheitsdauer und nicht die Vermeidung von Komplikationen.

Falls eine antibiotische Therapie bei Patienten ohne Red Flags ärztlich erwogen oder von Patientenseite erwartet wird, empfiehlt die Leitlinie die Therapieentscheidung auf einen der drei klinischen Scores zu stützen (Empfehlungsstärke B, II) (Kasten 1). Bei einem Punktewert < 3 wird eine antibiotische Therapie nicht empfohlen. Ab einem Punktewert von 3 wird das Prinzip der „delayed prescription“ (DP) empfohlen; erst ab 4 Punkten sollte frühestens eine sofortige antibiotische Therapie angeboten werden. Unter DP wird die Ausstellung eines Rezeptes verstanden, das erst eingelöst wird, falls sich die Symptome verschlechtern oder sich nach 3–5 Tagen nicht verbessern. In kontrollierten Studien wurde nur circa ein Drittel solcher Rezepte eingelöst, wodurch der Antibiotikaverbrauch signifikant gesenkt wurde, ohne dass es zu mehr Komplikationen kam (25, 36).

Wirkstoffauswahl und Therapiedauer

Falls eine antibiotische Therapie mittels DP oder durch eine sofortige Gabe erfolgen soll, werden folgende Wirkstoffe empfohlen (Empfehlungsstärke A, Ia):

• Jugendliche (> 15 Jahre) und Erwachsene:

– Penicillin V 0,8–1,0 Mio. I. E. dreimal täglich per os für 5–7 Tage

– bei Penicillin-Unverträglichkeit: Clarithromycin 250–500 mg zweimal täglich per os für 5 Tage.

• Kinder (3–15 Jahre):

– Penicillin V 0,05–0,1 Mio. I. E./kg Körpergewicht/Tag verteilt auf 3 Einzeldosen per os für 5–7 Tage

– bei Penicillin-Unverträglichkeit: Clarithromycin 15 mg/kg Körpergewicht/Tag verteilt auf 2 Einzeldosen per os für 5 Tage.

Mit zunehmender Dauer der Antibiotikaeinnahme erhöht sich das Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen und der Resistenzentwicklung (7). In der Leitlinie wird daher empfohlen, die Einnahmedauer auf 5 bis maximal 7 Tage zu beschränken. Eine Eradikation der Erreger mit Penicillin über zehn Tage sollte Einzelfällen mit erhöhtem Risiko für schwere Verläufe vorbehalten bleiben (GCP). Bei Patienten von 3–15 Jahren kann eine Einnahme von Penicillin am Mittag erschwert sein (zum Beispiel bei Betreuung in Gemeinschaftseinrichtungen). In diesen Fällen besteht die Möglichkeit, die Tagesdosis von Penicillin V auf zwei Einnahmen (morgens und abends) aufzuteilen (Statement; Ia).

Die Empfehlungen zum Vorgehen bei Halsschmerzen wurden in einem klinischen Algorithmus zusammengefasst (Grafik).

Grafik

Klinischer Algorithmus zum Vorgehen bei Halsschmerzen

Rezidivierende akute Tonsillitiden

Häufige oder wiederkehrende Halsschmerzepisoden können belastend sein und den Wunsch nach einer kausalen Therapie begründen. Bei Erwägung einer chirurgischen Therapie wird eine Beurteilung der möglichst ärztlich dokumentierten und therapierten Halsschmerz-Episoden empfohlen, die sich folgend definieren:

• Fieber > 38,3 ºC (oral) oder
• Tonsillenexsudate oder
• neu aufgetretene, schmerzhafte, zervikale Lymphknotenschwellung oder
• Streptokokken-Nachweis im Abstrich.

Ab einer Häufigkeit von sechs Episoden in den letzten zwölf Monaten ist die Tonsillektomie oder Tonsillotomie eine therapeutische Option (GCP). Die Entscheidungsgrundlage hierzu ist angesichts der heterogenen Datenqualität konsensbasiert und gilt für Patienten ab dem dritten Lebensjahr (37).

Ist eine Tonsillektomie nicht möglich oder nicht erwünscht, kann einmalig der Versuch einer medikamentösen Eradikation der Erreger mit Amoxicillin/Clavulansäure oder Clindamycin während der Halsschmerzepisode unternommen werden (0, Ia). Bei fehlenden Daten zu Langzeiteffekten sind bei beiden Behandlungsoptionen immer unerwünschte Nebenwirkungen und Komplikationen gegen die Spontanheilungsrate bei rezidivierenden akuten Tonsillitiden abzuwägen.

Forschungsbedarf

Aus der Aktualisierung der Leitlinie ergaben sich weiterführende Forschungsfragen:

• Wie hoch ist die altersabhängige Vortest-Wahrscheinlichkeit für Tonsillopharyngitiden mit Gruppe-A-Streptokokken versus Nicht-Gruppe-A-Streptokokken in Deutschland?
• Wie hoch ist die altersabhängige Inzidenz von Poststreptokokken-Erkrankungen in Deutschland?
• Wie wirksam ist „delayed prescribing“ bei akuten Atemwegsinfekten zur Vermeidung unnötiger Antibiotikaeinnahmen in Deutschland?
• Welche Langzeiteffekte haben Tonsillektomie und Tonsillotomie bei rezidivierenden akuten Tonsillitiden?

Finanzierung

Die Leitlinie wurde aus Eigenmitteln der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) sowie des Instituts und Poliklinik für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) und des Instituts für Allgemeinmedizin der Charité finanziert.

Danksagung

Wir bedanken uns bei allen Autoren und Beteiligten der DEGAM-S3 Leitlinie Halsschmerzen:

Prof. Dr. med. Jean-François Chenot, PD Dr. med. Markus Bickel, Prof. Dr. med. Rainer Laskawi, PD Dr. med. Guido Schmiemann, Prof. Dr. Gesine Weckmann, Dr. med. Petra Jung, Dr. rer. nat. Karin Ettlinger, Dr. med. Anton Wartner, Dr. med. Hannelore Wächtler, Dr. med. Felix Holzinger, Dr. rer. hum. Cathleen Muche-Borowski, Prof. Dr. med. Erika Baum, Dr. med. Achim Mainz, Dr. med. Günther Egidi.

Interessenkonflikt
Prof. Berner erhielt Vortragshonorare von der Firma Infectopharm.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 11. 2020, revidierte Fassung angenommen: 12. 1. 2021

Klinische Leitlinien unterliegen im Deutschen Ärzteblatt, wie auch in vielen anderen Fachzeitschriften, nicht dem Peer-Review-Verfahren, weil es sich bei S3-Leitlinien bereits um vielfach durch Experten (Peers) bewertete, diskutierte und auf breiter Basis konsentierte Texte handelt.

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Jan Hendrik Oltrogge
Institut und Poliklinik für Allgemeinmedizin
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE)
Martinistraße 52
20251 Hamburg

Zitierweise
Krüger K, Töpfner N, Berner R, Windfuhr J, Oltrogge JH:
Clinical practice guideline: Sore throat. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 188–94. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0121

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eKasten, eMethodenteil, eGrafiken, eTabellen:
www.aerzteblatt.de/m2021.0121 oder über QR-Code

Literatur

1. Kühlein T, Laux G, Gutscher A, Szecsenyi J: Kontinuierliche Morbiditätsregistrierung in der Hausarztpraxis. Vom Beratungsanlass zum Beratungsergebnis. München: Urban & Vogel 2008; 48.

2. Kronman MP, Zhou C, Mangione-Smith R: Bacterial prevalence and antimicrobial prescribing trends for acute respiratory tract infections. Pediatrics 2014; 134: e956–65

3. Little P, Hobbs FR, Mant D, McNulty CA, Mullee M: Incidence and clinical variables associated with streptococcal throat infections: a prospective diagnostic cohort study. Br J Gen Pract 2012; 62: e787–94

4. Hansmann-Wiest J, Kaduszkiewicz H, Hedderich J, et al.: DEGAM-Leitlinie zur Senkung der Antibiotikaverschreibungsrate bei Halsschmerzen geeignet? Kongressbeitrag, Kongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Innsbruck, 2018. www.egms.de/static/en/meetings/degam2018/18degam086.shtml (last accessed on 23 December 2020).

5. Fischer T, Fischer S, Kochen MM, Hummers-Pradier E: Influence of patient symptoms and physical findings on general practitioners’ treatment of respiratory tract infections: a direct observation study. BMC Fam Pract 2005; 6: 6

6. Maaß S: Diagnostik und Therapie bei Halsschmerzpatienten in der hausärztlichen Praxis: eine epidemiologische Studie. Christian-Albrechts Universität Kiel 2017.

7. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay AD: Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340: c2096

8. Renner B, Mueller CA, Shephard A: Environmental and non-infectious factors in the aetiology of pharyngitis (sore throat). Inflamm Res 2012; 61: 1041–52

9. Oltrogge J, Krüger K: DEGAM S3-Leitlinie Nr. 14 „Halsschmerzen“ AWMF-Register-Nr. 053–010. Leitlinienreport. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin 2020.

10. Trauzeddel R, Neudorf U: S2k Leitlinie „Rheumatisches Fieber – Poststreptokokkenarthritis im Kindes- und Jugendalter“. AWMF-Register-Nr. 023–027. Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie 2012.

11. Randel A: IDSA updates guideline for managing group a streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician 2013; 88: 338–40.

12. Chiappini E, Mazzantini R, Bruzzese E, et al.: Rational use of antibiotics for the management of children’s respiratory tract infections in the ambulatory setting: an evidence-based consensus by the Italian Society of Preventive and Social Pediatrics. Paediatr Respir Rev 2014; 15: 231–6

13. Schott G, Lasek R, Ludwig W-D: Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2008; 102: 245–52

14. NICE Guideline (NG 84): Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. www.nice.org.uk/guidance/ng84 (last accessed on 25 June 2018).

15. Windfuhr JP, Berner R, Steffen G, Waldfahrer F: S2k Leitlinie „Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln-Tonsillitis“, AWMF-Register-Nr. 017–024. Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie 2015.

16. NICE Clinical Guideline (CG 69): Respiratory tract infections (self-limiting): prescribing antibiotics. www.nice.org.uk/guidance/cg69 (last accessed on 29 December 2017).

17. Oltrogge J, Krüger K: DEGAM S3-Leitlinie Nr. 14 „Halsschmerzen“ AWMF-Register-Nr. 053–010. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin 2020.

18. Little P, Stuart B, Hobbs FDR, et al.: Antibiotic prescription strategies for acute sore throat: a prospective observational cohort study. Lancet Infect Dis 2014; 14: 213–9

19. von Koskull S: Incidence and prevalence of juvenile arthritis in an urban population of southern Germany: a prospective study. Ann Rheum Dis 2001; 60: 940–5

20. Coffey PM, Ralph AP, Krause VL: The role of social determinants of health in the risk and prevention of group A streptococcal infection, acute rheumatic fever and rheumatic heart disease: a systematic review. PLoS Negl Trop Dis 2018; 12: e0006577

21. Sims Sanyahumbi A, Colquhoun S, Wyber R, Carapetis JR: Global disease burden of group A streptococcus. In: Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA (eds.): Streptococcus pyogenes: basic biology to clinical manifestations. University of Oklahoma Health Sciences Center 2016.

22. Taylor JL, Howie JGR: Antibiotics, sore throats and acute nephritis. JR Coll Gen Pract 1983; 33: 783–6.

23. Little P, Hobbs FDR, Moore M, et al.: Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management). BMJ 2013; 347: f5806

24. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 2012; 172: 847–52 PubMed Central

25. Little P, Hobbs FR, Moore M, et al.: PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: in vitro study, diagnostic cohorts and a pragmatic adaptive randomised controlled trial with nested qualitative study and cost-effectiveness study. Health Technol Assess 2014; 18

26. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al.: Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group a streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012; 55: e86–102

27. Blankenfeld H, Kaduszkiewicz H, Kochen MM, et al.: DEGAM S1-Handlungsempfehlung „Neues Coronavirus (SARS-CoV-2) – Informationen für die hausärztliche Praxis“ AWMF-Register-Nr. 053–054. Langfassung Version 14, 09/2020.

28. Seibert RW, Seibert JJ: Infantile methemoglobinemia induced by a topical anesthetic, Cetacaine. Laryngoscope 1984; 94: 816–7

29. Giovannini M, Sarti L, Barni S, Pucci N, Novembre E, Mori F: Anaphylaxis to over-the-counter flurbiprofen in a child. PHA 2017; 99: 121–3

30. Calapai G, Imbesi S, Cafeo V, et al.: Fatal hypersensitivity reaction to an oral spray of flurbiprofen: a case report. J Clin Pharm Ther 2013; 38: 337–8

31. Hayward GN, Hay AD, Moore MV, et al.: Effect of oral dexamethasone without immediate antibiotics vs placebo on acute sore throat in adults: a randomized clinical trial. JAMA 2017; 317: 1535–43

32. Li S, Yue J, Dong BR, Yang M, Lin X, Wu T: Acetaminophen (paracetamol) for the common cold in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013; CD008800

33. Kenealy T: Sore throat. BMJ Clin Evid 2011; 1509.

34. Schmidt M, Sørensen HT, Pedersen L: Diclofenac use and cardiovascular risks: series of nationwide cohort studies. BMJ 2018; 362

35. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB: Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2013; CD000023

36. Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R, Farley R: Delayed antibiotic prescriptions for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2017; 9: CD004417

37. Windfuhr JP: Evidenz basierte Indikationen der Tonsillektomie. Laryngo-Rhino-Otologie 2016; 95: S38–87

38. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al.: AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. J Clin Epidemiol 2010; 63: 1308–11

39. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, et al.: AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ 2017; 358: j4008